PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITA

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PERCORRENDO LA VIA DELLA RESPONSABILITACHIRURG
IA FERRARA 24 MARZO 2007 Rosa Maria
Gaudio RCU Medicina Legale Università degli
Studi di Ferrara
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(No Transcript)
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RESPONSABILITA CIVILE

• Più frequentemente le vicende giudiziarie in cui
  sono coinvolti operatori sanitari per casi di
  colpa professionale riguardano l'ambito civile,
  piuttosto che quello penale. E facoltà del
  paziente intraprendere anche l'azione penale, che
  spesso non viene avviata allorché vi sia stato il
  risarcimento del danno in sede civile, ovvero
  utilizzata come grimaldello per incidere
  maggiormente sulla tempestività del risarcimento
• L'azione penale procede in modo autonomo, per
  diretto intervento dell'Autorità Giudiziaria,
  solo nel caso di morte del paziente in cui può
  prospettarsi il reato di omicidio colposo,
  perseguibile d'ufficio.
• Secondo le norme del codice civile il
  responsabile è obbligato a risarcire il danno
  causato con il suo comportamento, danno
  patrimoniale o extrapatrimoniale (danno biologico
  o danno alla salute).

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CODICE CIVILEArt. 1173 (Fonti delleobbligazioni)
Le obbligazioni derivano da contratto, da fatto
illecito o da ogni altro atto o fatto idoneo a
produrle in conformità dellordinamento giuridico.
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RESPONSABILITÀ CIVILE

• La responsabilità civile viene distinta in
  contrattuale ed extracontrattuale o aquiliana.
• La prima deriva da un rapporto precostituito tra
  le due parti, la seconda si costituisce ex novo,
  e deriva da un atto illecito in violazione del
  principio generale del neminen laedere.

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Responsabilità civile

• La responsabilità contrattuale è regolamentata
  dallart. 1218 c.c. (Responsabilità del
  debitore), che stabilisce che il debitore è
  tenuto al risarcimento dei danni nella misura in
  cui non esegue esattamente la prestazione
  convenuta, eccettuati i casi in cui lo stesso
  possa dimostrare che linadempimento è dovuto a
  causa a lui non imputabile

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Responsabilità civile

• In campo sanitario, la struttura oltre ad essere
  erogatrice di prestazioni, ne è anche il garante
  contrattuale.
• Tra struttura sanitaria e paziente intercorre un
  contratto di prestazione dopera professionale
  quando essa non adempie alla prestazione delle
  cure necessarie risponde, ai sensi dellart.
  1218, di responsabilità contrattuale.

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lart. 1218 c.c. così recita " Il debitore che
non esegue esattamente la prestazione dovuta è
tenuto al risarcimento del danno, se non prova
che linadempimento o il ritardo è stato
determinato da impossibilità della prestazione
derivante da causa a lui non imputabile ".

• Il creditore, che abbia interesse al risarcimento
  del danno, ha lonere di provare in giudizio
  linadempimento del convenuto questultimo,
  affinché sia esente da responsabilità
  contrattuale, deve provare che linadempimento
  non è a lui imputabile, e che egli ha tenuto il
  comportamento richiesto dalla legge e dalle
  pattuizioni contrattuali.
• Nellambito della responsabilità contrattuale, il
  paziente deve, pertanto, provare linadempimento
  del sanitario e il danno conseguente, e non
  necessariamente il dolo o la colpa.
• Deve, inoltre, dimostrare che lintervento
  concordato era di facile esecuzione, allo scopo
  di far valere la responsabilità per colpa lieve.
• Il sanitario deve provare di aver adottato, con
  diligenza, tutti i mezzi e gli strumenti,
  acquisiti alla scienza del momento storico
  considerato.
• Secondo unautorevole giurisprudenza ( Cass. civ.
  sez. III 30 maggio 1996 n 5005 ), poiché si
  tratta di unobbligazione di mezzi e non di
  risultati, la prova della relativa responsabilità
  è sganciata dallaccertamento del danno
  psicofisico.

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Lart. 1176 diligenza nelladempimento

• 1) Nelladempiere lobbligazione il debitore deve
  usare la diligenza del buon padre di famiglia.
• 2) nelladempimento delle obbligazioni inerenti
  allesercizio di unattività professionale, la
  diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura
  dellattività esercitata.

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Responsabilità civile

• La fonte dellobbligazione sanitaria ad una
  determinata prestazione può consistere nella
  prestazione dopera intellettuale (regolata dagli
  art. 2229 c.c. e seguenti), ovvero da un
  contratto di lavoro subordinato presso una
  struttura pubblica o privata
• Risarcimento per fatto illecito art. 2043 c.c.
• Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad
  altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha
  commesso il fatto a risarcire il danno

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Responsabilità del prestatore d'opera.

• In ogni attività sanitaria è insito un momento
  imponderabile, che costituisce il rischio
  professionale, la cui intensità aumenta in
  proporzione delle difficoltà tecniche che si
  devono affrontare nella diagnosi e nella terapia
  determinando unattenuazione della responsabilità
  che la legge stessa riconosce quando la
  prestazione implichi la soluzione di problemi
  tecnici di speciale difficoltà

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Responsabilità civile

• Il sanitario risponde di responsabilità
  extracontrattuale secondo il principio generale
  del neminem laedere.
• Tuttavia, secondo una recente giurisprudenza,
  (Cass. Civ., 22.1.99, n. 589), anche nel campo
  della medicina pubblica il rapporto che lega i
  pazienti ai medici è di natura contrattuale.

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Onere della prova

• Nel caso del rapporto contrattuale il danneggiato
  dovrà dimostrare il danno subito mentre il
  prestatore d'opera dovrà dimostrare che ha
  assolto agli oneri del contratto e che, pertanto,
  il mancato o inesatto adempimento è dovuto a
  cause a lui non imputabili.
• Nel caso della responsabilità extracontrattuale
  il danneggiato, oltre a dimostrare il danno,
  dovrà anche provare che questo dipende da
  un'azione od omissione del prestatore d'opera.

