Ruptures ut

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Ruptures utérines Le retour dexpérience de
Gynerisq

• Véronique Lejeune-Saada
• Gynécologue-Obstétricien au CH dAuch
• Coordinatrice des experts de Gynerisq

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Constitution de la base REX

• A partir des déclarations volontaires de
  médecins, incités par Gynerisq
• Non exhaustif
• Questionnaire ciblé à la recherche de  causes
  racines 
• Raconte  la vraie vie 

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Rupture utérine description des cas

• 93 EPR enregistrés comprenant  rupture utérine 
  dans leur titre
• janvier 2009 mars 2011
• 43 EPR questionnaire danalyse approfondie
• novembre 2011 avril 2012

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Moment du diagnostic
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Premier trimestre

• 3 observations identiques
• Utérus cicatriciel
• Grossesse arrêtée
• Echec de Cyotec
• Curetage hémorragique
• Laparo ou coelio rupture utérine

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Deuxième trimestre

• 2 pendant IMG
• 1 sur utérus cicatriciel malgré Cytotec à ½ dose
• 1 sur utérus non cicatriciel (2AVB) après 2x2 cp
  de Cytotec. Ligature des hypogastriques
• 2 spontanées à 16 SA et 22 SA sur utérus
  cicatriciel.
• 1 à 20 SA après un traumatisme abdominal
  (hématome disséquant de lutérus)

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3ème T, avant le W

• 2 fois diagnostic échographique de rupture
  sous-séreuse à 38 SA devant des douleurs au TV
• 6 fois sur des CU douloureuses avant la date
  dune césarienne programmée (4 utérus
  multicicatriciels)

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Pdt le W à quelle dilatation ?
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Etat néonatal
Gaz au cordon Réalisé seult 1fs/2 Lactates gt 7
mM dans de 50 des cas
Apgar à 1 (non renseigné 21/53)
Apgar à 3
10
9
7
6
4
3
2
1
0
15 MFIU ou échec de réa 4 Décès ultérieurs 1
décrit avec séquelles neuro
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décès pernatal

• 2 avec échec de ventouse car tête trop haute
• 1 avec perte du RCF, pose dune électrode de
  scalp, poursuite du W malgré anomalies car
  dilatation rapide
• anomalies du RCF non prises en compte
• Une fois RCF non vu car SF occupée
• Une fois anomalies sous-estimée, rupture non
  évoquée
• Anomalies RCF puis enregistrement pouls maternel
   normal 
• Césarienne décidée pour douleur en début de W sur
  utérus cicatriciel. RCF normal. Arrêt du RCF,
  naissance 60 mn tard MFIU

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Complications maternelles

• 6 hystérectomies
• 15 transfusions
• 3 plaies vésicales
• Combien de contre-indications à une grossesse
  ultérieure ?

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Dg en post-partum (1)
Eléments conduisant au diagnostic sur un utérus
cicatriciel
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Délais dintervention

• Plus dune heure entre les premiers signes et le
  diagnostic dans près de la moitié des cas
• Souvent 1 voire 2 voire 4 RU réalisées sans faire
  le diagnostic de rupture, surtout si rupture
  postérieure

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GYNERISQAttitude Rupture utérine(1 juin 2012)

1. AVANT PREVENTION
2. PENDANT RECONNAISSANCE
3. APRES RECUPERATION

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GYNERISQAttitude Rupture utérine

• AVANT PREVENTION

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PREVENTION identifier un utérus cicatriciel
La rupture utérine survient le plus souvent sur
un utérus cicatriciel, mais pas seulement après
une ou des césariennes

• Facteurs augmentant le risque de rupture utérine
• césarienne(s), surtout corporéales
• curetage endo-utérin
• hystéroscopie opératoire
• salpingectomie
• myomectomie
• Tous ces antécédents doivent être connus de
  lobstétricien qui décide de la voie
  daccouchement et qui surveille le travail ou
  doit prendre une décision de déclenchement

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PREVENTION voie daccouchement

• Décision de la voie daccouchement
• tracée dans le dossier et datée
• Argumentée en tenant compte
• De lindication de la césarienne antérieure
• Du CRO qui doit être récupéré si possible
• Du délai entre la chirurgie et la grossesse
  actuelle

• toute patiente ayant un utérus cicatriciel doit
  avoir un entretien avec un obstétricien pour
  décider dun commun accord de la voie
  daccouchement programmée
• cette décision peut être ré-évaluée à lentrée
  en W en cas déléments nouveaux (terme dépassé,
  macrosomie fœtale, nouvelle information transmise
  par la patiente à la sage-femme )

