Ruptures du LCP laxit

1
Ruptures du LCPlaxités postérieures
2
Anatomie du Ligament Croisé Postérieur
Longueur 38 mm

• Le LCP est tendu de l'espace inter-glénoïdien du
  tibia vers l'espace inter-condylien du fémur,
  enroulé sur lui-même. Il a la forme d'un sablier
• Sa situation postérieure le masque aux yeux de
  l'examinateur par lavant
• Son diamètre moyen est de 13 mm à mi-distance et
  de 4,5 mm dans le sens antéropostérieur et de 10
  mm dans le sens transversal
• Sa longueur moyenne de 38 /- 4 mm. Sa surface de
  section est de 1,5 à 2 fois plus importante que
  celle du LCA
• C'est une entité unique composée de multiples
  faisceaux offrant chacun une spécificité
  fonctionnelle.

3
Insertion tibiale du LCP

• Son attache se situe sur la surface rétrospinale,
  en arrière des insertions des ménisques médial et
  latéral et se prolonge en bas en et arrière
• Son aire d'attache est de 1 à 2 cm², orientée à
  45 et mesure 25 mm de grand axe vertical et 13
  mm de largeur. Elle a la forme d'un rectangle
  arrondi aux angles

4
Linsertion fémorale du LCP
Elle se fait sur la face axiale du condyle
médial, elle a une forme semi-lunaire ou en
éventail, déborde sur le sommet de l'échancrure
intercondylienne et recouvre une grande partie de
la surface de l'échancrure. Cette attache borde
la limite inférieure du condyle à 2 mm de la
surface cartilagineuse La zonz d'insertion
mesure plus de 30 mm dans son grand axe. Le
diamètre ant-post du LCP juste avant son
insertion fémorale est de 32 mm (Girgis)
5
Le LCP a 2 faisceaux

• Le faisceau antéro-interne est le plus volumineux
  
• A l'intérieur de ce faisceau toutes les fibres
  n'ont pas la même longueur, certaines sont
  courtes d'autres plus longues (22 à 37 mm), ses
  fibres sont parallèles entres elles
• Le faisceau postéro-interne est plus petit, plus
  court aussi, il s'insère plus postérieurement sur
  le fémur et plus médial sur le tibia. Ses fibres
  sont légèrement enroulées sur elles-mêmes (17 à
  36 mm)
• Il y a des faisceaux accessoires ou faisceaux
  inconstants le faisceau ménisco-fémoral
  postérieur de Wrisberg et le faisceau
  ménisco-fémoral antérieur de Humphrey.

6
Le LCP a 2 faisceaux Le faisceau Antéro-latéral
(AL) le plus gros et résistant (43 mm²) Tendu en
FLEXION Le faisceau Postéro-médial (PM) plus
petit 10 mm², Tendu en EXTENSION
Sollicitation des différents contingents du LCP
en fonction de la flexion
- Le LCP est apposé sur la capsule postérieure
(coques condyliennes) - Il monte dans
l'échancrure obliquement en avant en dedans - Le
degré d'obliquité du LCP varie avec le degré de
flexion du genou - Il a des rapports étroits avec
le LCA qu'il croise à ce niveau en sens inverse
- Le corps principal du LCP peut être rejoint
par un faisceau dit "accessoire" ménisco-fémoral
qui vient augmenter le contingent du corps du
ligament
7

• La vascularisation du LCP est riche et provient
  de l'artère articulaire moyenne, branche de
  l'artère poplitée, par 3 pédicules sup moy et
  inf qui sont anastomosés entre eux
• L'innervation du LCP est assuré par le nerf
  articulaire de Freeman issu du plexus nerveux
  poplité.
• Le LCP contient des récepteurs à la tension de
  type Golgi (mécanorécepteurs) près des insertions
  osseuses et des corpuscules de type Vater-Pacini
  et des terminaisons nerveuses libres, conduisant
  l'information douloureuse

8
Modalités de la rupture du LCP

• Moto 44
• Voiture 22
• Sport 26
• Travail 9

Accident du tableau de bord
Symposium SOFCOT 1996
9

• Accidents de Sport 26

Choc antérieur sur le tibia en flexion
Hyperflexion
Traumatisme antérieur appuyé
Symposium SOFCOT 1996
10
Le LCP peut se rompre en association avec
dautres ligaments

