Analyse des AT arbre des causes

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Analyse des AT Arbre des causes
Réalisé par les internes de médecine du travail
de la faculté de Dijon.
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Plan
I.Introduction
II.Causes des AT

1. Causes matérielles

2. Causes humaines
III.Analyse des AT
1. Analyse a priori
2. Analyse a posteriori
a. Recueil des faits
b. Construction de larbre des causes (ADC)
c. Exploitation de larbre des causes
 comprendre et agir 
IV.Fiabilité des systèmes
V. Conclusion
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I.INTRODUCTION
LEGISLATION Art L.411-1 du Code de la Sécurité
Sociale Art L.412-2 du Code de la Sécurité Sociale
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I.INTRODUCTION
Lésion corporelle
Travail mal conçu ou inadapté
Notion de responsabilité dun tiers
Cas de la  diathèse traumatophile 
Acteurs de prévention chef d
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II.Causes des AT
Causes matérielles Directes Favorisantes Fortuites
Causes humaines Facteurs collectifs Facteurs
individuels Causes inclassables
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II.Causes des AT
CAUSES MATERIELLES
Causes directes Chocs, chutes, écrasements,
projections Causes favorisantes Eclairage,
température, hygrométrie, bruit,
vibrations Causes fortuites Incendies,
éboulements, explosions
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II.Causes des AT
CAUSES HUMAINES

• Facteurs collectifs
• Relations inter-individuelles
• Facteurs individuels
• - Facteurs constitutionnels âge, sexe, Q.I.,
  psychisme, ethnie, morphotype, dyslatéralité,
  inexpérience, tares et handicap
• - Facteurs pathologiques acquis troubles
  sensoriels, moteurs, effets IIr des médicaments,
  conduites addictives

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II.Causes des AT
CAUSES INCLASSABLES

• Conséquences de dysfonctionnement ou
  dinsuffisance au niveau de lorganisation du
  travail.
• - Non respect des consignes de sécurité, défaut
  de commandement, défaut dinformation,
  dégradation du matériel, contraintes et des
  niveaux dastreintes.

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III.Analyse des AT
Vise à dégager des axes de prévention
Engage différents acteurs CHSCT, responsable
sécurité, médecin du travail, la victime
2 approches possibles
Analyse a priori
Analyse a posteriori
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III.Analyse des AT
Analyse a priori
Identification des dangers
Évaluation des risques
Document unique (décret du 5 novembre 2001)
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III.Analyse des AT
Analyse a posteriori
Méthode de larbre des causes, analyse
pluricausale développée par INRS
Recueil des faits
Construction de larbre des causes
Recherche de mesures correctives adaptées
Recherche de situations avec risques semblables
Proposition de mesures préventives adaptées
Vérification de leur application
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III.Analyse des AT
Recueil des faits
But obtenir des données objectives, des faits
Moyens  enquête policière 
Comment ?  I.T.MA.MI 
LIndividu
La Tâche
Le MAtériel
Le MIlieu
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III.Analyse des AT
Construction de larbre des causes
Représentation graphique de lenchaînement des
faits, de leurs relations et de leur succession
dans le temps.
Code graphique fait permanent
fait ponctuel
phénomène humain et hypothèses   ? 
La construction sorganise de la droite vers la
gauche avec pour point de départ la lésion (fait
ultime).
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III.Analyse des AT
A partir de chaque fait (X) se posent 3
questions
- Qua-t-il fallu pour que ce fait X arrive?
- Y était-t-il nécessaire pour que X arrive?
- Y était-t-il suffisant pour que X arrive?
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III.Analyse des AT
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III.Analyse des AT
Premier exemple
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Dans la série
  Y pourraient pas faire attention ces cons
là 
les Dijonnais présentent
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Chute aux WC
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M Pouf, diabétique obèse (100 kgs), est
hospitalisé en endocrinologie pour syndrome
fébrile.
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Mr Pouf est tombé dans les toilettes
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Il se retrouve coincé entre le mur et la cuvette,
les jambes obstruant lentrée
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Violette, charmante aide-soignante de létage,
alertée par le bruit se précipite pour laider à
se relever.
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Lève-malade
Les WC étant étroits (140x75cm)
Mr Pouf est tombé dans les
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Violette enjambe M Pouf
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Elle se retrouve coincée, en équilibre instable
lobligeant à une torsion latérale du tronc
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Bras droit blessé
Elle saisit M Pouf avec son seul bras gauche (le
droit est blessé)
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Bras droit blessé
Elle exerce une violente traction
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aïe !
Cette violente traction est à lorigine dune
brutale cervicalgie.
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V utilise Son bras Gauche
Bras droit Blessé
M P est tombe
?
WC 140x75
Traction violente du bras gauche
P est coincé dans les WC
V relève Le malade
?
V relève manuel- lement
Lève-mld plus large que WC
M P. pèse 100 kgs
?
V a une brutale cervicalgie
V se Dépêche
?
M Pouf est obèse
V manque de place
V est deséquilibrée
V est en torsion latérale du tronc
WC 140x75
?
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III.Analyse des AT
Deuxième exemple
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L'usine
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Il est 13h50 et il pleut
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Voyant la chaussée encombrée, Mr Dupont freine
énergiquement
Mr Leroy conduit un chariot automoteur avec une
remorque...
Mr Dupont chute lourdement
Le chargement verse
Juste à ce moment
M. Dupont pénètre à vélomoteur dans lusine
Les freins usagés nont pas fonctionné
Il prend de la vitesse
Il doit tourner à angle droit pour se rendre au
magasin
Dans une rue en pente
Le chargement de caisses est lourd et non arrimé
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Oh putain con ça fé mal !!!
Mr Dupont se blesse au poignet et au genou.
Mr D est marseillais, cest important !
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?
Entrait à lusine
Venait À son travail
Il est 14h00
Vitesse
Freine fort
?
?
Angle droit porte dentrée
?
Freins usagés
Voit au dernier moment la chaussée encombrée
Virage à angle droit
Chute sur le sol
déséquilibré
VM dérape
Blessure
Rue en pente
Vitesse Élevée
Gêné par Le mur dentrée
?
?
chaussée mouillée
Il vient de pleuvoir
Chargement lourd,
?
Virage Serré
Chaussée encombrée
Caisses tombent
versement
?
Chargement non arrimé
?
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III.Analyse des AT

