Apresenta

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Terapia Nutricional nas Hepatopatias, Distúrbios
do Sistema Biliar e Pâncreas
UNISUAM Prof. Alexandra Anastacio
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SISTEMA DIGESTÓRIO
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FUNÇÕES 1- Destina-se ao aproveitamento pelo
organismo, de substâncias estranhas ditas
alimentares, que asseguram a manutenção de seus
processos vitais. 2- Transformação mecânica e
química das macromóléculas alimentares ingeridas
(proteínas, carboidratos, etc.) em moléculas de
tamanhos e formas adequadas para serem absorvidas
pelo intestino. 3- Transporte de alimentos
digeridos, água e sais minerais da luz intestinal
para os capilares sangüíneos da mucosa do
intestino. 4- Eliminação de resíduos
alimentares não digeridos e não absorvidos
juntamente com restos de células descamadas da
parte do trato gastro intestinal e substâncias
secretadas na luz do intestino.
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• Mastigação Desintegração parcial dos alimentos,
  processo mecânico e químico. Deglutição
  Condução dos alimentos através da faringe para o
  esôfago. Ingestão Introdução do alimento no
  estômago. Digestão Desdobramento do alimento em
  moléculas mais simples. Absorção Processo
  realizado pelos intestinos. Defecação
  Eliminação de substâncias não digeridas do trato
  gastro intestinal.
• ÓRGÃO ANEXOS GLÂNDULAS PARÓTIDAS , GLÂNDULAS,
  SUBMANDIBULARES, GLÂNDULAS SUBLINGUAIS FÍGADO,
  VESÍCULA BILIAR E PÂNCREAS

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ÓRGÃOS ANEXOS-SISTEMA DIGESTÓRIOS
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Fígado

• Órgão central do metabolismo
• É a maior glândula do corpo humano,
• Pesa 1500g
• 1500 ml de sangue por minuto circulam através do
  fígado e saem através das veias hepáticas direita
  e esquerda para a veia cava inferior
• Armazena e ativa vitaminas e sais minerais
• Forma e excreta a bile
• Converte a amônia em uréia.

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• Metabolismo das Proteínas
• (transaminação e
• desaminação), síntese e
• degradação de proteínas

• Metabolismo dos Carboidratos
• (glicogênese, glicogenólise,
• gliconeogênese)

Fígado Central metabólica 500 tarefas
Ciclo da uréia

• Formação e
• excreção da bile

• Armazenamento e
• ativação das vitaminas
• (lipossolúveis,
• zinco, ferro, cobre,
• magnésio e vitamina B12)

• Metabolismo dos Lipídios
• (síntese de triglicerídios,
• colesterol e lipoproteínas)

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Hepatopatias

• Agudas ou crônicas
• Causas
• Agentes químicos, virais, farmacológicos
• Alteram a estrutura morfológica e capacidade
  funcional dos hepatócitos.

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Hepatopatias

• Hepatite vírus A, B, C, D e E ou componentes
  tóxicos (acetaminofenoparacetamol)
• Hepatite Crônica curso de 6 meses de hepatite
• Hepatopatia Alcoólica
• Hepatopatia Colestática Cirrose Biliar
  Primária
• Distúrbios Hereditários Doença de Wilson
  (excreção biliar de cobre prejudicada)
• Tumores.

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Hepatopatia Alcoólica
Em relação a cirrose, por exemplo, considera-se
que um homem deve beber em média 80 gramas de
etanol (60 g para mulheres ) por semana por 10 a
12 anos.
Hepatite Alcoólica
Esteatose Hepática
Cirrose
Comum em 80 dos casos. Acúmulo de
triglicerídios no citoplasma celular
Consumo de etanol persistente por 15-20 anos .
Taxa de mortalidade 30-60.
Deposição de colágeno entre os hepatócitos.
Necrose
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g/L GL x 10 x 0,7893 Fonte Neves, MM e cols.
Concentração de etanol em bebidas alcoólicas mais
consumidas no Brasil. GED 8(1)17-20, 1989
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Hepatite Alcoólica é caracterizada por

• Hepatomegalia
• Elevação dos níveis das transaminases
• Concentrações de bilirrubina sérica elevadas
• Concentrações de albumina sérica normais ou
  diminuídas
• Anemia
• Dor abdominal, náusea, vômito, fraqueza,
  diarréia, perda de peso e febre.

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Esteatose hepática

• Aumento na síntese de triglicerídios em virtude
  do maior fornecimento de ácidos graxos ao fígado,
  
• Menor oxidação dos ácidos graxos, e menor
  formação e liberação de lipoproteínas.