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sentenza numero 589/1999 che sancisce lobbligo
che nasce dal semplice contatto sociale e la
sentenza 19564/2004 che ribadisce

• il rapporto professionale nasce anche in
  assenza di un vero e proprio contratto tra medico
  e malato, ma è sufficiente l'esistenza di un
  "contatto sociale", in quanto chi esercita la
  professione sanitaria ha precisi doveri di
  comportamento verso chi si è affidato alle sue
  cure "entrando in contatto con lui",
  indipendentemente dall'esistenza di un impegno
  formale. (05 novembre 2004)

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• indipendentemente dalla natura dellobbligazione,
  contrattuale o extracontrattuale, quando il
  sanitario effettua una determinata prestazione ha
  l'obbligo di agire con la massima diligenza e
  secondo le leges artis per raggiungere il
  risultato auspicato dal paziente
• La giurisprudenza è concorde nell'ammettere che
  l'obbligazione assunta dal sanitario è
  un'obbligazione di mezzi e non di risultato
  poiché non è scientificamente possibile
  assicurare la guarigione, ma si deve comunque
  assicurare la corretta prestazione.

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• La responsabilità di tipo extracontrattuale
  riguarda l'operatore sanitario dipendente di una
  struttura ospedaliera.
• La responsabilità contrattuale, nell'ambito della
  prestazione professionale alle dipendenze, ricade
  sull'ente ospedaliero che non si rivale sui
  propri dipendenti, salvo il caso di dolo o colpa
  grave.
• In tal caso il rapporto che si instaura tra il
  soggetto che richiede le cure e l'operatore
  sanitario prescinde dalla volontà e dalle scelte
  di entrambi e dipende dalla organizzazione del
  lavoro all'interno della struttura e dalle
  funzioni e compiti assegnati secondo principi
  gerarchici a ciascun operatore.

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• In relazione alle diverse figure professionali
  degli operatori sanitari appaiono prospettabili
  varie ipotesi di condotte colpose.
• Per l'infermiere professionale potranno
  ravvisarsi comportamenti colposamente negligenti,
  imprudenti o imperiti allorché non siano stati
  raccolti e fedelmente registrati i dati
  riguardanti la pressione arteriosa, il polso, la
  temperatura, il peso corporeo, l'alvo e la
  diuresi o vi siano stati errori nella rilevazione
  di tali dati, nella somministrazione della
  terapia in relazione ad errori nella posologia o
  nella modalità di somministrazione dei farmaci.

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• In campo ostetrico la colpa professionale può
  riguardare una incongrua assistenza al parto
  oppure il mancato apprezzamento o la erronea
  valutazione di segni o sintomi indicativi o
  sospetti di minaccia d'aborto, sofferenza fetale,
  difficoltà nell'espletamento del parto,
  situazioni che impongono di far intervenire il
  medico.
• Per i tecnici di laboratorio e di radiologia la
  tematica inerente eventuali aspetti di colpa
  professionale concerne essenzialmente le modalità
  di esecuzione delle indagini, in relazione alla
  correttezza delle metodologie utilizzate e alle
  verifiche delle procedure, dei reattivi e delle
  apparecchiature impiegate.
• Infine può configurarsi una condotta
  professionale viziata da colpa da parte del
  fisioterapista nella esecuzione del trattamento
  terapeutico allorché le modalità di esecuzione,
  manuali o strumentali, risultino scorrette o
  incongrue.

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Doveri degli operatori sanitari

• La Colpa scaturisce nel momento in cui non si
  evitano fatti prevedibili ed evitabili.
• Non cè responsabilità di fronte alle evenienze
  imprevedibili e/o inevitabili (caso fortuito e
  forza maggiore).
• Appare ovvio che fra comportamento ritenuto
  colposo ed evento avverso debba sussistere un
  nesso di causalità (Art. 40 del CP).

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Doveri degli operatori sanitari

• Art. 40 CP - Rapporto di causalità
• Nessuno può essere punito per un fatto preveduto
  dalla legge come reato, se levento dannoso o
  pericoloso, da cui dipende la esistenza del
  reato, non è conseguenza della sua azione o
  omissione.
• Non impedire un evento, che si ha lobbligo
  giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.

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Evoluzione del concetto giuridico di colpa

• In passato gli operatori sanitari venivano
  portati in giudizio molto raramente e comunque
  venivano condannati solamente nei casi di colpa
  grave, cioè in caso di errore eclatante ed
  inescusabile, o dolo

Fino agli anni 70 Colpa grave
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2236 CC - Responsabilità del prestatore dopera

• Se la prestazione implica la soluzione di
  problemi tecnici di speciale difficoltà, il
  prestatore dopera non risponde dei danni, se non
  in caso di dolo o di colpa grave.

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Evoluzione del concetto giuridico di colpa

• dalla fine anni 70 in poi cè stata una raffica
  di sentenze la n. 8470 del 94 della Cassazione
  Civile ha stravolto il concetto secondo il quale
  il medico poteva essere condannato per errori
  professionali solamente nei casi di colpa grave o
  dolo.

Cassazione Civile Sentenza n. 8470 Anno 1994
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Evoluzione del concetto giuridico di colpa

• la giurisprudenza di quegli anni stabilì che nei
  casi considerati ordinari e che non rivestano
  il carattere della speciale difficoltà ogni qual
  volta si verifichi un fatto avverso tale da
  determinare un peggioramento delle condizioni
  del paziente, la colpa del sanitario è presunta
  (res ipsa loquitur).

Cassazione Civile Sentenza n. 8470 Anno 1994
Nei casi ordinari la colpa del sanitario è
presunta res ipsa loquitur
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Evoluzione del concetto giuridico di colpa
Inversione dellonere della prova

• Il pz. oggi deve solo dimostrare di aver subito
  un danno.
• Il professionista se non vuole essere condannato
  deve dimostrare che levento avverso si è
  verificato per cause fortuite, non prevedibili,
  ed a lui non imputabili sotto il profilo
  dellimperizia, imprudenza o negligenza.

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Qualche dato statistico

• Lesame delle richieste di risarcimento mostra
  che
• nel 20-25 circa dei casi vi è responsabilità
  certa dell'operatore
• nel 20-25 l'evento è ascrivibile a caso fortuito
  o normale complicazione
• nei casi rimanenti gli elementi possono essere a
  favore di parte attrice o a favore del medico,
  dipende molto dall'opinione dei periti e del
  giudice

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Tribunale o accordo extragiudiziale?

