Peut-on emp

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Peut-on empêcher l'infection par le VIH après une
exposition? Le monde de la prophylaxie
post-exposition (PPE)
James Wilton Coordonnateur de projet Sciences
biomédicales de la prévention du VIH
jwilton_at_catie.ca
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VIH/sida au Canada

• Nombre de personnes vivant avec le VIH
• 57 000 en 2005
• 65 000 en 2008
• 2 200 à 4 200 personnes infectées en 2005
• 2 300 à 4 300 personnes infectées en 2008
• HRSH (44 )
• utilisateurs de drogues injectables (17 )
• femmes (26 )
• Autochtones (12,5 )

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Source  Agence de la santé publique du Canada
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Améliorer la prévention du VIH

• Faire mieux avec les stratégies qu'on a déjà
• 2. Développer de nouvelles technologies pour
  prévenir le VIH
• 3. Adopter une approche plus complète en matière
  de prévention VIH/sida

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Qu'est-ce que la prophylaxie post-exposition
(PPE)?

• Prophylaxie
• ? Action visant à prévenir une infection ou une
  maladie
• Post
• ? Après
• Exposition
• ? Lorsqu'un liquide contenant du VIH entre en
  contact avec une muqueuse ou une peau non intacte

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En quoi consiste la PPE pour prévenir l'infection
par le VIH?

• La prise d'une combinaison d'antirétroviraux par
  des personnes séronégatives pendant une courte
  période après une exposition soupçonnée ou connue
  au VIH
• La PPE doit commencer dès que possible, mais
  obligatoirement dans les 48 à 72 heures suivant
  l'exposition
• Il faut prendre les médicaments tous les jours
  pendant 28 jours
• Il faut éviter toute exposition subséquente au
  VIH durant la PPE
• Types d'expositions
• professionnelles
• non professionnelles

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Expositions professionnelles versus expositions
non professionnelles

• Professionnelles
• Expositions au VIH en milieu de travail
• piqûres d'aiguilles
• objets tranchants
•  Norme de soins 
• Non professionnelles (nPPE)
• Expositions non liées au travail
• relations sexuelles non consensuelles
• relations sexuelles consensuelles
• partage d'aiguilles
• Pas la  norme de soins 

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La PPE est-elle efficace?

• Aucune étude randomisée contrôlée
• Études par observation
• études avec groupes témoins
• évaluations de programmes de PPE
• Preuves indirectes
• études sur des primates non humains (singes)
• prévention de la transmission mère-enfant

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Elle marche comment, la PPE?

• L'infection n'a pas lieu tout de suite après une
  exposition au VIH
• le virus a besoin de se rendre dans tout le corps
  
• cela peut prendre jusqu'à trois jours après
  l'exposition
• La  période propice  à la PPE
• courte période suivant l'exposition durant
  laquelle l'infection n'a pas encore eu lieu
• durant cette période, la PPE peut empêcher le VIH
  de causer l'infection

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Dans quelle mesure la PPE est-elle efficace?

• Nous ignorons l'ampleur de la protection conférée
  par la PPE
• Nous savons qu'elle n'est pas efficace à 100 
• des gens ont contracté le VIH malgré la prise
  d'une PPE
• L'ampleur de la protection dépend
  vraisemblablement des facteurs suivants 
• rapidité avec laquelle on commence la PPE
• observance thérapeutique
• risque de transmission associée à l'exposition
• évitement d'expositions subséquentes
• nombre et types d'antirétroviraux utilisés

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La PPE est-elle efficace contre les expositions
professionnelles?

• Détails de l'étude
• 712 travailleurs de la santé exposés à du sang
  infecté par le VIH
• Résultats
• 256 ont reçu une PPE
• 9 ont contracté l'infection
• 456 n'ont pas reçu de PPE
• 24 ont contracté l'infection
• La PPE aurait réduit le risque de transmission du
  VIH de 81 

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La PPE est-elle efficace contre les expositions
non professionnelles?

