Estudo(s) sobre parto ces

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Estudo(s) sobre parto cesáreo indesejado

• André J. Caetano
• PPGCS-PUC Minas
• Cedeplar/UFMG

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Estrutura da apresentação

• O aumento de partos cesáreos no país
• Determinantes Faúndes e Cecatti 1991
• Os estudos dos anos 1990
• Demanda das mulheres?
• Setor público versus setor privado
• Regulamentações
• A oferta dos médicos Potter et al. 2008
• Pesquisa SRSR, 2002 Belo Horizonte
• Considerações

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O aumento dos partos cesáreos

• Faúndes e Cecatti 1991
• 1970 14,6 (Hospitais do INAMPS)
• 1980 31 (Hospitais do INAMPS)
• PNAD 1981 30,9 (população geral)
• Perpétuo et al. 1998
• PNDS 1996 36,7 (população geral)
• Maior incidência entre pacientes do setor
  privado, de maior renda e escolaridade
• Maior incidência nas regiões Sudeste e
  Centro-Oeste

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Regulamentações

• Lei 9263, de 1996, do planejamento familiar
• Regulamentação de maio de 1998 estabeleceu o teto
  máximo de cesarianas pagas pelo SUS de forma a
  atingir 30 em 2000
• SUS passou a remunerar também anestesia em partos
  normais
• Regulamentação de fevereiro de 1999 proibiu a
  laqueadura pós-parto, com a exceção de cesarianas
  sucessivas e situações consideradas de risco
• Estas restrições não atingem o setor privado,
  onde se verificam as maiores taxas de parto
  cesáreo

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O aumento das cesáreas (cont.)
Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06 Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06 Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06 Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06 Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06 Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06 Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06 Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/2005-06
Área SINASC SINASC Variação percentual relativa 1998-2005 SIH-SUS SIH-SUS SIH-SUS Variação percentual relativa 1998-2006
Área 1998 2005 Variação percentual relativa 1998-2005 1998 2005 2006 Variação percentual relativa 1998-2006
Brasil 37,6 42,8 13,8 28,4 28,6 30,2 6,2
Região Sudeste 46,1 51,3 11,3 34,4 32,6 34,0 -1,1
Minas Gerais 42,8 46,2 7,9 33,8 35,1 36,4 7,8
Belo Horizonte 43,4 47,2 8,9 32,3 34,0 32,6 0,8
Fonte www.datasus.gov.br Fonte www.datasus.gov.br Fonte www.datasus.gov.br Fonte www.datasus.gov.br Fonte www.datasus.gov.br Fonte www.datasus.gov.br Fonte www.datasus.gov.br Fonte www.datasus.gov.br

-19 p.p.
-11 p.p.
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O aumento das cesáreas (cont.)
Percentual de partos cesáreos em relação ao total de nascimentos nos cinco anos anteriores à pesquisa - Brasil e Região Sudeste (PNDS 2006) e Belo Horizonte (Pesquisa SRSR 2002) Percentual de partos cesáreos em relação ao total de nascimentos nos cinco anos anteriores à pesquisa - Brasil e Região Sudeste (PNDS 2006) e Belo Horizonte (Pesquisa SRSR 2002) Percentual de partos cesáreos em relação ao total de nascimentos nos cinco anos anteriores à pesquisa - Brasil e Região Sudeste (PNDS 2006) e Belo Horizonte (Pesquisa SRSR 2002) Percentual de partos cesáreos em relação ao total de nascimentos nos cinco anos anteriores à pesquisa - Brasil e Região Sudeste (PNDS 2006) e Belo Horizonte (Pesquisa SRSR 2002)
Área SUS Setor Privado Total
Brasil (PNDS 2006) 33,8 79,3 42,8
Região Sudeste (PNDS 2006) 40,6 77,6 51,5
Belo Horizonte (SRSR 2002) 29,6  71,5 42,5 
Fonte Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 2006 e Pesquisa SRSR 2002 Fonte Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 2006 e Pesquisa SRSR 2002 Fonte Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 2006 e Pesquisa SRSR 2002 Fonte Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 2006 e Pesquisa SRSR 2002
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Fatores determinantes do aumento do parto cesáreo

• Faúndes e Cecatti 1991
• Demanda (das mulheres)
• Medo da dor no parto
• Parto vaginal como maior risco para a criança
• Parto vaginal compromete a anatomia e fisiologia
  vaginal
• Possibilidade de laqueadura tubária
• Oferta (dos médicos)
• Conveniência
• Deficiência no treinamento obstétrico
• Insegurança e receio de processo por imperícia
• As mulheres preferem parto cesáreo

