Grawe, Donati

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Grawe, Donati Bernauer (1994)Psychotherapie im
WandelVon der Konfession zur Profession

• Vortrag von Nicole Gugger und Gloria Longu

Seminar Meta-Analyse Professor Werner W.
Wittmann
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Übersicht

• Einleitung und theoretischer Hintergrund
• Untersuchungsvorgehen
• Ergebnisse
• Fazit

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Einleitung

• Anliegen der Autoren
• Bereich der Psychotherapie transparenter machen
• Möglichst vollständigen Überblick über den
  wissenschaftlichen Ergebnisstand zu allen
  gängigen Therapiemethoden geben
• Objektive Fakten an Stelle von subjektiven
  Gewissheiten

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Einleitung

• Fragen
• Was ist von den einzelnen Ansätzen zu halten?
• Wie wirksam ist eine bestimmte Therapieform
  wirklich?
• Wie ist ihre Wirkung im Vergleich zu einer
  anderen Therapieform?
• Ist sie für bestimmte Patienten besonders
  geeignet?
• Wodurch kommen die Wirkungen bei einer
  Therapieform tatsächlich zustande?
• Ist die Wirkungsweise der verschiedenen
  Therapieformen unterschiedlich oder wirken sie
  letztlich alle auf die gleiche Weise?

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Theoretischer Hintergrund

• Problem
• Intensität der empirischen Psychotherapieforschung
  
• Unmöglicher Überblick über den immer schneller
  wachsenden Faktendschungel
• Vor allem diejenigen Therapieformen, die es
  bisher vernachlässigt haben, die Wirksamkeit
  ihrer Therapie stichhaltig nachzuweisen, können
  sich so in der Fülle der Fakten verstecken
• Forderung einer Parallele zum Medikamentenbereich,
  indem jede Therapieform stichhaltige Belege über
  ihre Wirksamkeit vorlegt

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Einleitung

• Ziele und Vorgehen der Untersuchung
• Transformation von potentiellem Wissen in
  tatsächlich verfügbares Wissen
• Einblick in neue Informationen geben, ohne bei
  der Auswertung die Grunddaten selber zu verändern
• Alle möglicherweise für die Ergebnisinterpretation
  relevanten Eigenarten der analysierten Studien
  möglichst detailliert erfassen
• ? Erweiterung der Perspektive hinsichtlich der
  Interpretation der Ergebnisse

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Einleitung

• Besonderheiten der Untersuchung
• Vollständigkeit Es wurde versucht, möglichst
  alle je publizierten therapeutischen
  Wirksamkeitsstudien zu erfassen
• Vergleichbarkeit Jede Untersuchung wurde nach
  einem standardisierten Verfahren von trainierten
  Auswertern in genau gleicher Weise analysiert und
  ausgewertet
• Einschränkung Der Ergebnisüberblick ist nur
  vollständig von den Anfängen der empirischen
  Therapieforschung bis und mit der Jahreswende
  1983/84

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Theoretischer Hintergrund

• Vergleich mit anderen Übersichtsarbeiten
• Drei Gruppen
• (1) Narrative Übersichtsarbeiten
• (Bergin)
• (2) Analyse der Studien mittels der
  Box-Score-Methode (Luborsky, Singer
  Luborsky)
• (3) Meta-Analyse
• (Smith Glass)

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Theoretischer Hintergrund

• Unterschiede dieser Meta-Analyse gegenüber
  früheren Übersichtsarbeiten
• Untersuchungsziel
• Untersuchungsmethodik
• (Wirksamkeitsaspekt, differentielle Indikation,
  Spezifizität)
• Metaperspektive
• Untersuchungsvorgehen
• (Statistischer Wirksamkeitsnachweis mittels
  Signifikanztests)

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• Darstellung des Untersuchungsvorgehens
• 5 Arbeitsschritte
• Sammlung und Selektion der Studien
• Entwicklung eines standardisierten
  Auswertungskatalogs
• Auswertungsvorgehen
• Entwicklung eines standardisierten Güteprofils
  für kontrollierte Psychotherapiestudien
• Erstellung der Ergebnisberichte zu den
  verschiedenen Therapiemethoden

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (1) Sammlung und Selektion der Therapie- studien
• Beginn des Projektes im Sommer 1980
• Systematische Literatursuche nach kontrollierten
  psycho-therapeutischen Wirksamkeitsuntersuchungen
  