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PREVENTION conduite du W

• Césarienne en urgence si la patiente entre en W
  avant une césarienne programmée pour utérus
  cicatriciel
• Pas de prostaglandines sur utérus cicatriciel ou
  si antécédents de salpingectomie ou geste
  endo-utérin à risque (curetage difficile,
  hystéroscopie opératoire)
• En cas daccord voie basse sur utérus
  cicatriciel  à risque  (CRO non disponible,
  grossesses rapprochées, multiparité), nutiliser
  le Syntocinon quen cas de stagnation de la
  dilatation associée à une hypocinésie de
  fréquence ou dintensité
• Diminuer et espacer les doses de PGE2 en cas
  dIMG sur utérus cicatriciel ou au 3ème trimestre
  de la grossesse

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GYNERISQAttitude Rupture utérine

• 2. PENDANT RECONNAISSANCE

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RECONNAISSANCE Diagnostic pendant le W sur un
utérus cicatriciel
Devant toute anomalie du W, penser à la rupture
utérine Et réagir rapidement tolérance zéro

• Surveillance continue du RCF dès le début du W, y
  compris pendant la pose de la péridurale, et
  jusquau bloc si césarienne décidée en cours de W
• En cas de survenue danomalies du RCF, demander
  immédiatement un avis médical en prévenant lors
  de lappel quil sagit dun utérus cicatriciel
  et en décrivant précisément les anomalies selon
  les critères du CNGOF
• Prévenir lobstétricien en cas de métrorragies,
  de remontée de la présentation en cours de W, ou
  de nécessité de réinjection  inhabituelle  dans
  la péridurale dune patiente jusque là
  correctement analgésiée

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RECONNAISSANCE Diagnostic post-partum
Une révision utérine à la recherche dune rupture
utérine doit être réalisée en post-partum en cas
de saignement anormal, tachycardie, état de
choc La majorité des ruptures utérines est
indolore

• En cas dutérus cicatriciel, la révision utérine
  nest pas
• systématique après laccouchement, mais doit être
  réalisée
• en post-partum immédiat si
• Anomalies du RCF en fin de travail
• Asphyxie pernatale inexpliquée
• Saignements ou douleurs inexpliquées pendant le
  travail

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RECONNAISSANCE Diagnostic post-partum
La 1ère révision utérine doit permettre le
diagnostic de rupture utérine

• Les ruptures étant souvent latérales, la RU doit
  explorer toutes les faces de lutérus. Le bord
  gauche est en particulier difficile daccès pour
  les droitiers. Il faut parfois utiliser les 2
  mains successivement
• Attention, la répétition des RU peut elle-même
  aboutir à une dilacération utérine

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GYNERISQAttitude Rupture utérine

• 3. APRES RECUPERATION

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RECUPERATION Pas de retard à lextraction

• En cas dutérus cicatriciel en W, il faut pouvoir
  faire une césarienne en extrême urgence à tout
  moment
• bloc opératoire disponible
• équipe sur place ou procédure  code rouge 
  définie pour pouvoir commencer lintervention
  même si léquipe nest pas au complet

• Si une patiente avec utérus cicatriciel est en W
• Prévenir le bloc opératoire
• Lobstétricien de garde doit se tenir informé de
  lévolution du W et rester disponible
• La sage-femme qui suit la patiente doit anticiper
  et prévenir lensemble de léquipe en cas
  danomalies du RCF

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RECUPERATION Pas de retard à lextraction

• En cas dutérus cicatriciel ou de patiente à
  risque, penser à la rupture utérine devant toute
  anomalie du W
• Pas de tentative dextraction instrumentale à
  dilatation complète sur une présentation haute en
  cas danomalies du RCF sur utérus cicatriciel

• Renforcement de la vigilance des sages-femmes sur
  le suivi des utérus cicatriciels
• Tout dossier de rupture utérine doit être
   debriefé  en équipe pour rechercher si
• Le diagnostic aurait pu être évoqué plus tôt
  (défaut de suivi ou dinterprétation du RCF)
• La prise en charge aurait pu être plus rapide ou
  plus pertinente (défaut de communication,
  dorganisation, pédiatre non appelé pour la réa)

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RECUPERATION Repérage des complications

• Prélever impérativement une gazométrie au cordon
  ou, à défaut, des lactates au nouveau-né, en cas
  de rupture utérine
• Même si lexamen clinique est normal, consigner
  un examen neurologique détaillé du nouveau-né à
  J0 et avant la sortie de la maternité

• Même en extrême urgence, prévoir le matériel pour
  un prélèvement au cordon
• Avoir une feuille pré-remplie des items de
  lexamen neurologique détaillé du nourrisson, à
  faire remplir par le pédiatre en cas de rupture
  utérine
• Prévenir le risque de survenue dune HPP
  Nalador facile et transfert pour embolisation
  possible au moindre doute
• Faire une épreuve au bleu en cas de rupture
  antérieure, pour chercher une lésion vésicale

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