Excesso de acetoaldeído e Hidrogênio Aumento
NADH/NAD
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CASO CLÍNICO 1

• Paciente MRS, sexo masculino, 58 anos, relatou
  que sua urina é muito clara e que sente muito
  cansaço ao mínimo esforço, ictérico
• Exames
• Ht 28
• Hb 10 g/dL
• Aumento de reticulócitos e ausência da cadeia
  alfa Hb
• Bilirrubina indireta 1,6 mg/dL (0,2-0,8)
• Bilirrubina direta 0,16 mg/dL (0-0,2)
• TGO (até 37) e TGP (até 41) 28 UI

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Cirrose

• Processo difuso de fibrose e formação de nódulos,
  acompanhando-se freqüentemente de necrose
  hepatocelular.

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Cirrose
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Complicações da Cirrose
Esclera ictérica Eritema palmar Cabeça de medusa
(umbigo) Ascite Distribuição alterada de
pelos Atrofia testicular Angioma
aracniforme Icterícia Contusões Perda
muscular Encefalopatia Varizes Esofágicas Hiperten
são Portal
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Ascite acúmulo de líquido na cavidade abdominal.
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(No Transcript)
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Varizes Esofágicas
HIPERTENSÃO PORTAL
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Encefalopatia hepática

• Excesso de produtos tóxicos provenientes da
  alimentação e do próprio fígado, que deveria
  eliminá-las.
• A encefalopatia surge quando o fígado torna-se
  incapaz de eliminar ou transformar esses tóxicos
  pela destruição das suas células

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Encefalopatia Hepática
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Estágios de encefalopatia hepática
Estágio Sintomas
I Confusão leve, agitação, irritabilidade, distúrbio do sono, atenção diminuída
II Letargia, desorientação, tontura
III Sonolência despertável, fala incompreensível, confusão, agressão quando acordado
IV Coma
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

• Hipóteses
• Amônia Fígado incapaz de converter a amônia em
  uréia tóxica para o cérebro
• Neurotransmissor Alterado Desequilíbrio de
  aminoácidos (AA).
• CÉREBRO - altos níveis de aa aromáticos - AAA
  -fenilalanina, triptofano e tirosina levam à
  formação de falsos neurotransmissores, os quais
  parecem produzir a encefalopatia.
• AACR - aa de cadeia ramificada têm o mesmo
  sistema de transporte dos AAA na barreira
  hematoencefálica

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Doença hepática leva a um comprometimento na
degradação de aminoácidos e na síntese de uréia
a amônia e aminoácidos aromáticos acumulam nos
tecidos e no sangue
A captação elevada de aa aromáticos pelo
cérebro aumenta a síntese de neurotrans- missores
levando a alterações neurológicas
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

• A amônia livre favorece o transporte dos AAA
  para dentro do SN
• Pacientes portadores de doença hepática terminal
  têm proporções relativamente elevadas de
  AAA/AACR
• Como tratar? Formulações enterais e parenterais
  com altos níveis de AACR e baixos níveis de AAA
• Indicados para pacientes sensíveis às quantidades
  normais ptn da dieta ou em franca encefalopatia
  hepática.

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Exames Laboratoriais

• Excreção Hepática
• Bilirrubina útil na avaliação de hepatopatias.
• Jejum jejum mínimo necessário de 3 horas
• Valor de referência- Adultos Total 0,20 a
  1,00 mg/dL

Quando aumentada, pode indicar produção
excessiva de bilirrubina ou defeito na captação
ou conjugação hepática
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Exames Laboratoriais

• Enzimas Hepáticas
• Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP)
• Jejum jejum mínimo necessário de 3 horas
• Valor de referência
• - Feminino até 31 U/L- Masculino até 41 U/L
• - O teste é útil na avaliação de hepatopatias. É
  um teste sensível para lesão hepatocítica e
  recomendado para rastreamento de hepatites.

