Het verhaal van

1
Het verhaal van Anne-Marie
2
Anne-Marie

• 70 jaar
• Sinds één jaar
• Geheugenstoornissen namen, verjaardagen
• Vindt haar gerief niet meer terug
• Moeilijkheden om dagelijkse huishoudelijke taken
  te verrichten (eten klaarmaken, boodschappen
  doen,)
• Meer introvert
• ? Haar man is ongerust en gaat met haar naar de
  raadpleging

3
Anne-Marie

• Gaat het hier over depressie of dementie?
• Welk type dementie zou het kunnen zijn?
• Welke zijn de elementen die de diagnose zouden
  helpen bepalen ?
• Wat is de ernst van de aandoening bij deze
  patiënte en wat zal de evolutie ervan zijn ?
• Welke zijn de therapeutische mogelijkheden ?

4
Anne-Marie Gaat het hier over depressie of
dementie?
5

Depressie of dementie?



Klinisch beeld Depressie Dementie
Begin Sinds kort/acuut (weken/maanden) Sluipend (maanden/jaren)
Stemming Stabiel voortdurend depressief, apathisch Afwisselend bedroefd en euforisch, soms apathisch
Cognitieve functies Veel geheugenklachten, patiënt beweert de testen niet goed te kunnen afleggen, maar de resultaten op deze testen zijn goed Geobjectiveerde tekorten op de neuropsychologische testen, maar de patiënt minimaliseert of relativeert zijn fouten of tekorten (anosognosie)
Zelfwaardering slecht normaal
Adapted from Gauthier 1999
6

Depressie of dementie?



Klinisch beeld Depressie Dementie
Symptomen Angst, slapeloosheid, anorexie In het begin zelden andere symptomen dan cognitieve klachten
Tijdsduur Variabel de symptomen kunnen spontaan of na behandeling verdwijnen Progressieve evolutie gedurende maanden en jaren
Reden voor raadpleging Spontaan vreest de ZA te hebben Wordt door familieleden naar de raadpleging gebracht omdat deze ongerust zijn over het geheugenverlies en de persoonlijkheids-veranderingen van de patiënt

Adapted from Gauthier 1999
7
Depressie of dementie?

• 
  
  

• 
  
  
• 30-40 van de dementerende patiënten zullen een
  depressie ontwikkelen tijdens hun ziekte
  (Hargrave R et al 2000).
• 15-20 van de Alzheimerpatiënten lijden eveneens
  aan depressie (Lopez OL et al 1990 Pearlson GD
  et al. 1990 Rovner BW et al. 1989).
• Ongeveer 32 van de patiënten die consulteren
  voor een eventuele dementie lijden in feite aan
  depressie (Crigger N et al 1997 Marin D et al
  2002).

8
Anne-Marie De cognitieve stoornissen van
Anne-Marie waren niet verbeterd na twee maanden
behandeling met een SSRI.
9
Anne-Marie Dus, als het over dementie gaat,
welk type dementie zou het kunnen zijn ?
10
Dementie is een syndroom

Cognitieve stoornissen
Functionele stoornissen
Gedragsstoornissen
Globaal
11
Verschillende types van dementie
Andere
Frontotemporale dementie
5
Pure 3
5
Dementie met Lewy-bodies
met ZA 12
15
Ziekte van Alzheimer (ZA)
60
Mixte
15
Vasculaire dementie
Pure 5
Gearing (1995), Kosunen (1996), Nagy (1998)
12

Verschillende types dementievolgens de etiologie

• 1. Ziekte van Alzheimer 60
• Meest frequente,
• Senile plaques of amyloïde plaques,
  neuro-fibrillaire kluwens, cerebrale atrofie
• Sporadisch of familiale vormen
• 2. Vasculaire Dementie 15
• Focale neurologische verschijnselen en klachten
  (bv. parese van een lidmaat) en stapsgewijze
  evolutie.
• Cardiovasculaire risikofactoren (AHT, diabetes,
• hypercholesterolemie)
• Bij combinatie met dementie van het
  Alzheimer-type  Mixte dementie 

13
Verschillende types dementievolgens de etiologie

• 3. Dementie met Lewy-bodies (15)
• Aanwezigheid in de hersenen van Lewy-lichaampjes
• Fluctuerend ziektebeeld met visuele hallucinaties
•  Parkinsonachtige  symptomen
• Het verschil tussen Parkinsondementie en dementie
  met
• Lewy-bodies wordt besproken
• 4. Fronto-temporale dementie (5)
• Gedrags- en taalstoornissen komen vóór de
  geheugenstoornissen
• Fronto-temporale atrofie