• La maggioranza delle richieste di risarcimento
  danni che giungono alle Compagnie Assicurative
  vengono trattate in via extragiudiziale.

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Obbligo di agire con prudenza

• Prudenza E la capacità di scelta fra
  alternative diverse in grado di minimizzare danni
  o pericoli.
• E imprudente colui che ricorre a trattamenti
  rischiosi che, in identiche situazioni, la
  maggior parte dei colleghi avrebbe evitato.

Donato Creti la Prudenza Collezione Comune di
Bologna
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Obbligo di agire con diligenza

• Diligenza E la cura e lo scrupolo con cui si
  svolge lattività professionale.
• E negligente colui che omette di applicare senza
  giustificato motivo, esami o mezzi di cura che la
  maggioranza dei suoi colleghi applicherebbe.

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Art. 1176 CC - Diligenza nell'adempimento

• Nelladempiere lobbligazione il debitore deve
  usare la diligenza del buon padre di famiglia.
• Nelladempimento delle obbligazioni inerenti
  allesercizio di unattività professionale, la
  diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura
  dellattività esercitata.

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Obbligo di agire con perizia

• Perizia E labilità, la competenza, la bravura
  acquisita con lo studio e la pratica.
• Lobbligo di perizia è mitigato solo dal fatto
  che uno possa trovarsi di fronte a problemi di
  speciale difficoltà (la portata mitigatrice non
  si estende ai casi in cui la cattiva riuscita
  della prestazione sia dovuta a imprudenza o
  negligenza)
• Limperito è colui che non possiede il grado di
  abilità che la maggioranza dei suoi colleghi di
  pari esperienza o specializzazione possiede.

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Quali differenze tra infermiere e medico?
Il codice deontologico recita Art. 3.3
Linfermiere riconosce i limiti delle proprie
conoscenze e competenze e declina la
responsabilità quando ritenga di non poter agire
con sicurezza. Ha il diritto ed il dovere di
richiedere formazione e/o supervisione per
pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza
si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive
di guida che possono costituire rischio per la
persona.
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(No Transcript)
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Responsabilità dellinfermiere in determinate
situazioni operative

• Infermiere in sala operatoria

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Assistenza al paziente chirurgico

• Accertamento infermieristico preoperatorio
• Interventi infermieristici preoperatori
• Fasi dellassistenza infermieristica
  perioperatoria
• Classificazione degli interventi chirurgici
• Impatto dellintervento chirurgico sulla salute e
  qualità della vita (post-operatorio)

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Fasi dellassistenza infermieristica

• Fase preoperatoria
• Fase intraoperatoria
• Fase postoperatoria

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Nursing preoperatorio

• Accertamento infermieristico
• Anamnesi ed esame fisico
• Peso e altezza
• Parametri vitali
• Precedenti esperienze chirurgiche
• Anamnesi allergica
• Storia di malattie croniche e abitudini di vita
• Stato cardiovascolare, respiratorio, renale
• Esami ematochimici ed esami diagnostici

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Dati di esami diagnostici e di laboratorio

• Esami ematochimici
• - emocromo
• - elettroliti
• - prove di coagulazione
• Analisi delle urine
• Elettrocardiogramma
• Radiografia del torace
• Gruppo sanguigno e prova crociata
• Visita anestesiologica (ispezione vie aeree,
  auscultazione polmonare e cardiaca, registrazione
  segni vitali)

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Interventi infermieristici

• Educazione del paziente
• Consenso informato
• Preparazione del paziente
• - Stato di digiuno
• - Accesso endovenoso
• - Decompressione nasogastrica
• - Preparazione intestinale
• - Preparazione della cute
• Farmaci preoperatori
• Controllo del paziente prima dellintervento
  chirurgico

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Il digiuno preoperatorio

• Il paziente viene messo in uno stato di digiuno
  prima dellintervento chirurgico per prevenire in
  particolare il vomito e laspirazione.
• Nelle linee guida degli anestesisti americani, si
  raccomanda di non assumere liquidi due ore prima
  dellintervento (American Society of
  Anestesiologists 2000)
• (valutazione del paziente)
• In alcuni pazienti è indicato il posizionamento
  del sondino nasogastrico per decomprimere lo
  stomaco e permettere la rimozione del suo
  contenuto

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Come si esegue la preparazione intestinale?

• La preparazione intestinale è particolarmente
  indicata per interventi chirurgici a carico del
  tratto gastroenterico e quando si prevede un
  prolungato periodo di allettamento o difficoltà
  nella mobilizzazione
• La pulizia del colon favorisce la diminuzione
  della carica batterica e previene la possibile
  fuoriuscita di contenuto intestinale
• Può essere eseguita con la somministrazione di
  clisteri, lassativi, antibiotici orali

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Informazione ed educazione del paziente

• Leducazione preoperatoria aiuta il paziente a
  comprendere che cosa si verificherà durante ogni
  fase dellesperienza chirurgica, favorisce la
  riduzione del suo stato ansioso.
• Si forniscono al paziente informazioni relative
  alle modalità di preparazione allintervento
  chirurgico, al tipo di intervento, alle procedure
  postoperatorie

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Linformazione e Il consenso

• Documenti legali che attestano che sono state
  fornite alla persona le informazioni relative al
  trattamento chirurgico e che il paziente
  acconsente al procedimento essendone stato
  informato
• Il chirurgo è responsabile dellottenere il
  consenso dopo aver spiegato al paziente in
  termini comprensibili il trattamento proposto, i
  rischi e le potenziali complicanze
• Linfermiere collabora con il medico al fine di
  garantire che il paziente abbia compreso le
  implicazioni dellintervento
• Si accerta inoltre che il consenso sia firmato e
  presente nella cartella clinica

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Come si esegue la preparazione della cute?