• Aufnahmekriterien
• Suchaktion erstreckte sich über fünf Jahre
• Suchaktion ergab etwa 3500 Untersuchungen
• Selektion nach folgenden Ausschlusskriterien

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (1) Sammlung und Selektion der Therapie- studien
• Umfang
• Anzahl Patienten
• Behandlungsdauer
• Behandlungseffekte
• Studien zur Reduktion des Rauchens
• Studien zur Reduktion von Übergewicht
• Studien zur Therapie bei geistig Behinderten
• Studien zur Behandlung von Bettnässern

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (1) Sammlung und Selektion der Therapie- studien
• Studien mit Gefängnisinsassen
• Analogiestudien
• Studien zur Behandlung von Kindern und
  Jugendlichen
• ? 897 verbleibende Studien

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (2) Entwicklung eines standardisierten
  Auswertungskataloges
• Standardisierte Auswertung der Studien durch
  verschiedene Auswerter
• Jeden Aspekt einer Therapiestudie erfassen, der
  ein Licht auf die Wirkung, Wirkungsweise und
  differentielle Indikation der untersuchten
  Therapiemethode(n) werfen und der für die
  Beurteilung des Aussagebereiches und der
  Aussagekraft der Ergebnisse von Bedeutung sein
  könnte

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (2) Entwicklung eines standardisierten
  Auswertungskataloges
• Vier Versionen bis zur vierten, endgültigen
  Fassung
• Endgültiger Auswertungskatalog enthält etwa
  tausend Einzelmerkmale, die sich sieben
  Schwerpunkten zuordnen lassen
• (1) Allgemeine deskriptive Informationen zur
  Untersuchung und zu den Untersuchern
• (2) Design und Versuchsbedingungen der
  Untersuchung
• (3) Informationen zu den untersuchten
  Patienten, Therapeuten und Therapiemethoden

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (2) Entwicklung eines standardisierten
  Auswertungskataloges
• (4) Informationen zur Beurteilung der internen
  und externen Validität der Untersuchung
• (5) Messung
• - Globale Erfolgsbeurteilung
• - Individuell definierte Problematik oder
  Symptomatik
• - Hauptsächliche Symptomatik oder Problematik
• - Sonstige Befindlichkeitsmasse
• - Veränderungen im Persönlichkeits- oder
  Fähigkeitsbereich

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (2) Entwicklung eines standardisierten
  Auswertungskataloges
• - Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich
• - Veränderungen im Freizeitbereich
• - Veränderungen im Arbeits- oder Berufsbereich
• - Veränderungen im sexuellen Bereich
• - Veränderungen im psychophysiologischen Massen
• (6) Auswertung
• (7) Ergebnisse

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (3) Auswertungsvorgehen
• Auswerter Anfangs 10 fortgeschrittene
  Studierende der Klinischen Psychologie später 16
  Auswerter
• Auswertungstraining Durch geleistete
  Auswertungsarbeit mehr als hundertstündiges
  Training
• Auswertungsdurchführung Wöchentliches Treffen
  zur Besprechung von Problemen

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (3) Auswertungsvorgehen
• Spezifizierung der Therapiemethoden
• Entwicklung eines Kategoriensystems zur
  Unterscheidung der verschiedenen Therapiemethoden
• Verfassung von Ergebnisberichten zu insgesamt 41
  Therapiemethoden, die in sechs verschiedenen
  Therapierichtungen gruppiert waren

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (3) Auswertungsvorgehen
• (1) Humanistische Therapien
• (2) Psychodynamische Therapien
• (3) Kognitiv-behaviorale Therapien
• (4) Interpersonale Therapien
• (5) Entspannungstherapien und Hypnose
• (6) Eklektische und richtungsübergreifende
  Therapien
• Spezifizierung der Patientenvariablen
• Spezifizierung der Therapeuten

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (4) Entwicklung eines standardisierten
  Güteprofils für kontrollierte Psychotherapiestudi
  en
• Rascher Überblick über interne Validität, Güte
  der Auswertungsmethodik, Reichhaltigkeit der
  Ergebnisse, etc. der einzelnen Studien
• Positive oder negative Gewichtung einzelner Items
  von -5 bis 10 ? Rohpunktsumme
• z-Transformation der Rohpunktsummen für jeden der
  folgenden acht Güte-Indizes