14
Verschillende types dementievolgens de etiologie

• 5. Andere oorzaken van dementie
• Infecties
• Metabole aandoeningen
• Hersentumoren
• Hersentrauma
• Toxines
• Medicatie
• Nutritionele aandoeningen
• Psychiatrische aandoeningen

15
De ziekte van Alzheimer is de meest frequente
vorm van dementie
16
10 alarmsignalen van een eventuele ziekte van
Alzheimer

1. Geheugenstoornissen met duidelijke negatieve
   invloed op het beroepsmatig functioneren
2. Beperking om vertrouwde taken te verrichten
3. Taalstoornissen
4. Desoriëntatie in tijd en ruimte
5. Verminderd oordelingsvermogen
6. Verminderd abstractievermogen
7. Bepaalde voorwerpen misplaatsen
8. Gedrags- en stemmingstoornissen
9. Persoonlijkheidsveranderingen
10. Verlies van initiatief

Symptomen vertoond door Anne-Marie
17
Ziekte van AlzheimerDSM-IV criteria

• De ontwikkeling van multipele cognitieve
  stoornissen worden zichtbaar door beide volgende
  
• 1. Geheugenstoornissen
• 2. Eén of meer van de volgende cognitieve
  stoornissen
• afasie,
• apraxie,
• agnosie,
• stoornis van de uitvoerende functies.
• 
  
  

18
Ziekte van AlzheimerDSM-IV criteria
B. De stoornissen veroorzaken elk een
duidelijke beperking in het sociaal of
beroepsmatig functioneren en betekenen
een significante beperking ten opzichte van het
vroegere niveau. C. Het verloop wordt
gekenmerkt door een geleidelijk begin en
een progressieve cognitieve achteruitgang.
19
Ziekte van AlzheimerDSM-IV criteria

• D. Geen andere aandoeningen van het CZS die de
  cognitieve
• stoornissen veroorzaken. Geen systeemziekte of
  middelen,
• waarvan bekend is dat deze dementie veroorzaken.
• De stoornissen komen niet uitsluitend voor
  tijdens een delirium
• F. Geen andere oorzaak zoals depressie,
  schizofrenie
  
  

20
Anne-Marie Welke zijn de elementen die de
diagnose zouden kunnen helpen bepalen?
21
Welke zijn de elementen die de diagnose zouden
kunnen helpen bepalen?

• Enkele cijfers
• Anamnese en onderzoek
• Risicofactoren
• 
  
  

22
Enkele cijfers
23
Prevalentie ? 65 jaar

• Dementie 6.4
• Ziekte van Alzheimer 4.4

Lobo et al 2000
24
Prevalentie neemt exponentieel toe met de leeftijd
Ott et al 1995
25
Prevalentie in België

• (10 miljoen inwoners)
• 2000
• 173.000 personen met dementie
• 81.000 personen met de Ziekte van Alzheimer
• 2010
• 215.000 personen met dementie
• 102.000 personen met de Ziekte van Alzheimer

X. Kurz et al. BIGE (Belgisch Instituut voor
Gezondheidseconomie) 1996
26
Anamnese en onderzoek
27
Diagnostiek

• Anamnese
• Klinisch onderzoek
• Neuropsychologische testen
• Bloedname
• CT-scan of MRI
  
  

28
Neuropsychologische testenKloktest
Niet juist
Juist
29
Neuropsychologische testenMMSE

• Cognitieve test die het volgende evalueert
• Oriëntatie
• Inprentingsvermogen
• Aandacht en rekenen
• Geheugen
• Taal
• Praxiën
• Tijdsduur 15 minuten
• Score tussen 30 (goed) en 0 (slecht)
  
  

30
Neuropsychologische testenMMSE



Lichte vorm van de ZA MMSE 26
-21 Matige vorm van de ZA MMSE
20-15 Matig ernstige vorm van de ZA MMSE
14-10 Ernstige vorm van de ZA MMSE
9-0
31
MMSE
32
MMSE
33
MMSE
34
MMSE
35
MMSE
36
MMSE
37
MMSE
38
MMSE
39
Risicofactoren
40
Etiologie
?