Aumenta com dano hepático
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Exames Laboratoriais

• Enzimas Hepáticas
• Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO)
• Jejum jejum mínimo necessário de 3 horas
• Valor de referência
• Feminino até 31 U/L
• Masculino até 37 U/L
• Na hepatite viral, valores 20 ou mais vezes
  superiores ao normal são quase sempre encontrados
  na fase aguda. Valores elevados podem ser vistos
  também na hepatite alcoólica e em necroses
  hepatocíticas tóxicas ou isquêmicas

Aumenta com dano hepático
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Exames Laboratoriais

• Proteínas Séricas
• Tempo de Protrombina
• Jejum jejum mínimo necessário de 2 horas.
• Considerar todos os medicamentos tomados nos
  últimos 7 dias, especialmente anticoagulantes
  orais.
• Valor de referência
• Tempo 11,1 a 13,2 segundos
• maioria dos fatores de coagulação sangüínea é
  sintetizada no fígado, aumento do tempo de
  protrombina aumenta risco de sangramento

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Exames Laboratoriais

• Proteínas Séricas
• Albumina
• Jejum jejum mínimo necessário de 3 horas.Valor
  de referência
• Valores 3,5 - 5,2 g/dL.
• Exame útil na avaliação do estado nutricional
  (???) e da capacidade de síntese hepática.

Síntese diminuída com disfunção hepática
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Avaliação Nutricionalnas hepatopatias
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Avaliação Nutricional

• Avaliação dietéticainquérito recordatório
  alimentar de 24 horas, registro alimentar de 3
  dias
• Avaliação Subjetiva Global Exame Clínico
• Exames Bioquímicosalbumina, pré-albumina,
  transferrina, contagem linfócitos totais,
  micronutrientes (ferro, zinco, cálcio, folato)
• Avaliação Antropométrica IMC, dobras cutâneas,
  circunferência muscular do braço, circunferência
  abdominal - edema
• Medicamentos
• Situação psico-sócio-econômica - família

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Terapia Nutricional

• Reversão da desnutrição
• Melhora do prognóstico (retardar complicações)
• Favorecer a aceitação da dieta e melhorar o
  aproveitamento dos nutrientes
• Atender necessidades orgânicas ganho de peso
• Controlar catabolismo protéico Manter balanço
  nitrogenado
• Aporte de aa adequado para regeneração hepática
  cuidar encefalopatia.

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Desnutrição

• Ingestão oral inadequada
• Anorexia
• Saciedade precoce (ascite)
• Náusea
• Vômito
• Restrições dietéticas.
• Má digestão
• Má absorção (esteatorréia)
• Metabolismo anormal dos macro e micronutrientes

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Estratégias

• Refeições menores e freqüentes
• Encorajar suplementos líquidos orais (BCAA para
  encefalopatia)
• Sonda quando necessário (ingestão menor que 0,8g
  ptn/kg e menos de 30 Kcal/kg)
• Restrição Sódio (edema)
• Restrição líquido

Melhorar o balanço nitrogenado e prevenir a
hipoglicemia
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Calorias

• Necessidades individualizadas
• Método prático 25-35Kcal/kg peso/dia peso
  atual Se edema ou ascite utilizar peso ideal
• Ascite eleva o Gasto Energético de Repouso em
  10 - considerar
• Harris Benedict não é recomendada elevada
  margem de erro

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Carboidratos

• 50-60 VET
• HC Complexos

Lipídios

• Até 30 do VET
• Excesso desconforto abdominal, hiperlipidemias

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Proteínas
Pacientes hepatopatas estáveis NORMO 0,8 1,0
g/kg PA ou PI/dia
Para promover retenção nitrogenada, pacientes
desnutridos ou com indicação para transplante,
hepatectomia 1,2 a 1,8 g/kg peso/dia
Encefalopatia hepática Não se indica restrição
protéica Substituição de ptn animal por vegetal
suplemento de aa cadeia ramificada
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Micronutrientes

• Suplementação oral
• Zinco melhora dos sintomas de câimbras
  musculares
• Ferro
• Pacientes com excesso de ferro plasmático e com
  alteração do metabolismo (hemocromatose) ? Fe
• Sódio Restrição severa 250 a 500mg/dia 0,63
  a 1,3 g de NaCl

Garantir RDA
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Hepatopatia Proteína G/kg/dia Energia Kcal/kg/dia VET HC VET Lip Objetivos
Hepatite aguda ou crônica 1,0 -1,5 30-40 67-80 20-33 Prevenir desnutrição Favorecer regeneração
Cirrose descompensada ou descompesada Desnutrição 1,0 -1,5 30-40 67-80 20-33 Prevenir desnutrição Favorecer regeneração
Encefalopatia 0,5 -1,2 25-40 75 25 Suprir necessidades nutricionais sem precipitar EH
Pré Transplante 1,2 -1,75 30-50 70-80 20-30 Restaurar ou manter estado nutricional
Pós Transplante 1,0 30-35 70 30 Restaurar ou manter estado nutricional
Fonte Livro Lilian Cuppari 2005
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Alimentos que devem ser evitados para dieta rica
em aminoácidos de cadeia ramificada
Queijo, Gema de ovo, Carne de vaca, de porco e
frango e derivados ricos em AA aromáticos
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Sistema biliar
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LITÍASE BILIAR (colelitíase)
Grego Lithos - pedra
É a formação de cálculos biliares na ausência de
infecção da vesícula biliar.
Assintomáticos
Sintomáticos
Cólicas, náusea, vômito (amarelada), febre,
icterícia, dor à palpação profunda do quadrante
superior direito do abdômen
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Cálculos biliares compostos de colesterol,
bilirrubina e sais de cálcio
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Cálculos biliares compostos de colesterol,
bilirrubina e sais de cálcio
Cálculos de bilirrubina
Cálculos de colesterol
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Colecistite x Colelitíase