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (4) Entwicklung eines standardisierten
  Güteprofils für kontrollierte Psychotherapiestudi
  en
• (1) Klinische Relevanz
• (2) Interne Validität
• (3) Güte der Information
• (4) Vorsicht bei der Interpretation
• (5) Reichhaltigkeit der Messung
• (6) Güte und Reichhaltigkeit der Auswertung
• (7) Reichhaltigkeit der Ergebnisse
• (8) Indikationsrelevanz
• ? standardisierte Messwerte für 8 verschiedene
  Güte-Indizes
• ? wegen z-Transformation qualitativ
  untereinander vergleichbar

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (4) Entwicklung eines standardisierten
  Güteprofils für kontrollierte Psychotherapiestudi
  en

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (5) Erstellung der Ergebnisberichte zu den
  einzelnen Therapiemethoden
• Auswertung aller 897 Studien mit dem
  standardisierten Auswertungskatalog
• Einordnung in die Kategoriensysteme
• Erstellung eines Güteprofils
• Problem der Informationsüberflutung

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Untersuchungsvorgehen

• (5) Erstellung der Ergebnisberichte zu den
  einzelnen Therapiemethoden
• Aufbau der Ergebnisberichte zu den einzelnen
  Therapieformen
• (1) Definition der Therapiemethode
• (2) Grundlage von Ergebnisaussagen zu dieser
  Therapieform
• (3) Wirksamkeit und Wirkungsspektrum
• (3.1) Prae-Post-Vergleiche
• (3.2) Kontrollgruppenvergleiche
• (4) Therapievergleiche
• (5) Differentielle Therapieeffekte und
  Indikationshinweise
• (6) Hinweise auf die Wirkungsweise
  (Wirkmechanismen)
• (7) Zusammenfassung und Kommentar

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Ergebnisse

• Direkte Wirkungsvergleiche zwischen den
  verschiedenen Therapieformen
• 41 Ergebnisberichte
• Unterschiedliches Ausfallen der Ergebnisberichte
  bezüglich Umfang und inhaltlichen Aussagen über
  die Wirkung der jeweiligen Therapiemethoden
• Unmöglichkeit, daraus Schlüsse zu ziehen, welche
  Methoden wirksamer sind
• Um gesicherte Aussagen zu machen sind direkte
  Wirkungs-vergleiche innerhalb desselben
  Versuchplanes notwendig

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Ergebnisse

• Ergebnisse der direkten Wirkungsvergleiche
• Untersucht wurden die Wechselwirkungen zwischen
• Kognitiv-behavioraler Therapie (VT)
• Gesprächspsychotherapie (GT)
• Psychoanalytischer Therapie (PA)
• - Kriterium für das Vorhandensein eines
  Unterschieds war das konventionelle
  Signifikanzniveau plt.05

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Ergebnisse

• Ergebnisse der direkten Wirkungsvergleiche
• VT vs. GT
• Klare Überlegenheit der VT
• PA vs. VT
• Überlegenheit der VT
• GT vs. PA
• Keine fundierten Aussagen möglich
• ? Die Entscheidung bezüglich der Frage der
  unterschiedlichen Wirkung verschiedener
  Therapieformen soll auf eine noch breitere Basis
  gestellt werden

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• Zwei Unterschiede zum bisherigen Vorgehen
• 1. Unterschied
• - Erweiterte Stichprobe
• - Einschluss von allen bis 1991
  veröffentlichten Therapiestudien, in denen ein
  Wirkungsvergleich zwischen VT, GT, PA und
  Familientherapie (FT) vorgenommen wurde

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• Ausschlusskriterien
• (1) Orientierung
• (2) Erfolgsmasse
• (3) Therapiedauer per se
• (4) Unterschiedliche Therapiedauer der
  verglichen Studien
• (5) Mittelwerte und Streuungen
• Es verblieben 41 Studien
• Davon 18 neuere Studien, die nicht zu den
  bisherigen 897 gehörten

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
31
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• 2. Unterschied
• Andere Auswertungsmethoden zur Prüfung von
  Wirkungs-unterschieden
• Zwei sich ergänzende Vorgehensweisen
• (1) Abstützung der Unterschiedsbeurteilung auf
  die Gesamtheit der erhobenen Masse
• (2) Nutzung der Informationen über die Grösse
  des Unterschiedes in jedem einzelnen Mass

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
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Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (1) Abstützung der Unterschiedsbeurteilung auf
  die Gesamtheit der erhobenen Masse
• Für jedes vorhandene Veränderungsmass wurde
  geprüft, welche der beiden miteinander
  verglichenen Therapien die grössere positive
  Veränderung bewirkte
• Pro Vergleich bekam jede der beiden Studien
  entweder ein oder ein
• Als Mass für das Ungleichgewicht zwischen den
  und - wurde das durch den zweiseitigen
  Binomialtest berechnete z gewählt