41
Risicofactoren

• Leeftijd en geslacht
• Genetische factoren
• Omgevingsfactoren (voeding, zware metalen,
  solventen, hoofdtrauma,)
• Sociale factoren (opleidingsniveau, )
• Cardiovasculaire risicofactoren (arteriële
  hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes,
  atheriosclerose)

42
Anne-Marie Nadat de andere oorzaken van
cognitieve stoornissen werden uitgesloten,
stelt de arts van Anne-Marie de waarschijnlijke
diagnose van de ziekte van Alzheimer.
43
Inderdaad, de diagnose van de ziekte van
Alzheimer kan slechts post mortem met zekerheid
gesteld worden
44
Neurofibrillaire kluwens en amyloïde plaques



45
Anne-Marie Wat is de ernst van de aandoening
en wat zal de evolutie ervan zijn ?
46
De eerste letsels treffen de temporale kwab



Temporale kwab
Hippocampus
47
Lichte vorm van de ZA(MMSE 26-21)
PARAMETER BESCHRIJVING
Geheugen Zwak geheugen met betrekking tot recente gebeurtenissen nieuwe informatie wordt met moeite opgenomen
Visuele ruimtelijke vaardigheden Lichte achteruitgang verminderd vermogen om tekeningen te kopiëren verminderd vermogen om zich te oriënteren in een onbekende omgeving neiging tot verdwalen.
Taal Lichte anomie  lege  spraak verarmd woordgebruik.
Andere cognitieve functies Verminderd beoordelingsvermogen, moeilijkheden op vlak van abstract denken, controleren van het budget en planningen maken.
Persoonlijkheid/ Gedrag Onverschilligheid, initiatieverlies, depressieve symptomen en angst.
Motoriek Normaal
48
Matig tot matig ernstige vorm van de ZA (MMSE
20-10)
PARAMETER BESCHRIJVING
Geheugen Het recente geheugen en het lange-termijn geheugen zijn ernstig verstoord
Visuele ruimtelijke vaardigheden Onvermogen om zich te oriënteren regelmatig verdwalen verlies van tijdsbesef, tekeningen met gebrekkige structuur apraxie.
Taal Ernstig verstoord anomie onbegrip lege spraak.
Andere cognitieve functies Acalculie (onvermogen om eenvoudige berekeningen te maken) sterk verminderd beoordelingsvermogen.
Persoonlijkheid/ Gedrag Veranderingen waaronder onverschilligheid prikkelbaarheid, agressiviteit, hallucinaties en rusteloosheid.
Motoriek Psychomotorische instabiliteit, voortdurend heen en weer lopen.
49
Ernstige vorm van de ZA(MMSE lt 10)
PARAMETER BESCHRIJVING
Geheugen/ cognitie Het geheugen en de cognitieve functies zijn ernstig aangetast
Taal Afasie, herhalingen, parafasiën
Lichaams-verzorging Totale verwaarlozing van de persoonlijke hygiëne eventueel onvermogen om de urine of de ontlasting op te houden
Motoriek Instabiliteit, herhaaldelijk vallen, verminderde mobiliteit, stijve ledematen en gebogen houding.
50
Evolutie van de Ziekte van Alzheimer



51
Anne-Marie Anne-Marie heeft een MMSE score
van 13/30 en bevindt zich dus in een matig
ernstige stadium van de ziekte van Alzheimer
52
Anne-Marie kan niet meer zonder hulp leven

• Ze kan niet meer alleen gaan wandelen omdat ze
  vaak verdwaalt
• Ze kan haar huishoudelijke taken niet meer
  behoorlijk verrichten
• Ze is soms agressief tegen haar man
• Ze kan zich moeilijk alleen aankleden

53
Anne-Marie Welke zijn de therapeutische
mogelijkheden voor Anne-Marie
54
Behandeling

• Preventieve behandeling ?
• Curatieve behandeling ?
• Symptomatische behandeling

55
Momenteel geen preventievebehandeling

• Statines
• Cardiovasculaire risicofactoren behandelen
• (arteriële hypertensie, diabetes, )
• NSAIDs
• Antioxidatieve vitamines
• Alcohol
• Intellectuele stimulatie

56
Momenteel geen curatievebehandeling
Er bestaat momenteel geen curatieve behandeling
57
Symptomatische behandeling

• Multidisciplinair en gecoördineerd
• Behandeling
• niet-medicamenteuse
• medicamenteuse
• 
  
  
  

58
Symptomatische behandeling

• Als men een dementerende patiënt behandelt
• heeft men eigenlijk 2  patiënten  te behandelen
  
• de dementerende patiënt zelf en
• de mantelzorger

59
Doelstelling van de behandeling

• Cognitieve functies, stemming en gedrag
  verbeteren
• Stress (van patiënt en omgeving) verminderen
• Autonomie zo lang mogelijk behouden
• Sociale interactie zo lang mogelijk behouden
• Kwaliteit van leven behouden en verbeteren
• Institutionalisering uitstellen
• Mantelzorger ondersteunen en begeleiden

60
Niet-medicamenteusebehandeling
61
Niet-medicamenteuse behandeling

• Algemene verzorging (voeding, hydratatie,
  hygiëne)
• Aanpassing van de omgeving
• Aanpassing van de communicatie
• Recreatieve activiteiten
• Mantelzorger ondersteunen