• Lors de traumatismes en Varus-valgus
• proche de lextension
• avec rotation interne ou externe
• Avec des lésions associées suivantes
• Ligament interne, PAPI (point dangle postéro
  interne)
• Ligament externe, PAPE (point dangle postéro
  externe)
• LCP /- LCA

11
Il faut penser à une rupture du LCP

• Après un accident du tableau de bord
• Une fracture de rotule ou du fémur
• Une luxation de la hanche
• Une rupture du système extenseur
• Lachman  arrêt dur  faussement retardé

Attention ne pas confondre un tiroir postérieur
avec un faux tiroir antérieur
12
Symposium SOFCOT 1996

• Lésions associées
• Cutanées pré tibiales 22
• pré rotule 6
• Fractures du fémur 8,5
• Fractures du tibia 6,5
• Fractures de la rotule 4

13
LCP rompu tiroir postérieur Il existe souvent
spontanément On le recherche habituellement en
flexion à 70-90 Examen comparatif de profil
Recul de la tubérosité tibiale antérieure
14
Le tiroir postérieur signe la rupture du LCP
La laxité postérieure pure existe
La simple contraction des muscles fléchisseurs
du genou met le tibia dans la position de tiroir
postérieur. Il n'est pas nécessaire de pousser
le tibia en arrière, avec la main, si le patient
contracte bien les muscles ischio-jambiers.
A partir de cette position, si l'on tire en
avant, on met en évidence une certaine laxité qui
ressemble à un tiroir antérieur, mais qui
correspond en fait, à la réduction du tiroir
postérieur.
Une radio faite ainsi, permet de mesurer le
déplacement
15
En présence dune rupture du LCP

• S assurer que la rupture est isolée
• Tiroir post. 10 /- 5 mm
• Moins important à 20 quà 70
• Chercher des lésions ligamentaires associées
• Varus - valgus
• Tiroir postérieur TP en rot interne , TP en rot
  externe
• Rotations (20 et 70)

16
Les tests rotatoires
Bousquet 1972

• Tiroir postéro-latéral
  Hypermobilité latérale ou hyper-rotation
  (rarement post-médial)

Tests rotatoires Sur le dos
Sur le ventre (Wipple 1991)
17
Le reversed pivot shift ou ressaut inversé

• Jakob (1981)
• PAPE (point dangle postéro ext)
• LCP PAPE

18
La radio simple peut montrer une image
darrachement osseux de linsertion tibiale
Aspect du LCP en IRM
19

• Le siège des ruptures du LCP
• Ruptures en plein ligament
• Ruptures au plafond
• Ruptures au plancher
• (le plus souvent arrachement osseux)

20

• IRM et LCP
• Sensitivité
• Spécificité
• Pas vraiment nécessaire pour le diagnostic
• Intérêt pour la localisation de la rupture (cas
  frais) et les contusions osseuses
• Intérêt pour dépister les lésions dégénératives
  (cas chroniques)

21
Tiroir radiologique postérieur

• La mesure du tiroir postérieur à 70 de flexion
• se fait en routine depuis plus de 30 ans sur
  un cliché de profil en demandant au sujet de
  contracter les muscles ischio-jambiers tout en
  appuyant le talon sur la surface de la table.
• Les résultats sont identiques aux clichés
  faites en poussant le tibia, comme dans la
  manœuvre clinique classique

Tiroir à 70 de flexion Simple contraction des
ischio-jambiers Le genou est libre en rotation
et le tibia se place en fonction de la laxité
22
Tiroir radiologique postérieur
Le tiroir postérieur à 20 de flexion peut être
mesuré avec le système qui a été décrit pour le
LCA en le modifiant. Pour le TP, la partie
proximale du support est tournée de 180 et c'est
la cuisse qui repose sur le support. poids est
appliqué dans la région de la tubérosité tibiale
La jambe est libre et le genou peut tourner
librement, contrairement au système Telos qui
permet aussi de mesurer le tiroir mais où le
membre est contraint par des systèmes à vis.
Cela est important si on veut mesurer le tiroir
respectif des 2 compartiments
.
Appareil de Lerat Appareil
 Telos 
23
Tiroir postérieur