• Exploitation de larbre des causes
• Comprendre et agir
• élaborer une liste de mesures curatives
• définir des mesures préventives

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III. Analyse des AT
PLAN PREVENTIF
PLAN CURATIF
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III. Analyse des AT

• Mesures curatives
• Rechercher toutes les solutions possibles
• Retenir des mesures définitives
• Viser la suppression totale du risque
• Ne pas créer un autre risque
• Ne pas déplacer le risque
• Adapter les mesures de prévention à lactivité
• Ne pas occasionner de contraintes
• Privilégier des mesures dapplications durables
• Prendre en compte le délai dapplication
• Respecter lesprit de la réglementation
• Suivre lapplication des solutionsmise en œuvre
  et suivi des mesures

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III. Analyse des AT
PLAN PREVENTIF
PLAN CURATIF
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III. Analyse des AT

• Mesures préventives
• Détecter des Facteurs Potentiels dAccidents
• Inciter lentreprise à porter prioritairement son
  action sur les causes répétitives.

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IV. Fiabilité des systèmes

• Concept de la seconde moitié du XXème laccident
  du travail naît de linteraction opérateur /
  autres composants de la situation de travail
• Conception multicausale
• Conception systémique laccident naît des
  dysfonctionnements du système

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IV. Fiabilité des systèmes

• JM Faverge
• La fiabilité désigne laptitude à effectuer
  une fonction requise dans des conditions données
  pendant une durée donnée 
• -fiabilité technique
• -fiabilité humaine

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IV. Fiabilité des systèmes

• La fiabilité dans le travail dépend à la fois
  de la fiabilité de chacun des éléments
  constitutifs de la situation de travail et de la
  façon dont ils sont reliés entre eux.
•  

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IV. Fiabilité des systèmes

• Fiabilité et sécurité
• la fiabilité renvoie à la capacité du système de
  travail à remplir les objectifs attendus via le
  travail réel 
• la sécurité renvoie à des conséquences
  spécifiques pour les individus (les accidents)
  des insuffisances de cette capacité à remplir
  lensemble des objectifs attendus

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V. Conclusion

• Savoir-faire et méthodes indispensables pour une
  bonne analyse de lAT
• LADC doit être un travail collectif à la
  recherche de faits objectifs et non de
  responsables.
• Prise en compte des facteurs techniques, humains
  et organisationnels, ainsi que de leur
  imbrication
• Permet la mise en place de mesures de prévention
  efficaces
• Facteurs humains plus difficiles à maîtriser