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Estudos dos anos 1990

• Postpartum survey, 1995-1996, em Porto Alegre e
  Natal (Hopkins 2000)
• Percepção sobre recuperação pós-parto, corpo,
  sexualidade e dor no parto não são consistentes
  com preferência pela cesárea
• Controlando-se por parturição e tipo de hospital,
  mais de 90 das entrevistadas preferiam parto
  vaginal
• Controlando-se por parturição, tipo de hospital e
  tipo de parto desejado, as taxas de cesárea eram
  superiores nos hospitais privados (mas acima de
  40 em ambos os grupos)
• A responsabilidade do médico é obscurecida pelo
  seu poder de enquadrar a cesárea como demandada
  ou como necessidade médica, inclusive durante o
  trabalho de parto

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Estudos dos anos 1990 (cont.)

• Pesquisa Saúde Reprodutiva da Mulher na RMBH,
  1997, (Perpétuo et al. 1998)
• 71,2 das entrevistadas tinham preferência pelo
  parto vaginal, controlando-se por parturição,
  idade, escolaridade e tipo de hospital
• Preferência pela cesárea por parte das mulheres
  associada a
• realização de laqueadura tubária, inclusive no
  SUS
• associação com cesariana anterior (uma vez
  cesárea, sempre cesárea)
• O componente da oferta (médicos) é o fator
  determinante dos altos índices de cesárea (p.
  115)
• O tipo de hospital onde o parto é feito é o
  determinante mais significante da cesariana,
  independente das características individuais
  (Hopkins e Amaral 2005)

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Estudos dos anos 1990

• Estudo Prospectivo, 1998-1999, em Porto Alegre,
  Natal, Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al.
  2001)
• Três entrevistas recrutamento, um mês antes da
  data prevista para o nascimento e um mês depois
• 77 (setor público) e 70 (setor privado) das
  entrevistadas reportaram preferência por parto
  vaginal nas duas primeiras entrevistas
  (multíparas com cesariana prévia 40)
• Taxas de cesárea entre mulheres com preferência
  pelo parto vaginal muito superiores nos hospitais
  privados
• Primíparas com preferência por parto vaginal 66
  nos hospitais privados e 30 nos hospitais
  públicos
• Decisão pelo parto cesáreo depois da admissão no
  hospital em 76,8 dos casos de cesariana em
  hospitais públicos e 36, em hospitais privados
• Altas taxas de parto cesáreo altas taxas de
  cesarianas em parturientes com preferência pelo
  parto vaginal altas taxas de parto cesáreo
  marcado antes da admissão hospitalar

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Estudos dos anos 1990 (cont.)

• Estudo Latino-Americano de Cesáreas, 2000, em São
  Paulo e Recife (Faúndes et al. 2004)
• 8 maternidades públicas (SP e PE) com atividades
  de ensino e taxas de cesárea acima de 15
• 656 mulheres entrevistadas durante o período de
  internação, após o parto e antes da alta
  hospitalar
• 142 médicos entrevistados
• Mais da metade desses médicos atuava tanto em
  instituições públicas quanto em instituições
  privadas
• Total discrepância entre motivos (mais
  mencionado medo do parto) que médicos percebiam
  como razão da solicitação do parto cesáreo pelas
  mulheres e a opinião expressa pela maioria das
  entrevistadas
• Justificativa via generalização, pelos médicos,
  da opinião expressa pelo grupo de mulheres com
  preferência pela cesariana (multíparas com
  cesariana anterior)

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Estudos dos anos 1990 (cont.)

• Estudo Prospectivo, 1998-1999, em Porto Alegre,
  Natal, Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al.
  2008)
• 63 dos partos cirúrgicos nos hospitais privados
  foram marcados (22 nos públicos)
• 61,5 destas 190 mulheres (hospitais privados)
  reportaram preferir parto vaginal (segunda
  entrevista)
• Dentre estas 117 mulheres, 67,5 reportaram
  preferência pelo parto vaginal na terceira
  entrevista
• Indução ou aceitação? Em 83,4 dos 117 casos foi
  oferecida razão médica, proporção implausível
• Não há indicações de que os médicos tentem
  influenciar as parturientes durante a gravidez
• O estudo indica que os médicos tendem a
  providenciar uma razão médica nas semanas ou nos
  dias próximos ao do parto