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
33
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (1) Ergebnisse
• Innerhalb der einzelnen Untersuchungen
• 11 Vergleiche zwischen VT und GT ? 9 signifikante
  z-Werte
• 22 Vergleiche zwischen VT und PA ? 17
  signifikante z-Werte
• Nur wenige direkte Vergleichsuntersuchungen für
  die übrigen Paarungen der vier Therapieformen

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
34
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (1) Ergebnisse
• Über alle Vergleiche zwischen zwei
  Therapieformen
• 625 Wirkungsvergleiche zwischen PA und VT
• 32 unentschiedene Wirkungsvergleiche
• 446 Wirkungsvergleiche zugunsten der VT
• 147 Wirkungsvergleiche zugunsten der PA
• - z-Wert von 12.35 ? höchst signifikanter
  Unterschied (plt.001)

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
35
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (1) Ergebnisse
• Über alle Vergleiche zwischen zwei
  Therapieformen
• 761 Wirkungsvergleiche zwischen GT und VT
• 4 unentschiedene Wirkungsvergleiche
• 518 Wirkungsvergleiche zugunsten der VT
• 239 Wirkungsvergleiche zugunsten der GT
• - z-Wert von 10.18 ? höchst signifikanter
  Unterschied (plt.001)

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
36
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (1) Ergebnisse
• Über alle Vergleiche zwischen zwei
  Therapieformen
• Bei Wirkungsvergleichen zwischen VT und FT
• z-Wert von 1.14 ? kein deutlicher Unterschied
• Bei Wirkungsvergleichen zwischen GT und PA
• z-Wert von 1.02 ? kein deutlicher Unterschied

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
37
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (2) Nutzung der Information über die Grösse des
  Unterschiedes in jedem einzelnen Mass
• Transformation der mit den einzelnen Massen
  festgestellten Veränderungen auf eine gemeinsame
  Metrik
• Bildung der Differenz zwischen dem Mittelwert der
  Prae-Messung und dem Mittelwert der Post-Messung
  pro Behandlungsgruppe
• Standardisierung dieser Mittelwertsdifferenz auf
  der Basis der gepolten Streuung der
  Prae-Test-Werte für alle Behandlungsgruppen

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
38
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (2) Ergebnisse
• Durchschnittliche Effektstärke über alle
  Behandlungsgruppen 1.21
• Durchschnittliche Effektstärke über alle
  Kontrollgruppen .36
• Reiner spezifischer Behandlungseffekt .85
• Vergleich der Therapieformen auf der Basis dieser
  Effektstärken
• Bildung sogenannter Differenzwert-Profilen

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
39
Ergebnisse

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
40
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (2) Ergebnisse
• Vergleich zwischen VT und PA
• 487 Vergleiche
• Mittlere Effektstärke der VT beträgt 1.23
• Mittlere Effektstärke der PA beträgt .83
• ? VT ist im Durchschnitt hochsignifikant
  wirksamer als PA (plt.0001)

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
41
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (2) Ergebnisse
• Vergleich zwischen VT und GT
• 723 Vergleiche
• Mittlere Effektstärke der VT beträgt 1.82
• Mittlere Effektstärke der GT beträgt 1.21
• ? VT ist im Durchschnitt hochsignifikant
  wirksamer als GT (plt.007)

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
42
Ergebnisse

• Weitere Metaanalyse zum Wirkungsvergleich
  zwischen verschiedenen Therapieformen
• (2) Ergebnisse
• Vergleich zwischen GT und PA
• Beide Therapieformen sind etwa gleich wirksam
• Vergleich zwischen VT und FT
• Leicht überlegene Wirkung der VT
• Vergleich zwischen PA und FT
• Überlegene Wirkung der FT

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit
43
Fazit

• Die Ergebnisse stehen in deutlichem Kontrast zu
  der immer wieder in der Psychotherapieforschungsli
  teratur vertretenen Meinung, es hätten sich keine
  durchgängigen Unterschiede zwischen den
  verschiedenen Therapiemethoden nachweisen lassen
• Die kognitiv-behaviorale Therapie ist im
  Durchschnitt hochsignifikant wirksamer als
  psychoanalytische Therapie und Gesprächspsychother
  apie

Einleitung Untersuchungsvorgehen
Ergebnisse - Fazit