• Détails de létude
• 200 hommes gais au Brésil ont reçu un échantillon
  de départ de PPE de quatre jours
• suivi de plus de deux ans
• Résultats
• 68 hommes ont reçu une PPE après une exposition à
  risque élevé
• un seul homme a contracté l'infection
• 86 hommes n'ont pas reçu de PPE après une
  exposition à risque élevé
• 10 hommes ont contracté l'infection
• Cette étude n'a pas déterminé l'efficacité de la
  nPPE.

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La nPPE  les échecs sont rares
Personnes ayant reçu une nPPE Infections par le VIH
Amsterdam 261 5
France 776 1
Danemark 374 1
Australie 1552 0
Suisse 710 0
San Francisco 702 6
Montréal 900 6

• Il est difficile de déterminer l'ampleur de la
  protection conférée par la PPE
• Ces personnes auraient-elles évité l'infection
  même si elles n'avaient pas reçu de PPE?
• Les personnes ayant contracté l'infection
  ont-elles utilisé la PPE comme il faut?

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En quoi consiste la PPE?

• Évaluation
• 2. Counseling
• 3. Prescription
• 4. Suivi

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En quoi consiste la PPE?

• Évaluation
• L'exposition a-t-elle eu lieu au cours des 72
  dernières heures?
• La personne exposée est-elle séronégative?
• S'agit-il d'une exposition à risque élevé?
• Quelle activité a donné lieu à l'exposition?
• Quel est le statut VIH de la personne source?
• Counseling
• 3. Prescription
• 4. Suivi

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Lignes directrices sur la PPE non professionnelle

• Dans quelles situations la PPE est-elle
  recommandée?
• Lignes directrices des CDC sur la nPPE
  (exemple) 
• L'activité comporte-t-elle un risque important
  d'infection?
• Non ? la PPE n'est pas recommandée
• Si oui, la personne source est-elle séropositive?
• Non ? la PPE n'est pas recommandée
• Statut inconnu ? décidé au cas par cas
• Oui ? la PPE est recommandée

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En quoi consiste la PPE?

• Évaluation
• 2. Counseling
• Quels sont les risques et bienfaits de la PPE?
• La personne exposée est-elle prête à suivre une
  PPE?
• Counseling en matière d'observance thérapeutique
  et de réduction des risques
• Prescription
• 4. Suivi

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En quoi consiste la PPE?

• Évaluation
• 2. Counseling
• 3. Prescription
• Quels antirétroviraux? Combien?
• Échantillon de départ
• 4. Suivi

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Lignes directrices sur la PPE non professionnelle
États-Unis Australie OMS R.-U. Europe
Début de la PPE Dans les 72 heures Dans les 72 heures Dans les 72 heures Dans les 72 heures Dans les 48 heures
Nombre d' antirétroviraux 2 ou 3 2 ou 3 2 ou 3 3 3
Quels antirétroviraux? Deux INTI Deux INTI IP/INNTI Deux INTI ténofovir Deux INTI Deux INTI IP/INNTI Deux INTI ténofovir Deux INTI Deux INTI IP Truvada Kaletra Truvada Kaletra
Durée 28 jours 28 jours 28 jours 28 jours 28 jours
Barber et Benn 2010
INTI inhibiteur nucléosidique de la
transcriptase inverse INNTI inhibiteur non
nucléosidique de la transcriptase inverse IP
inhibiteur de la protéase Truvada ténofovir
emtricitabine Kaletra lopinavir ritonavir
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En quoi consiste la PPE?

• Évaluation
• 2. Counseling
• 3. Prescription
• 4. Suivi
• Counseling continu en matière d'observance et de
  réduction des risques
• Contrôle régulier des effets secondaires et des
  toxicités
• Dépistages du VIH

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Pourquoi la nPPE est-elle peu utilisée au Canada?

• De nombreuses personnes pensent qu'elles ne sont
  pas à risque
• Absence de lignes directrices nationales et
  provinciales
• L'utilisation de la PPE n'est pas encouragée
• Accessible dans certains services des urgences et
  cliniques de soins d'urgence seulement
• Les coûts sont couverts par quelques régimes
  d'assurance provinciaux et privés seulement
• Effets secondaires, observance, suivi, counseling

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Pourquoi hésite-t-on à élargir l'accessibilité
de la nPPE?

