Pr

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TRAUMATISMES DE LA PAROI THORACIQUE ET DES VOIES
RESPIRATOIRES
A.Mirza, P.Dumont, P.Dupont
Service de chirurgie thoracique, cardiaque et
vasculaire Unité de chirurgie thoracique CHRU de
Tours. Université François Rabelais
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GENERALITES

• Traumatismes fréquents
• 20 à 25 des accidents de la voie publique
• 50 des polytraumatisés
• Lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital
• Moins fréquents chez les enfants (souplesse des
  côtes)
• Graves chez linsuffisant respiratoire,
  linsuffisant cardiaque et le sujet âgé
• Traumatismes fermés dans la vie civile
• Traumatismes ouverts dans la vie militaire

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MECANISMES
CONTUSION

• En général, traumatisme latéral
• Unidirectionnel
• Enfoncement de la paroi thoracique
• Fractures de côtes, fracture du sternum, à
  déplacement interne
• Plaie des viscères sous-jacents par embrochage
  osseux
• Contusion des viscères sous jacents

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MECANISMES
ECRASEMENT

• Traumatisme bidirectionnel
• Compression thoracique
• Antéro-postérieur ou latéro-latéral
• Ecrasement des viscères sous-jacents

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MECANISMES
DECELERATION

• Organes fixés/Organes mobiles
• Cisaillement, arrachement par étirement
• Isthme de laorte, TABC
• Le patient est vivant si la rupture est contenu
  par la plèvre

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TRAUMATISME PARIETAL
Fractures de côtes

• Solution de continuité
• Unifocales, isolées ou sur plusieurs étages
• Douleur élective, limitation de la respiration
  et de la toux, emphysème sous cutané
• Risque dembrochage des organes sous jacents
• Pneumothorax, hémothorax, hémo-pneumothorax
• Risque de plaies vasculaires (côtes supérieures)
• Risque de plaies spléniques ou hépatiques (
  côtes inférieures)

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Fractures de côtes
Arc post-lat 5ème
Arc ant-lat 4ème
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TRAUMATISME PARIETAL
Volets thoraciques

• Fractures costales bifocales sur plusieurs
  étages
•  un segment de paroi désolidarisé du grill
  costal 
•  Respiration paradoxale 
• Intrusion à linspiration, protrusion à
  lexpiration et à la toux
• Postérieur peu mobile
• Latéral mobile
• Antérieur très mobile

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Volets thoraciques
Latéral
Postérieur
Antérieur
EXPIRATION
INSPIRATION
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Volets thoraciques
Epanchement gazeux et hématique associés
24 heures plus tard
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Emphysème sous cutané
Après drainage thoracique
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TRAUMATISME PARIETAL
Fracture du sternum

• En général secondaire à un choc frontal
• La marche descalier est plus ou moins
  importante selon le déplacement osseux.
• Contusion myocardique, contusion aortique, rares
  cas de rupture de cordage de la valve mitrale.
• Traitement symptomatique dans la grande majorité
  des cas
• Traitement chirurgical parfois nécessaire
  (déformation, Trouble de la ventilation)

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Fracture disjonction du sternum
Manubrium
Corps sternal
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TRAUMATISME PARIETAL
Ruptures diaphragmatiques

• Complications fréquentes des traumamitsmes
  Thoraco- abdominaux
• Rupture des trois tuniques plèvre, muscle et
  péritoine
• Deux mécanismes rupture par augmentation de la
  pression abdominale, déchirure du diaphragme sur
  ses insertions osseuses.
• Présence de viscères abdominaux dans le thorax
• Radiologiquement Surélévation de la coupole,
  coupole en bidôme, images hydro-aériques dans le
  thorax, disparition du croissant gazeux
  gastrique sous la coupole gauche
• Traitement toujours chirurgical

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Ruptures diaphragmatiques
Avant sonde gastrique Ascension de la coupole
Après sonde gastrique
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EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Pneumothorax

• Epanchement gazeux de la plèvre
• Embrochage du poumon dans les traumatismes
  fermés
• Rarement plaie bronchique
• Peut devenir compressif avec déviation du
  médiastin et défaut de remplissage du cœur

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Pneumothorax
Pneumothorax complet Déviation du médiastin
Pneumothorax complet
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EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Hémothorax

• Epanchement hématique de la plèvre
• Contusion du poumon sous-jacent
• Embrochage du poumon sous-jacents
• Plaie du pédicule intercostal
• Plaie du pédicule pulmonaire
• Plaie des troncs supra-aortiques
• Plaie de laorte

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Hémothorax
Grisaille diffuse Probable contusion pulmonaire
associée
Ligne de Damoiseau Concave en haut
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EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Hémopéricarde

• Epanchement séro-hématique du péricarde
• Contusion myocardique
• Troubles du rythme cardiaque
• Tamponnade possible (rupture de cavité
  auriculaire)
• Des enzymes cardiaques élevées et/ou un
  électrocardiogramme modifié doit conduire à
  réaliser une échocardiographie.

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EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Epanchement extra-thoracique
Hémopéritoine

• Epanchement hématique intra-péritonéal
• Contusion des viscères abdominaux rate, foie,
  mésentère
• Echographie abdominale au moindre doute

Contusion lombaire

• Contusion et/ou fracture des reins
• Plaie vasculaire du rétro-péritoine
• Bandelette urinaire Echographie abdominale

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TRAITEMENTS FONCTIONNELS

• Repos / Arrêt de travail 2 semaines à un mois

• Hospitalisation dans une unité de chirurgie
  thoracique si lésions multiples ou patient
  fragile

• Traitement antalgique Antalgiques classes I et
  II, AINS, antagiques centraux non morphiniques ,
  prudence avec les morphiniques, péridurale
  thoracique

• Kinésithérapie douce / amplitude respiratoire
  Capital pour le pronostic fonctionnel mais
  prudence car peut aggraver les lésions

• Prophylaxie anti-thrombotique / bande de
  contention prévention des phlébites

• Oxygénothérapie nasale si nécessaire

• Surveillance Clinique et radiologique

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TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

• Rarement nécessaire pour les fractures de côtes
  isolées
• Volets thoraciques stabilisation pneumatique
  interne, la synthèse des volets (agrafes de
  Judet) ou la traction externe sont rarement
  nécessaires.
• Drainage des pneumothorax (gt 2cm de la paroi)
  et/ou hémothorax (gt1/3 de la hauteur du champ
  pulmonaire) et/ou hémopéricarde (gt1cm avec
  mauvaise tolérance)
• Réparation des diaphragmes voie abdominale ou
  voie thoracique
• Traitement chirurgical spécifique des lésions
  associées

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CONDUITE A TENIR DEVANT TRAUMATISME THORACIQUE
Evaluation de létat clinique Bilan lésionnel
thoracique Bilan lésionnel général
Drainage des épanchements
Liberté voies aériennes Ventilation assistée
Traitement symptomatique
Stabilisation des volets
TTT Chirurgical si saignement important
(gt100ml/h) ou bullage prolongé à poumon décollé
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CONCLUSION

• 5 Questions fondamentales devant le traumatisé du
  thorax
• Quels dégâts pariétaux ?
• Epanchements à évacuer?
• Ventilation et oxygénation?
• Lésions des organes intra-thoraciques?
• Lésions des organes extra-thoraciques?