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Belo Horizonte Pesquisa SRSR 2002
Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH em 2002 ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista por tipo de hospital, segundo o tipo de parto Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH em 2002 ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista por tipo de hospital, segundo o tipo de parto Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH em 2002 ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista por tipo de hospital, segundo o tipo de parto Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH em 2002 ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista por tipo de hospital, segundo o tipo de parto
Tipo de Hospital Parto Vaginal Cesariana Total
Serviço público 70,4 29,6 100 (n203)
Serviço privado 28,5 71,5 100 (n91)
Total 57,5 42,5 100 (n294)
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BH Pesquisa SRSR 2002 (cont.)
Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista, por tipo de hospital, segundo a parturição e preferência por tipo de parto Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista, por tipo de hospital, segundo a parturição e preferência por tipo de parto Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista, por tipo de hospital, segundo a parturição e preferência por tipo de parto Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista, por tipo de hospital, segundo a parturição e preferência por tipo de parto Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista, por tipo de hospital, segundo a parturição e preferência por tipo de parto
Primíparas        
Tipo de hospital Preferência Preferência Preferência
Tipo de hospital Sem Vaginal Cesariana Total
Serviço público 29,4 44,9 25,7 100 (n16)
Serviço privado 10,1 66,4 23,5 100 (n25)
Total 17,5 58,2 24,4 100 (n41)

Multíparas        
Tipo de hospital Preferência Preferência Preferência
Tipo de hospital Sem Vaginal Cesariana Total
Serviço público 23,3 42,1 34,7 100 (n44)
Serviço privado 12,3 23,7 64,0 100 (n39)
Total 18,1 33,4 48,5 100 (n84)
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BH Pesquisa SRSR 2002 (cont.)
Modelo logito binomial parto cesáreo versus parto normal (n294) Modelo logito binomial parto cesáreo versus parto normal (n294) Modelo logito binomial parto cesáreo versus parto normal (n294)
Variável Razão de chance Pr gt ChiSq
Multípara 1,503 0,1842
Primípara 1 -
Hospital privado 2,804 0.0059
Hospital público 1 -
Sem preferência 1,982 0,0559
Preferência por cesariana 5,388 lt,0001
Preferência por parto vaginal 1 -
Médico do pré-natal ou antes 2,961 0,0004
Médico após admissão hospitalar 1 -
Escolaridade 1,052 0,2611
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BH Pesquisa SRSR 2002 (cont.)
Modelo logito binomial preferência por parto vaginal entre mulheres que tiveram parto cesáreo versus sem preferência e preferência por cesariana (n125) Modelo logito binomial preferência por parto vaginal entre mulheres que tiveram parto cesáreo versus sem preferência e preferência por cesariana (n125) Modelo logito binomial preferência por parto vaginal entre mulheres que tiveram parto cesáreo versus sem preferência e preferência por cesariana (n125)
Variável Razão de chance Pr gt ChiSq
Multípara 0.432 0.0533
Primípara 1 -
Hospital privado 0.659 0.4066
Hospital público 1 -
Sem indicação até a admissão 1.523 0.3451
Com indicação 1 -
Médico do pré-natal ou antes 0.738 0.5356
Médico após admissão hospitalar 1 -
Escolaridade 1.110 0.1278
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Considerações

• O lado da demanda (mulheres)
• Baixa
• Multípara com cesariana anterior
• Possibilidade de laqueadura tubária
• O lado da oferta (médicos)
• Setor privado
• Poder médico (convencimento)
• Cesarianas em mulheres com preferência pelo parto
  vaginal
• Conveniência e falta de treinamento
• Organização (atendimento individualizado) da
  atendimento
• Remuneração do parto (valor médio líquido no
  setor de convênios R260)
• Setor público
• Aumento de parto cirúrgico cesáreo com laqueadura
  devido a cesarianas sucessivas e em gestante de
  alto risco

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Considerações(final)
Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesarianas em gestantes de alto risco em relação ao total de cesarianas realizadas no SUS Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesarianas em gestantes de alto risco em relação ao total de cesarianas realizadas no SUS Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesarianas em gestantes de alto risco em relação ao total de cesarianas realizadas no SUS Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesarianas em gestantes de alto risco em relação ao total de cesarianas realizadas no SUS Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesarianas em gestantes de alto risco em relação ao total de cesarianas realizadas no SUS
2002        
Procedimento BRASIL SE MG BH
Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas 1,1 1,7 1,0 3,6
Cesariana em gestante de alto risco 5,8 5,4 1,5 5,3
Total 6,9 7,1 2,5 8,9
  2006                
Procedimento BRASIL SE MG BH
Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas 2,5 3,7 2,9 5,9
Cesariana em gestante de alto risco 8,7 8,7 4,8 12,3
Total 11,2 12,4 7,6 18,2

Variação 2002-2006 em pontos percentuais 4,3 5,3 5,1 9,3
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Cesarianas com laqueadura por cesarianas
sucessivas