• La rasatura dei peli nella zona di incisione,
  essenzialmente eseguita per migliorare la visione
  del campo operatorio da parte del chirurgo,
  aumenta il rischio di infezione del sito
  chirurgico, ne viene quindi suggerito labbandono
• Quando necessaria deve essere eseguita
  immediatamente prima dellintervento con rasoio
  elettrico questo è associato ad un minor tasso
  di infezione
• La doccia preoperatoria riduce lentità della
  colonizzazione cutanea (non ancora dimostrato il
  ruolo nellincidenza delle infezioni chirurgiche)

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Accesso venoso

• Può essere posizionato prima dellintervento
  chirurgico o in sala operatoria
• Accesso che consente somministrazione di liquidi
  ed elettroliti, farmaci, prodotti ematici
• Può essere un accesso venoso periferico o
  centrale

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Il controllo del paziente prima dellintervento
chirurgico

• Identità del paziente
• Tipo e sede di intervento chirurgico
• Rimozione di gioielli, protesi dentarie, occhiali
• Allergie
• Indumenti appropriati
• Firma del consenso
• Stato di digiuno
• Documentazione clinica
• Disponibilità di sangue o emocomponenti
• Somministrazione di farmaci

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La valutazione del paziente

• Durante la fase preoperatoria la continua
  valutazione della risposta del paziente viene
  controllata e documentata
• Questi dati sono essenziali per garantire
  unassistenza personalizzata in ogni fase del
  percorso di cura del paziente

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Responsabilità dellinfermiere in sala operatoria

• Lattività infermieristica in sala operatoria non
  è mai stata regolamentata con norme
• con mansionario (specificava che competeva
  allinfermiere professionale lassistenza al
  medico nelle varie attività di reparto e di sala
  operatoria)
• Ruolo infermiere dovrebbe espandersi oltre il
  tradizionale ruolo di collaborazione con la
  presa in carico del paziente con nursing
  perioperatorio adeguato con vera assistenza
  infermieristica in sala operatoria e dotarsi di
  una scheda infermieristica di sala operatoria

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Classificazione degli interventi chirurgici
SCOPO URGENZA
Diagnostico Esplorativo Ricostruttivo Curativo Trapianto Palliativo Emergenza Urgenza Necessario
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Classificazione interventi chirurgici
Interventi puliti - non drenati, non traumatici, non infetti, - non interessano lapparato respiratorio, genitourinario, gastroenterico - assenza di processi infiammatori
Interventi puliti-contaminati - interventi sullapparato respiratorio, genitourinario, gastroenterico - assenza di bile o urine infetta
Interventi contaminati - Secondari a traumi, ferite aperte, - Importante contaminazione per spandimento contenuto gastrointestinale
Interventi sporchi - Secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, contaminazione fecale - perforazione di visceri, processo infiammatorio acuto purulento
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Infermiere in sala operatoria(1)

• Tradizionalmente le figure riscontrabili
  allinterno delle sale operatorie italiane sono
  essenzialmente
• 1)Infermiere professionale di sala
• 2)Infermiere strumentista o ferrista
• In alcuni centri ( non universitari )
• 3)Infermiere di anestesia (limite allesercizio
  professionale anche in relazione al fatto che
  lanestesia è da considerarsi un atto medico
  specialistico). In america esiste la figura del
  nurse anesthesist e già nel 1984 il 65 delle
  anestesie venivano praticate dai certified nurse
  anesthesists
• Writter law Review 1985, pg 855

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Infermiere in sala operatoria(2)

• Infermiere di sala
• Compiti di maggior rilievo dellinfermiere di
  sala operatoria
• la preparazione delle apparecchiature e del
  materiale necessario allanestesia generale
• Verifica della pulizia, della disinfezione e
  della sterilizzazione delle apparecchiature e del
  materiale ocorrente per anestesia (e in alcuni
  centri diretta pulizia e non solo verifica)
• Preparazione del paziente in sala operatoria
• Verifica nome del paziente con la lista
  operatoria e sede di intervento
• Lassistenza allanestesista durante le manovre e
  le procedure anestesiologiche (posizionamento
  cateteri venosi, intubazione tracheale)
• Sorveglianza terapia di supporto (trasfusioni,
  cec, emogas arteriosi o venosi intraoperatori)
• Sorveglianza di parametri vitali (polso,
  pressione, respiro) nellimmediato periodo post
  operatorio e in sala risveglio
• La sorveglianza della regolarità del
  funzionamento degli apparecchi di respirazione
  automatica, di monitoraggio, di emorecupero di
  sangue intraoperatorio, del broncoscopio, delle
  lame del laringoscopio..

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Infermiere in sala operatoria(3)

• I compiti precedentemente delineati per
  linfermiere di sala
• Non sono in realtà di molto aiuto al
  fine di delineare la responsabilità
  dellinfermiere di sala operatoria e si rende
  necessaria lanalisi dellattività
  interpretatrice e concretizzatrice della
  giurispudenza
• Un compito che un tempo era fonte di
  responsabilità era quello previsto dalla
  preparazione delle apparecchiature e del
  materiale necessario allanestesia poiché le
  prese dellimpianto per lossigenoi e per i gas
  anestetici erano identiche e la possibilità di
  inversione dei tubi era alta.
• La Cassazione confermò una sentenza
  contro alcuni infermieri professionali che
  riconosceva la colpa di costoro in caso di
• somministrazione in corso di intervento
  chirurgico di protossido di azoto anziché di
  ossigeno a causa dellinversione di innesto di
  tubi portanti i detti gas, anche se linversione
  è stata fatta materialmente da altri

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Infermiere in sala operatoria(4)

• linfermiere di sala
• Uno degli incidenti intraoperatori in
  cui può sussistere la responsabilità
  professionale dellinfermiere di sala, può essere
• Errato posizionamento sul
  lettino operatorio
• Un posizionamento scorretto può provocare lesioni
  nervose, muscolari, tendinee attraverso
  stiramenti, rotazioni, abduzioni degli arti
• Il posizionamento del paziente in sala operatoria
  è un peculiare compito dellinfermiere di sala
• Non è un compito che può effettuare in maniera
  autonoma ma costituisce invece come ha
  specificato la Corte di Cassazione una attività
  ausiliaria di assistenza al medico
• Cass. Sez
  penale, sez IV, 27 luglio 1983
• lo stesso articolo 2 del mansionario,
  specificava sul punto in questione, che
  linfermiere assiste il medico nelle varie
  attività di reparto e di sala operatoria
• La stessa Suprema corte precisa che detta
  attività deve essere svolta sotto il controllo
  del sanitario, e più precisamente, del medico
  anestesista, il quale deve vigilare al regolare
  posizionamento del paziente
• Cass. Sez
  penale, sez IV, 27 luglio 1983

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Infermiere in sala operatoria(5)

• Errato posizionamento sul lettino operatorio
• Cass. Sez penale, sez IV, 27 luglio 1983
• Si può ipotizzare, al di là dello specifico caso
  appena visto, che laddove il posizionamento sia
  routinario, semplice e privo di difficoltà e
  linfermiere vi provveda in modo negligente o
  imperito possa rispondere assieme al medico
  anestesista.