• La ligne de référence est
• la corticale postérieure
• Parallèles tangentes aux condyles
  postérieurs
• Distances entre ces tangentes et les plateaux
  du tibia

On peut mesurer le tiroir de chacun des 2
compartiments

• TPCM Tiroir postérieur du Compartiment
  médial
• TPCL Tiroir postérieur du Compartiment
  latéral

24
Tiroir radiologique postérieur
.
Les 2 faisceaux du LCP sont en tension entre 0 et
40 de flexion pour lun et au delà pour lautre
Les deux types de radiographies à 20 et à 70
de flexion sont complémentaires et elles sont
susceptibles de tester séparément les qualités
des 2 faisceaux du LCP Un important TP signe des
ruptures périphériques associées
25
Tiroir postérieur
La translation postérieure est définie par 2
mesures en mm TPCM et TPCL

• TPCM 2,1 3
• TPCL 1,9 3

Il y a donc un tiroir postérieur
physiologique à partir de la position du "zéro
radiologique"
Genou normal à 20
TPCM 8 4 TPCL 9,3 4
à 20 à 70
Rupture du LCP
TPCM 12,3 3 TPCL 10,3 7
26
Classification de la laxité postérieure

• Laxité postérieure isolée (LCP)
• Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et
  TPCL )
• Laxité postérieure et postéromédiale (Rot int et
  TPCM )
• Laxité postérieure et postérolatérale et
  postéromédiale (TPCM TPCL )
• Laxité antérieure et postérieure combinées

TPCM TPCL
27
Traitement des ruptures récentes isolées du LCP

• Le traitement orthopédique de la rupture
• isolée du LCP est possible
• plâtre en extension pendant 6 semaines
• La cicatrisation du LCP est possible au prix
• dun tiroir post. résiduel minime parfois
• - Le LCP est en effet plus gros que le LCA
• - Il est mieux vascularisé
• - sa situation intra synoviale est favorable
• - des fibres peuvent rester au contact et
  cicatriser quand le genou est en extension

28
Traitement conservateur

• La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir
  post.
• Pas de travail des ischio-Jambiers
• Renforcer le quadriceps
• Renforcer les jumeaux
• Attelle protectrice

29
Traitement chirurgical
Les sutures du LCP en urgence sont justifiées
parfois On les renforce souvent par des tendons
voisins ou par des renforts artificiels
Cas de rupture au plafond
Suture au plafond
Suture au plancher
Les arrachements osseux sont fixés avec de
petites agrafes vissées
30
Le procédé de  lolécranisation  de la rotule
(Grammont)
Procédé orthopédique misant sur la cicatrisation
dune rupture ISOLEE du LCP
Le principe est dempêcher le tibia de se
subluxer en tiroir postérieur, en le solidarisant
à la rotule (qui va ressembler à un olécrane par
rapport au tibia qui serait le cubitus) Une
simple broche rigide traverse la rotule et le
tibia. On peut obtenir la cicatrisation du
LCP Cela évite une arthrotomie et une plastie
ligamentaire. Cela permet de mobiliser doucement
le genou pendant 6 semaines
Le LCA doit être intact
31
Traitement chirurgical

• Il y a ici une place pour les simples renforts
  artificiels
• (ligaments artificiels doublant le trajet du
  ligament)
• Petits tunnels osseux sans endommager le LCP
• Sous arthroscopie
• Rôle protecteur pendant la cicatrisation dune
  suture du LCP ou dune plastie
• Mobilisation possible sans tiroir post.

32
Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP
non traitées

• Evolution vers larthrose à long terme (25 ans)
• La rupture du LCP est souvent bien supportée
• Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le
  tiroir
• Surcharge fémoro-patellaire fréquente
• Rarement une reconstruction du LCP est indiquée
• (Seulement dans les cas où une gêne persiste
  dans les 2 ans dadaptation)

33
Symposium SOFCOT 1996
Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP
non traitées

• Signes de linsuffisance chronique du LCP
• Douleurs
• Fémoro-tibiales 70
• Fémoro-patellaires 40 à 55
• Instabilité
• Flottement plus que pivot
• En relation avec la douleur
• Si laxité postéro-latérale
• Hyperextension
• Laxité latérale et bâillement à la marche