• Faisabilité
• Rapport coût-efficacité
• Compensation des risques

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Pourquoi hésite-t-on à élargir l'accessibilité de
la nPPE?

• Faisibilité
• la recherche laisse croire que les programmes de
  nPPE sont faisables, mais il reste des défis à
  relever
• Rapport coût-efficacité
• la recherche laisse croire que les programmes de
  nPPE ciblés sont rentables
• Compensation des risques
• la recherche indique peu de preuves d'un effet de
  compensation des risques

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Réaliser le potentiel de la PPE

• Offrir l'accès à la PPE permet de proposer des
  services additionnels aux personnes à risque
  élevé
• Étude de recherche
• Détails
• Outre la PPE, les participants ont reçu 
• un counseling standard sur la réduction des
  risques (2 séances), OU
• un counseling intensifié sur la réduction des
  risques (5 séances)
• Suivi d'un an après le début de la PPE
• Résultats
• counseling standard ? 12,3  se sont fait
  infecter
• counseling intensifié ? 2,4  se sont fait
  infecter
• Le fait de combiner la PPE à un counseling
  intensifié sur la réduction des risques peut
  accroître son efficacité comme outil de prévention

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Une approche complète en matière de PPE

• Intégration dans un programme de prévention
  complet
• Campagnes éducatives et d'interventions ciblées
• Services de prévention, de soins et de soutien
• counseling et soutien en matière d'observance
• counseling sur la réduction des risques
• counseling psychologique et soutien aux victimes
  de traumatismes
• services de santé mentale et de soutien aux
  personnes souffrant de dépendances
• Actions revendicatrices pour améliorer l'accès

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Clinique lActuel  9 ans d'expérience de la nPPE

• Clinique de santé sexuelle de Montréal, Québec
• Plus de 1 139 consultations
• nPPE prescrite à plus de 900 personnes
• majoritairement des hommes gais
• première utilisation de la PPE dans 80  des cas
• période moyenne écoulée entre l'exposition et la
  consultation - 29 heures
• Défis
• 68  se sont plaints d'effets secondaires
• 50  ont terminé le suivi
• Six infections par le VIH
• plusieurs signalaient des expositions continues

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Connectons nos programmes CATIE
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Ressources de CATIE  feuillet d'information et
article sur la PPE
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(No Transcript)
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Exposé de principes  prophylaxie post-exposition
pour les activités sexuelles consensuelles en
Colombie-Britannique

• RECOMMANDATIONS
• On devrait élaborer pour la PPE non
  professionnelle des protocoles et des lignes
  directrices semblables à ceux concernant
  l'exposition professionnelle, sans égard à la
  question du paiement. Le protocole doit inclure
  des procédures qui permettent aux clients
  d'obtenir une ordonnance auprès d'un médecin
  qualifié. Il vaut mieux que ces lignes
  directrices soient développées et soutenues par
  l'organisme approprié, en l'occurrence le Centre
  d'excellence sur le VIH/sida de la
  Colombie-Britannique.
• La sensibilisation et la promotion de l'usage
  responsable de la PPE comme outil de prévention
  du VIH devraient être confiées à un organisme
  communautaire local digne de confiance qui
  possède de l'expertise en matière de traduction
  des connaissances. Cette information devrait
  aussi être disséminée par le biais du système de
  santé aux soignants dans un format facile à
  appliquer, et rendue accessible à la collectivité
  par des moyens appropriés.

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Exposé de principes  prophylaxie post-exposition
pour les activités sexuelles consensuelles en
Colombie-Britannique (suite)

• Un counseling devrait être proposé aux hommes
  s'intéressant à la PPE, afin qu'ils puissent
  prendre des décisions éclairées et rechercher du
  soutien pour éviter les risques futurs.
• Un protocole est à développer pour déterminer qui
  doit payer la PPE lorsqu'elle est utilisée à la
  suite d'une exposition non professionnelle.

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Merci!