62
Aanpassing van de omgeving

• Omgeving beveiligen
• Gebruik maken van herkenningstekens
• Aandacht voor de inrichting (kleuren, geluiden)
• Inrichting en signalisatie van de sanitaire
  installaties
• Een plaats voorzien waar de patiënt veilig en
  vrij kan ronddolen.
• Stabiliteit van de omgeving

63
Aanpassing van decommunicatie

• Aandachtig en zonder tijdsdruk naar de patiënt
  luisteren. Patiënt aanmoedigen als hij
  moeilijkheden heeft om zich uit te drukken.
• Controleren of we hem goed begrepen hebben.
• Zich plaatsen zodat de patiënt ons kan zien.
• Trachten zijn aandacht te trekken vooraleer we
  met hem beginnen te praten.

64
Aanpassing van de communicatie

• Omringende prikkels verminderen, zoals de radio,
  televisie.
• Non-verbale taal gebruiken
• Rustig en traag spreken, maar duidelijk en kalm
• Met korte, eenvoudige zinnen spreken
• De patiënt voldoende tijd geven om ons te
  begrijpen

65
Aanpassing van de communicatie

• Discussies worden best vermeden, het heeft geen
  zin om met de patiënt te redeneren.
• Stel geen verschillende vragen tegelijkertijd en
  vermijd indirecte vragen. Stel liever vragen die
  een ja/nee antwoord vereisen (bv  wil je een
  appel?  in plaats van  wil je een appel of een
  peer ? )
• Nagaan of bril, oorapparaat en gebit aangepast
  zijn aan de patiënt

66
Recreatieve activiteitenenkele voorbeelden

• Psychomotorische therapie
• Muziektherapie
• Reminiscentietherapie
• Snoezelen
• Belevingsgerichte zorg (Validation Therapy)

Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere
vormen van dementie, 2001
67
Recreatieve activiteiten Psychomotorische
therapie

• Bewegingsactiviteiten (spel, sport)
• Het onderhoudt de beweeglijkheid
• Beweging als alternatieve vorm van communiceren
  lichaamstaal gebruiken

Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere
vormen van dementie, 2001
68
Recreatieve activiteiten Muziektherapie

• Er wordt ruimte geboden voor non-verbale
  expressie
• Muziek als prikkel om gevoelens en herinneringen
  te activeren

Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere
vormen van dementie, 2001
69
Recreatieve activiteiten Reminiscentietherapie

• Reminiscentie verschijnsel dat de herinnering
  oproept herinnering (Van Dale)
• Men probeert een positieve invloed uit te oefenen
  op het emotioneel en sociaal functioneren van de
  patiënt door hem opnieuw herinneringen te laten
  beleven dankzij hulpmiddelen

Jonker, Verhey and Slaets. Alzheimer en andere
vormen van dementie, 2001
70
Recreatieve activiteiten Snoezelen

• Zintuigactivering
• Snoezelen is een geschikt middel om zelfs met
  zeer ernstig demente personen te communiceren
• Doelgericht of geïntegreerd in dagelijkse
  zorgactiviteiten

Jonker, Verhey and Slaets Alzheimer en andere
vormen van dementie 2001
71
Recreatieve activiteiten belevingsgerichte
zorg(Validation therapy)

• bv de validation-benadering een verbale en
  non-verbale empatische communicatietechniek.
• Het gaat hier niet om de waarheid, maar om
  iemands individuele beleving van de werkelijkheid.

Jonker, Verhey and Slaets Alzheimer en andere
vormen van dementie 2001
72
Mantelzorger ondersteunen

• Mantelzorger inlichten over de ziekte en over
  de behandeling
• Een eventuele depressie bij de mantelzorger
  detecteren
• Mantelzorger emotioneel ondersteunen
• Dag-en nachtopvang om de taak van de
  mantelzorger te verlichten

73
Medicamenteusebehandeling
74
Licht tot matig ernstige ziekte van Alzheimer

• Terugbetaling in Bf (MMSE 24-12)
• Acetylcholinesteraseremmers
• donepezil (Aricept)
• rivastigmine (Exelon)
• galantamine (Reminyl )
• Ginkgo-biloba (Tavonin, Tanakan)

75
Matig ernstige tot ernstige ziekte van
Alzheimer

• Terugbetaling Bf (MMSE 14-3)
• Antagonist van de NMDA receptor
• memantine (Ebixa)

76
Gedragsstoornissen
wanen hallucinaties
Affectieve symptomen
Instabiliteit Irritabiliteit
Agitatie Agressiviteit
Antidepressiva
Anti-epileptica
Antipsychotica
77
Anne-Marie De arts heeft bij Anne-Marie
een behandeling gestart met Ebixa