34
Tiroir postérieur
La translation postérieure est définie par 2
mesures en mm TPCI et TPCE Plus il y a de
lésions périphériques et de laxité, plus le TPCI
et Le TPCE sont élevés. La classification est
basée sur la nature et sur limportance de la
laxité
TPCI 8 4 TPCE 9,3 4
à 20 à 70
Rupture du LCP
TPCI 12,3 3 TPCE 10,3 7
35
Classification de la laxité postérieure

• Laxité postérieure isolée (LCP)
• Laxité postérieure et postérolatérale (Rot ext et
  TPCE )
• Laxité postérieure et postérointerne (Rot int et
  TPCI )
• Laxité postérieure et postérolatérale et
  postérointerne (TPCI TPCE )
• Laxité antérieure et postérieure combinées

TPCM TPCL
36
Arthrose après rupture du LCP
Arthrose Délai accident / évaluation LCP Isolé
Degenhardt 31 7,5 70
Clancy 36 3 48
Parolie 36 6,2 100
Dejour 100 25
37
Les ligamentoplasties du LCP
Le LCP peut être réparé de façon palliative par
un transplant tendineux (autogreffe ou
allogreffe) Soit 1 ou 2 tendons de la patte
d'oie (procédé de Lindemann) Soit transplant
libre du tendon rotulien Soit transplant
provenant du 1/3 externe du système tendon
rotulien, fibres pré-rotuliennes et fibres sus
rotuliennes et qui est passé à travers le tibia
et le fémur par des tunnels (technique de Muller)
Technique de Muller
38
Pour les chirugiens, le problème le plus épineux
lors de la reconstruction du LCP, cest de placer
les insertions du transplant aux endroits
anatomiques, cest-à-dire au centre des deux
faisceaux, afin que les fibres soient en tension
à tous les degrés de flexion Notion disométrie
Carte isométrique de linsertion fémorale du LCP
(GROOD-1989)
39
Insertion fémorale selon MORGAN (1997)
(mm)
40
Les recherches concernant la meilleure isométrie
41
Les recherches concernant la meilleure isométrie
ETUDE ANATOMO-RADIOLOGIQUE DES INSERTIONS DES
DEUX FAISCEAUX DU LIGAMENT CROISE POSTERIEUR
F. CLADIERE Service de Chirurgie Orthopédique
Lyon-Sud (Prs Moyen et Lerat)

42
Sur des genoux cadavériques Repérage du centre
des deux faisceaux au niveau de linsertion
fémorale par une bille métallique de 2 mm.
Point 1 centre du faisceau AL Point 2 centre
du faisceau PM Point 3 ligne de
Blumensaat Point 4 Point le plus distal du
fémur Point 5 jonction ostéo-chondrale du
condyle interne Point 6 bord postérieur du
condyle interne Point 7 tangente au condyle
interne parallèle à la ligne de Blumensaat.
43
Détermination du centre des faisceaux
Méthode 2 par rapport au point le plus antérieur
du condyle interne (jonction ostéo-chondrale)
Méthode 1 par rapport au point le plus
antérieur du toit de léchancrure
44
Position des faisceaux dans le plan vertical de
léchancrure
45
Par rapport au point le plus antérieur du toit
de léchancrure
Faisceau antéro-latéral 31,6 2,5 Faisceau
postéro-médial 47,2 6
46
Par rapport au point le plus antérieur du condyle
interne
- Faisceau antéro-latéral 41,2 2,7
Faisceau postéro-médial 54,46 5
47
Position dans le plan vertical
Faisceau antéro-latéral 16 4,5 Faisceau
postéro-médial 33,7 7
48
CONCLUSIONS
Détermination anatomo-radiologique précise et
reproductible du site de linsertion fémorale des
deux faisceaux du ligament croisé postérieur
Ainsi, le chirurgien peut répérer les endroits
les plus propices sur les radiographies et il
peut saider de radiographies ou dun contrôle
radioscopique per opératoire On peut faire une
ligamentoplastie à 1 ou même 2 faisceaux pour
rechercher la meilleure efficacité, guidé par ces
recommandations
49
Répérage par des broches avec contrôle radio
peropératoire
50
Reconstruction du LCP au tendon rotulien
Forage des tunnels avec des viseurs
Forage du tunnel dans le condyle interne
et dans le tibia
51
Forage du tunnel tibial
52
Reconstruction du LCP avec le tendon rotulien (1
ou 2 faisceaux)
53
Plastie du LCP au tendon rotulien avec un renfort
synthétique (Jacob)
Plastie du LCP à 2 faisceaux (Chambat)
54
Symposium SOFCOT 1996
Les ligamentoplasties du LCP isolées ou associées
donnent encore des résultats insuffisants
A propos des résultats, les conclusions du
symposium de la Sofcot 1996 sont à méditer

