L

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Eviter l'accident
LARBRE DES CAUSES
2
LARBRE DES CAUSES I
Objectifs et plan du module

• OBJECTIFS
• - Connaître les principes de base délaboration
• dun arbre des causes.
• - Savoir construire un arbre des causes
  simples.

• PLAN
• La notion de cause dans un accident du travail.
• Le but de larbre des causes.
• Les faits de lenquête.
• Les principes de construction dun arbre des
  causes.
• Exercices de construction dun arbre des causes.
• Le repérage des actions préventives à laide de
  larbre des causes.
• Conclusion.

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LARBRE DES CAUSES I
Quelle est la cause de laccident ?
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LARBRE DES CAUSES I
La pyramide des accidents et presquaccidents
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LARBRE DES CAUSES I
Les actions sur la pyramide des accidents et
presquaccidents
1
30
300
3 000
Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou
situations anormales30 000
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LARBRE DES CAUSES I
Les deux phases de lanalyse dun accident du
travail

1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)
2. La recherche des causes puis des actions à
   réaliser

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LARBRE DES CAUSES I
Le recueil des informations

• Ce quil faut éviter

La recherche des responsabilité  à qui la
faute ?
Les solutions immédiates  ya quà  
Les informations à priori  cest bien sûr parce
que 
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LARBRE DES CAUSES IQuest ce quun fait ?

• Un fait est une action ou un événement qui sest
  réellement passé.
• Ce fait doit être décrit de façon
• - objective
• - précise
• EXEMPLE  en sciant une bûche, il sest coupé
  au majeur de la main gauche 
• et non pas
•  il na pas fait attention en travaillant et il
  sest coupé 

Ceci est un jugement
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LARBRE DES CAUSES I
Un exemple de construction progressive darbre
des causes (1)

• LES FAITS
•  En marchant sur un ressort, louvrier est
  tombé dans sa chute, sa main a été prise dans
  un engrenage de sa machine lécran de
  protection ne couvrait pas latéralement les
  engrenages. 
• LARBRE

QUESTIONS A SE POSER pourquoi le ressort est-il
par terre ?
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LARBRE DES CAUSES I
Les différents types de liaison

• LENCHAINEMENT X a été nécessaire et a suffi
  pour que Y se produisent.

• LA DISJONCTION X a été nécessaire et a suffi
  pour que Y1 et Y2 se produisent.

• LA CONJONCTION CHACUN DES FAITS X1 et X2 a été
  nécessaire pour que Y se produise.
• Mais aucun des deux ne suffit à lui tout
  seul.Il a fallu laction conjuguée des deux.

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LARBRE DES CAUSES I
Quand sarrêter dans larbre des causes ?

•  NE JAMAIS SARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES
  AVANT DAVOIR REMONTE JUSQUÀ UNE CAUSE
  HUMAINE 

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LARBRE DES CAUSES I
Conclusion
TOUT ACCIDENT EST LA CONSEQUENCE LOGIQUE DUN
ENCHAINEMENT DE CAUSES
Accident
 Faits anodins 
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LARBRE DES CAUSES II
Objectifs et plan du module

• OBJECTIFS
• - Maîtriser le questionnement utilisé dans
  larbre des causes.
• - Savoir animer la construction dun
  arbre des causes.

• PLAN
• Rappel des buts et principes de larbre des
  causes.
• Les différents modes de questionnement.
• La nécessité de remonter jusquau facteur humain.
• Exercice de pratique du questionnement.
• Lexploitation de l arbre des causes.

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LARBRE DES CAUSES II
Le questionnement utilisé dans larbre des causes

• 1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART

Quel est le fait ultime ?
2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES
FAITSPour chaque fait, en partant du fait
ultime, se poser dans lordre, les questions
suivantes

• Pourquoi ?- Pour que ce fait se produise, qua
  t-il fallu immédiatement avant - Ce fait
  antérieur a-t-il dautres conséquences ?

3. POUR CONTROLER LES LIAISONS Se poser
pour chaque fait, les questions suivantes
- Si "X" navait pas eu lieu, est-ce que "Y"
serait apparu? - Pour que "Y" apparaisse,
a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?
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LARBRE DES CAUSES II
Les interrogations à partir du fait ultime
FAIT ANTERIEUR
Ce fait antérieur est-il suffisant pour expliquer
ce fait ultime ?
Qua t-il fallu immédiatement avant pour
expliquer le fait ultime ?
FAIT ULTIME
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LARBRE DES CAUSES II
Faits inhabituels et faits permanents
représentation sur un arbre des causes
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LARBRE DES CAUSES II
Thèmes de relance pour le questionnement

• Méthode
• Matière
• Milieu
• Matériel
• Main dœuvre

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LARBRE DES CAUSES II
Thèmes de relance pour le questionnement

• FACTEURS TECHNIQUES
• Matériel
• Tâche ou organisation du travail
• Milieu ou ambiance

• FACTEURS HUMAINS
• 4. Physique
• 5. Formation
• 6. Psychologique

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LARBRE DES CAUSES II
Récapitulatif sur le questionnement

• Se poser systématiquement pour chaque fait
  recueilli les questions suivantes

• Quelle est la cause de ce fait ?

• A t-elle été nécessaire à la production de ce
  fait ?

• A t-elle été suffisante, cest-a-dire ny a t-il
  pas eu dautres causes elles-mêmes nécessaires ?

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LARBRE DES CAUSES II
Quand sarrêter dans larbre des causes ?

•  NE JAMAIS SARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES
  AVANT DAVOIR REMONTE JUSQUÀ UNE CAUSE HUMAINE 

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LARBRE DES CAUSES II
La part du facteur humain dans les risques
industriels

• LHOMME EST
• LE MAILLON FAIBLE
  DU SYSTEME

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LARBRE DES CAUSES II
Le geste déclenchant dun accident

• IL NY A AUCUNE COMMUNE MESURE ENTRE
  LIMPORTANCE DUN ACCIDENT ET LE GESTE QUI LA
  
• IMMEDIATEMENT DECLENCHE

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LARBRE DES CAUSES II
Fin