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Infermiere in sala operatoria(6)

• Non corretto posizionamento della piastra
  dellelettrobisturi
• Manovra atta ad evitare i rischi di
  elettrocuzione del paziente
• Dallanalisi delle cause che portano a
  questo tipo di incidenti fatto salva la
  responsabilità della casa produttrice in caso di
  placca difettosa, vi è
• Negligenza nellesecuzione del
  posizionamento della placca si segnalano nei
  seguenti casi
• ? infermiere riutilizza la placca,
  contravvenendo alle indicazioni specifiche delle
  case produttrici e alla sua natura di materiale
  monouso
• ? linfermiere non effettua la preventiva
  opera di tricotomia, indispensabile per la
  perfetta aderenza della placca al corpo del
  paziente, favorendone con ciò lo scollamento
• ? linfermiere adatta placche di misure
  maggiori provvedendo a tagliarne una parte.
  Facendo ciò la placca perde dal lato tagliato la
  sua capacità autoisolante e permette di
  conseguenza possibile infiltrazione di liquidi
  intraoperatori
• ? linfermiere o il caposala conservano in
  luoghi e a temperature non idonee la placca,
  favorendo lessicamento del gel.
• In questi casi linfermiere
  professionale risponde in concorso colposo con il
  medico anestesista degli evenuali danni che ne
  derivino al paziente

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Infermiere in sala operatoria(7)

• Un altro problema che si pone frequentemente è
  rappresentato dal
• Recupero del sangue intra e post operatorio
• Riguardo questo punto è intervenuto il
  decreto del 1 settembre 1995 denominato
  Disciplina dei rapporti tra le strutture
  pubbliche provviste di servizi trasfusionali e
  quelle pubbliche e private, accreditate e non
  accreditate, dotate di frigoemoteca
• Art 3, comma 4, specifica che le procedure che
  non comportano conservazione di emocomponenti,
  come lemodiluizione perioperatoria,
  lemorecupero intra e post operatorio, sono
  consentite sotto la responsabilità
  dellanestesista che presiede allintervento
  chirurgico e del Direttore Sanitario della
  struttura di ricovero
• Quindi linfermiere può operativamente procedere
  (è quindi a luiconsentito) alle manovre e alle
  azioni che caratterizzano lemorecupero sotto la
  responsabilità dellanestesista e in subordine
  al direttore sanitario della struttura

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(No Transcript)
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Linfermiere strumentista (1)

• Nonostante il silenzio legislativo e
  regolamentare si delineano le seguenti
  attribuzioni di cui linfermiere è responsabile

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Linfermiere strumentista (2)

• Corretta preparazione allatto chirurgico
• Mantenimento della sterilità della sua persona e
  della rilevanza di eventuali manovre e movimenti
  non sterili che si effettuano in corso di
  intervento
• Sterilità del contenuto del tavolino chirurgico
• Vestizione sterile del chirurgo
• Scelta dei ferri chirurgici e dei fili (in
  collaborazione con il chirurgo)
• Conoscenza dei tempi chirurgici sporchi e
  puliti
• Conta delle garze e dei ferri (in collaborazione
  con il chirurgo)
• Sterilizzazione del materiale

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Linfermiere strumentista (3)

• Smarrimento o dimenticanza di corpi estranei
  nellorganismo
• Rappresenta uno dei principali incidenti
  operatori
• Corpi estranei garze, tamponi, lunghette,
  pezze laparotomiche, ferri chirurgici o parti di
  essi
• dimenticati abbandonati nel corpo del pz
  per linosservanza delle comuni norme di
  diligenza
• smarriti corpi che siano insensibilmente
  sfuggiti al chirurgo, indipendentemente dal suo
  zelo, dalla sua diligenza e dalla sua perizia,
• Infermiere è senza dubbio esente da colpa
  nel caso di smarrimenti a meno che non si
  dimostri la conoscenza di difetti dei ferri
  chirurgici complessi che potevano ragionevolmente
  far prevedere la perdita accidentali di parti di
  essi durante luso (giunture difettose, viti ecc)
• più complesso il discorso della
  dimenticanza
• in questo caso linfermiere strumentista
  partecipa alla conta delle garze e degli
  strumenti alla fine dellintervento. Inoltre lui,
  è a conoscenza dellesatto numero di garze e
  tamponi e lunghette usate complessivamente
  durante lintervento e dellesatta quantità di
  ferri preparati sul tavolo servitore

65
Il rischio di dimenticanza di garze, tamponi,
pezze laparotomiche, ferri nella cavità
addominale deve essere evitato con metodi
rigorosi di controllo