• Passagem da bile ao duodeno é interrompida ?
  colecistite pode se desenvolver
• Sem bile ? absorção de gorduras é prejudicada
• Evacuações claras (acolia), esteatorréia
• Icterícia em função da obstrução, os pigmentos da
  bile retornam para para a circulação como
  bilirrubina.
• Bilirrubina0,2 1,3 mg/dl
• Valor de alerta acima de 12 mg/dl
• Se não corrigir este excesso de bile dano
  hepático, cirrose ou pancreatite biliar
• Colecistectomia cirurgia de remoção da vesícula
  e os cálculos (a bile será estocada no colédoco,
  que liga o fígado ao intestino delgado)

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Causas da litíase biliar

• Mulheres são vítimas mais freqüentes
• Obesidade associada
• Dieta hiperlipídica

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Terapia Nutricional na Litíase Biliar

• Crise aguda
• Há obstrução por cálculo biliar
• Manter vesícula inativa baixo teor de gordura da
  dieta prevenir contrações da vesícula biliar
• Após remoção cirúrgica DIETA NORMO

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Terapia Nutricional na Litíase Biliar

• Crise crônica
• ? peso
• LIP até 25 do VET
• PTN 0,8 a 1,0 g/kg
• HC 60 VET.

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Pâncreas

• Produz 2 a 2,5 litros dia de secreção de enzimas
  digestivas e bicarbonato
• Estimulado por presença de ácidos, ácidos graxos
  e aminoácidos no duodeno
• Secreta as enzimas tripsina, quimiotripsnina,
  aminopeptidases, elastases, amilase, lipase,
  fosfolipase e nucleases Função exócrina.
• Secreta hormônios insulina e glucagon Função
  Endócrina.

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Pancreatite

• Pancreatite Aguda processo inflamatório agudo
• Forma leve (edematosa)
• Forma grave (necro-hemorrágico) 5 - 15 dos
  casos.
• Pancreatite Crônica é uma doença decorrente de
  lesões anatômicas, de caráter irreversível e,
  muitas vezes progressivo, do pâncreas.

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(No Transcript)
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Pancreatite

• Causas alcoolismo crônico, cálculos biliares,
  hipertrigliceridemia, traumas abdominais.
• Sintomas
• edema , hemorragia e necrose
• Náuseas, Vômitos, distensão abdominal,
  esteatorréia
• Sintomas pioram com ingestão alimentar,

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Terapia Nutricional para Pancreatite Aguda Leve a
Moderada (Critérios Ranson)

• Pâncreas colocado em repouso
• Estágio 1 (2 5 dias) A alimentação via oral
  deve ser suspensa para não fornecer estímulos ao
  pâncreas
• Estágio 2 (3-7 dias) Fase de realimentação Rica
  em carboidratos (70 - 80), moderada oferta de
  ptn (1,0-1,5 gKg ptn), hipolípidica (lt 20)
• Estágio 3 (a partir de 7 dias) Dieta Normal
  (observar lipídios)

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Terapia Nutricional para Pancreatite Aguda Grave
(Critérios Ranson)

• Nutrição Enteral x Parenteral
• NE jejunal elementar ou semi-elementar
• NE combinada com NP para completar o VET.
• Utilizar lipídios via endovenosa.
• VET 25 35 Kcal/Kg/dia
• HC 50-60 VET
• PTN 1,2 a 1,5g/kg/dia
• Lip 20 VET

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Pancreatite Crônica

• Substituir gordura dietética por TCM aliviar
  esteatorréia e melhorar ganho de peso
• Observar ácidos graxos essenciais
• Vitamina B12 deficiência de protease
  pancreática, necessária para clivar vit B12
  avaliar deficiência.
• Intolerância à glicose orientações para DM