1. Scheda di accesso alla sala operatoria
2. Scheda di intervento
3. Scheda di uscita dalla sala operatoria

66
Linfermiere strumentista (4)

• La procedura della conta delle garze
• È riconosciuta importante sia per la dottrina
  medico legale, sia per la giurispudenza
• Sentenza corte di appello di Roma 25 luglio 1965
  Giustizia Penale 1966 II pg 982
• la conta delle garze deve costituire sia
  per il chirurgo sia per linfermiere strumentista
  un imperativo categorico a operazione ultimata
• Sussisterà senzaltro colpa per negligenza
  allinfermiere strumentista che ometta o non
  presti attenzione a tale importante procedura
• Assumono naturalmente grande importanza il
  comportamento e la responsabilità del chirurgo,
  essendo il lavoro di sala operatoria
• un tipico lavoro di equipe
  multidisciplinare
• Per i singoli membri dellequipe vale il
  principio dellaffidamento,
• non assoluto ma relativo, nel corretto
  comportamento altrui
• tribunale penale di Firenze II sez bis,
  sentenza 9/12/97- 4/03/1998 il medico è
  indubbiamente loperatore al quale nella
  circostanza, al di là della sua mera qualifica e
  della sua posizione, sono da attribuire in
  concreto linserimento in addome della garza, e
  quindi innanzitutto la sua mancata rimozione,
  terminato lintervento

67
Linfermiere strumentista (5)

• La procedura della conta delle garze
• Secondo la recente giurisprudenza della
  Cassazione, deve avvenire in 2 fasi una
  precedente e una successiva alla chiusura della
  ferita.
• è opportuno il conteggio, prima della
  chiusura della ferita, per rimuovere eventuali
  pezi dimenticati (talvolta è successo con garze o
  cotone idrofilo)senza procedere poi alla
  scucitura subito dopo lintervento, ma è
  altrettanto evidente che regole semplici di
  diligenza di perizia e di prudenza..impongono di
  controllare che tutti i ferri siano stati rimossi
  dopo la sutura della feritacausa di lesioni
  gravi o addirittura della morte del paziente.
• Cassazione penale sez IV 26 maggio 2004 n 39062
• Il dovere professionale di procedere al
  conteggio dei ferri non può ritenersi eseguito
  eseguendolo prima della sutura delle ferita..ma
  va completato con unulteriore verifica subito
  dopo la sutura per controllare la rimozione degli
  ulteriori pezzi..poichè è possibile che per cause
  diverse siano lasciati nel corpo della persona
  operata

68
Linfermiere strumentista (6)

• La procedura della conta delle garze
• Pretura circondariale di Pavia sentenza 10
  marzo 1999-29 aprile 1999
• principio di affidamento..ogni componente
  di un gruppo impegnato in un intervento
  chirurgico dovrebbe poter confidare sulla
  capacità dei collaboratori di adempiere alle
  mansioni affidate con la necessaria competenza e
  diligenza fermo restando il potere di controllo
  di chi, in un dato momento, assume la qualifica
  di responsabile del gruppo o del capo equipe.
• Labbandono di garze laparotomiche nel corpo
  di un paziente è il frutto di un errore da
  addebitarsi contemporaneamente alle concorrenti
  condotte colpose del chirurgo responsabile e
  allinfermiere ferrista che ha, tra le sue
  mansioni specifiche, anche quella delle pezze e
  dei ferri.
• la suddivisione delle mansioni del personale
  che effettua o coadiuva in un intervento
  chirurgico non è codificata per legge, ma trova
  la sua espressione riconosciuta come valida nella
  prassi chirurgica.
• Non è condivisibile la distinzione tra
  abbandono e smarrimento di corpi estranei
  nellorganismo del paziente in quanto appaiono
  come sinonimi

69
LINEE GUIDA SALA OPERATORIA

• Contenitori metallici a norma per ogni intervento
• Ogni contenitore deve essere contraddistinto da
  un numero e deve essere accompagnato da un foglio
  su cui è scritto
• Quali ferri sono contenuti
• Quanti ferri sono contenuti
• Quando sono stati sterilizzati
• La firma di chi li ha controllati
• La firma di chi li ha sterilizzati
• Al termine di ogni intervento la strumentista
  conta i ferri utilizzati e li ripone nel
  contenitore firmando il foglio di controllo
• Sul computer il caposala riporta giornalmente la
  lista con il numero dei contenitori usati e con i
  nomi dello strumentista utilizzatore ed
  infermiere sterilizzatore
• Marcatura delle garze al tavolo operatorio
• Conteggio delle garze a fine intervento
• Uniformità di procedure nei diversi poli
  chirurgici

70
Registro operatorio (1)

• Il registro operatorio non è previsto da
  unapposita fonte legislativa
• È il verbale di ogni intervento
• Costituisce parte integrante e rilevante della
  cartella clinica
• Rappresenta la verbalizzazione di unattività di
  diagnosi e cura da trascrivere successivamente in
  cartella clinica
• Ministero della Sanità Dipartimento II (già
  Divisione II DGO n 900.2./2.7/190 oggetto
  registro operatorio

71
Registro operatorio (2)

• Deve documentare il numero e le modalità
  esecutive degli interventi chirurgici
• La tenuta del registro operatorio è obbligatoria
• Il registro agli effetti della norma sul falso
  documentale, è un atto pubblico con precisi
  requisiti formali (elementi identificativi del
  paziente, data, ora inizio e fine intervento,
  nome del primo operatore e di quanti hanno
  partecipato direttamente allintervento) e
  sostanziali (veridicità, completezza e chiarezza)

72
Registro operatorio (3)

• requisiti formali
• Elementi identificativi del paziente,
• Data
• Ora inizio e fine intervento,
• Nome del primo operatore e di quanti hanno
  partecipato direttamente allintervento
• Diagnosi finale e denominazione della procedura
  eseguita
• Tipo di anestesia utilizzata e nome dei sanitari
  che lhanno condotta
• Descrizione chiara e sufficientemente
  particolareggiata della procedura attuata
• Sottoscrizione da parte dl primo operatore
• Le modalità pratiche tutela dei registri devono
  dipendere dalla Direzione Sanitaria
• Il Primario/Direttore dellUnità Operativa è
  direttamente responsabile della corretta
  compilazione, tenuta e conservazione del registro
  operatorio
• Il Ministero non ha proposto un modello di
  registro ma ha indicato soltanto i presupposti
  minimi suscettibili ad integrazione

73
Terminologia chirurgicaprincipali prefissi e
suffissi
Prefissi Definizione
Artro Articolazione
Cole Bile, colecisti
Entero Intestino
Istero Utero
Masto Mammella
Mio Muscolo
Nefro Rene
Pneumo Polmone
Toraco Torace
74
Principali suffissi
Suffissi definizione
Oma Tumefazione, tumore
Ectomia Rimozione dorgano
Scopia guardare allinterno
Stomia Creare unapertura
Tomia taglio
75
Impatto dellintervento chirurgico sulla salute e
sulla qualità della vita

• Percezione e mantenimento della salute (sostegno
  emotivo e sicurezza fisica)
• Esercizio e attività
• Nutrizione e metabolismo
• - Nutrizione
• - Infezioni
• - Termoregolazione
• Eliminazione
• - funzione urinaria
• - funzione intestinale

76
Impatto dellintervento chirurgico sulla salute e
sulla qualità della vita

• Sonno e riposo
• Concetto di sé
• Coping e tolleranza allo stress
• Cognizione e percezione
• Confusione
• Dolore

77
Il dolore del paziente chirurgico

• Il dolore dipende
• dallintervento (tipo, estensione, durata)
• dalle condizioni psicofisiche del paziente
  (convinzioni sul dolore e suo trattamento, ansia
  pre e postoperatoria, preparazione fisica,
  psicologica e farmacologica)
• dal trattamento
• Dal lavoro dello staff

78
Il dolore del paziente chirurgico

• Un adeguato trattamento del dolore postoperatorio
  contribuisce significativamente al miglioramento
  della morbilità postoperatoria
• Minor incidenza di complicanze postoperatorie
• Riduzione del periodo di degenza
• Riduzione del disagio del paziente

79
Considerazioni sulle fasi della vita

• Bambino
• Adolescente
• Adulto
• Anziano (rischio chirurgico maggiore per
  lanziano affetto da malattie croniche)

80
LA PROFILASSI DELLE INFEZIONI ESOGENE

• Sono determinate da batteri provenienti
  dallambiente o da individui che contattano il
  paziente (corsie, sale operatorie, personale
  sanitario, cute del paziente)

• PRINCIPI GENERALI DI AUTODISCIPLINA
• LA PREPARAZIONE DELLEQUIPE CHIRURGICA
• LA PREPARAZIONE DEL CAMPO OPERATORIO

81
RISULTATI (scheda 2)

• Il lavaggio antisettico non è eseguito
  correttamente da
• 21,9 degli anestesisti
• 15,8 degli infermieri

82
RISULTATI (scheda 2)

• Tutti i tipi di gioielli ()

SI NO NON NOTO
CHIRURGHI 11,6 85,4 3
STRUMENTISTI 22,1 74,9 3
ANESTESISTI 56,1 36,7 7,2
INFERMIERI 44,9 49,7 5,4
ALTRO 46,3 46,8 6,9
83
RISULTATI (scheda 2)

• Non portare gioielli a mani e braccia (II)
• Gioielli (anelli braccialetti - orologi)

A BR O
CHIRURGHI (1727) 1 0 1
STRUMENTISTI (798) 1 0 5
ANESTESISTI (736) 135 46 306
INFERMIERI (1346) 191 51 246
ALTRO (363) 54 21 128
84
RISULTATI (scheda 2)

• Indossare la maschera in modo
• che copra completamente naso e bocca (IB)
• La maschera non è indossata correttamente dal
• 6 dei chirurghi
• 0,9 degli strumentisti
• 29,3 degli anestesisti
• 12 degli infermieri
• 22 di altre persone presenti in sala

85
RISULTATI (scheda 2)

• Indossare il copricapo in modo che copra tutti i
  capelli (IB)
• Tutte le persone presenti in sala, ad eccezione
  di un anestesista, indossano il copricapo non è
  indossato correttamente dal
• 7,1 dei chirurghi
• 4 degli strumentisti
• 18,8 degli anestesisti
• 8,9 degli infermieri
• 14 di altre persone presenti in sala

86
RISULTATI (scheda 2)

• La divisa di sala è indossata dal 98 delle
  persone presenti in sala
• I Dispositivi di Protezione Individuale per gli
  occhi sono indossati da

Occhiali da vista
5,3
3,5
4,1
DPI
CHIRURGHI 24,6
STRUMENTISTI 41,4
ANESTESISTI 10,4
87
EQUIPE E AFFIDAMENTO

• Allinterno dellequipe vige il c.d. principio
  dellaffidamento.
• Concetto di equipe in medicina attività che
  comportano una contestuale prestazione
  diagnostico o terapeutica da parte di un gruppo
  di sanitari che svolgono insieme, ma con compiti
  differenziati, un determinato trattamento
  diagnostico o terapeutico.
• (fonte Fiori, A. Medicina legale e delle
  Assicurazioni, Vol. I pag. 523.),

88
What is a Team?

• Small number of people
• Complimentary skills
• Committed to a common purpose

• Performance goals
• Working approach
• Mutually accountable

?
89

• Il principio dellaffidamento è uneccezione alle
  regole generali del diritto.
• Consiste nel principio in base al quale un
  soggetto può confidare nel comportamento lecito
  di altri soggetti.
• Ha dei limiti il capo dellequipe normalmente ha
  lobbligo di prevedere ed evitare i comportamenti
  illeciti degli altri membri dellequipe.

90

• Nellattività del lavoro di equipe la regola
  ordinaria è che ciascuno risponde solamente
  dellinosservanza delle leges artis del proprio
  specifico settore, perché il lavoro in questione
  implica, per il suo stesso esito, fiducia nel
  corretto comportamento degli altri

91

• eccezione insorge un obbligo di controllo e di
  sorveglianza , e quindi di intervento, quando lo
  stesso collegamento funzionale e ambientale, che
  contrassegna lattività dequipe, consenta al
  soggetto partecipante di constatare circostanze
  fattuali e concrete che facciano prefigurare
  contegni scorretti e inadeguati (es., percezione
  di altrui atteggiamenti distratti o incerti, o
  delle precarie condizioni fisiche di un membro
  dellequipe) o di cogliere veri e propri errori
  di condotta in cui un membro dellequipe sia
  incorso.

92

• Un obbligo di controllo e di sorveglianza
  compete, poi, per definizione, al soggetto che,
  per la particolare sua posizione giuridica di
  supremazia gerarchica, è chiamato proprio a
  dirigere e coordinare le prestazioni dei
  collaboratori.

93

• Quindi, lo stabilire se esista un obbligo di
  controllo e di sorveglianza sulloperato altrui
  dipende, da un lato, dalla posizione gerarchica
  che ciascun partecipante occupa in seno
  allequipe e, dallaltro, dallesistenza di
  ragioni oggettive o soggettive che fanno dubitare
  del fatto che il collaboratore tenga un
  comportamento conforme a diligenza.

94
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI
BOLOGNAINCIDENT REPORTINGANALISI DELLE CAUSE
95
Lavoro di equipe

• La responsabilità in equipe si realizza quando si
  verifica un danno al paziente nel corso di di un
  trattamento al quale hanno partecipato più
  sanitari medici e loro collaboratori.

96
Lavoro di equipe ripartizione della colpa

• Civilmente di norma risponde lente o il gruppo
  nel suo insieme
• La responsabilità penale è sempre personale
• Principio dellaffidamento ognuno è tenuto
  allosservanza dei propri obblighi e conta
  sullaltrui osservanza
• Ciascuno ha lobbligo di attivarsi quando ragioni
  obiettive facciano dubitare della diligenza
  altrui.

97
Responsabilità professionale

• Quando più persone siano coinvolte nello stesso
  reato l'art. 113 C.P. prevede che
• "nel delitto colposo, quando l'evento è stato
  cagionato dalla cooperazione di più persone,
  ciascuna di queste soggiace alle pene stabilite
  per il delitto stesso. La pena è aumentata per
  chi ha determinato altri a cooperare nel
  delitto, quando concorrono le condizioni
  stabilite nell'ari. 111 e nei numeri 4 e 5
  dell'ari. 112"

98

• Tali articoli fanno riferimento a chi ha "...
  diretto l'attività delle persone che sono
  concorse nel reato medesimo" e chi "...
  nellesercizio della sua autorità, direzione o
  vigilanza ha determinato a commettere il reato
  persone ad esso soggette". Tali disposizioni
  consentono di individuare specifiche
  responsabilità nell'ambito delléquipe gerarchica
  in cui vige una suddivisione dei compiti basata
  sul grado di esperienza dei singoli componenti,
  gerarchicamente ordinati dal responsabile
  all'ultimo dei collaboratori (ad esempio l'équipe
  di sala operatoria con il primo operatore, i suoi
  assistenti e gli strumentisti). In questa
  situazione la quota maggiore di responsabilità
  sarà a carico del capo équipe, per cui egli potrà
  trovarsi a dover rispondere di errori commessi
  dai suoi assistenti in virtù dei principi della
  colpa in "eligendo", cioè nell'aver assegnato un
  determinato compito ad una persona non
  adeguatamente preparata a svolgerlo, e della
  colpa in "vigilando", cioè per non aver
  sorvegliato sull'attività dei propri
  collaboratori. Al di là delle particolari
  responsabilità del capo équipe ogni componente
  dell'équipe risponde comunque personalmente degli
  errori commessi nello svolgimento delle funzioni
  a lui affidate in base alla sua preparazione ed
  esperienza.

99
Compiti del capo equipe coordinamento e controllo

• Affidamento compiti (es. conta garze e tamponi
  preparazione farmaci e materiali per anestesia,
  approvvigionamento materiali ecc.
• Ogni collaboratore è tenuto ad attenersi alle
  disposizioni impartite secondo il principio
  dellautorità razionale la disposizione deve
  essere giustificata da adeguata motivazione
  quando lincarico assegnato sia palesemente
  errato, incongruo e/o pericoloso lincaricato ha
  dovere di astenersi.

100
Attività peculiari di sala operatoria

• Posizionamento del pz
• Piastra elettrobisturi
• Conteggio garze e ferri chirurgici
• Sterilità materiali
• Ecc.

101
Protocolli, Procedure e Linee Guida

• Come agire per operare bene minimizzando il
  rischio di sbagliare?
• Basandosi su
• Linee guida
• Protocolli
• Procedure

102
Protocolli, Procedure e Linee Guida

• Linea Guida
• Insieme di indicazioni finalizzate ad assistere
  gli operatori nel decidere quali siano le
  modalità assistenziali più adeguate in specifiche
  circostanze cliniche.
• Non sono strettamente vincolanti, ma orientano
  nella scelta della migliore opzione possibile,
  distinguendo ciò che è necessario da ciò che non
  lo è.

Servizio di soccorso a mezzo ambulanza --- Linee
guida per la redazione dei protocolli
di afferenza ai PS e PPS, rif. int. 581 del
10/03/1999
103
Protocolli, Procedure e Linee Guida

• Protocollo (Istruzione Operativa)
• Complesso di regole da osservare rigidamente per
  lo svolgimento di una determinata attività.
• Il protocollo è una regola precisa che non
  lascia autonomia, anche se concordato localmente
  con gli operatori coinvolti nellattività
  descritta.
• In genere si utilizzano i termini
• protocollo per le attività sanitarie
• istruzione operativa per le attività tecniche o
  organizzative.

• Protocollo DP
• per 1 soccorritore
• per 2 soccorritori
• per dialisi
• per ambulatorio
• per laici

104
Protocolli, Procedure e Linee Guida

• Procedura
• Serie di operazioni da compiere per raggiungere
  un obiettivo. In generale è la maniera specifica
  di compiere una attività.
• Nota scopo delle procedure nei modelli di
  riferimento di Sistema Qualità ISO 9000 è la
  riproducibilità di unattività.
• Una procedura deve esprimere, cosa si fa, come
  viene fatto, chi fa, dove, quando, perché e chi è
  il responsabile delle attività descritte.

Procedura E un protocollo non
concordato con gli operatori
105
Le cose devono essere semplici quanto si può,
ma non di più
Albert Einstein
106

• stato di necessità art. 54 C.P.  Non è
  punibile chi ha commesso il fatto per esservi
  stato costretto dalla necessità di salvare sé od
  altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
  persona, pericolo da lui non volontariamente
  causato, né altrimenti evitabile, sempre che il
  fatto sia proporzionato al pericolo.

107
Onerous Nurse Workloads and Chaotic Environments
Latent Errors Waiting to Happen