• Les cas opérés initialement vont mieux que les
  cas opérés à létat chronique
• Les ruptures isolées du LCP vont mieux que
  les ruptures du LCP associées à des lésions
  périphériques
• La Mobilité est meilleure pour les cas non
  opérés vs cas opérés en aigu ou chronique

55
Les indications de reconstruction du LCP dans les
laxités anciennes

• - La rupture du LCP est souvent bien supportée
• - Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le
  tiroir
• - Surcharge fémoro-patellaire fréquente
• Rarement une reconstruction du LCP est indiquée
• Épisodes dinstabilité
• Lésions méniscales réparables
• Échec du traitement conservateur dattente
• Tiroir post gt 15 mm
• Les laxités postérieures combinées sont
  chirurgicales
• - Postéro- postéro-latérales
• - Postéro-postéro-médiales
• - Postérieures laxités périphériques
• - Les ruptures des 2 croisés laxités
  périphériques

56
Laxité Postéro-Postéro-externe
1/ Laxités postéro-postéro-latérales
Sont les plus fréquentes à létat chronique

• Elles se caractérisent par
• Tiroir post. à 20 et 70
• Varus
• RE (à 20 et 70
• Recurvatum RE
• Reversed pivot shift
• Décoaptation à la marche

57
Rechercher la laxité latérale dans 3 positions
Test du  Reversed pivot shift  (Jakob 1981)
Capsule, LCP, LLE
Hyper extension
LCP, LLE
Extension 0
LLE
- Positif si PAPE - Positif si PAPE LCP
Flexion 20
58
1/ Laxités postéro-postéro-latérales
Hughston (1976) Si RE LCP PAPE capsule
post. ext. Sans Rotation LCP LCA capsule
post.
Le tiroir radiologique du compartiment externe
TPCE, est ici nettement supérieur à la normale
59
Anatomie chirurgicale du PAPE
LLE
Ligt Fibulo-poplité
tendon poplité
B Moyen
60
Les plasties du compartiment postéro-latéral
Plastie externe avec le biceps
Plastie du poplité avec le tractus ilio tibial

W Muller
B Moyen
61
Une autre possibilité plastie latérale avec le
tendon quadricipital et LCP avec le tendon
rotulien(JL Lerat)
Les plasties du compartiment postéro-latéral
62
Les plasties du compartiment postéro-lateral
Tentatives de retension des éléments distendus
Insertion du LLE Poplité enfouie dans le condyle
pour retendre en préservant lisométrie (R Jakob)
Linsertion du LLEpoplité est déplacée en avant
et en haut Procédé dAugustine (Campbell ed
1956) repris par A.Trillat, J. Hughston etc..
B Moyen
63
G Bousquet
Les plasties du compartiment postéro-lateral
Techniques de retension du poplité ou de
remplacement
Technique dite  du petit poplité 
Technique du  grand poplité 
B Moyen
64
Les plasties du compartiment postéro-latéral
Plastie latérale avec 2 faisceaux fixés dans le
condyle latéral dont lun va en avant au Gerdy et
lautre suit le trajet du poplité. Contrôle du
varus et du tiroir ant et post. Plastie associée
à une plastie des croisés (JL Lerat 1986)
65
Les plasties du compartiment postéro-lateral
Poplité LLE Capsule post-latérale
Jaeger Technique 1 Jaeger
Technique 2
B Moyen
66
Utilisation du même transplant que pour les
laxités ant reconstruction du LCP plastie
latérale (JL Lerat)
A létat chronique, on voit surtout des laxités
postéro-postéro-latérales pour lesquelles il faut
ajouter une plastie externe à la reconstruction
du LCP
67
Utilisation du même transplant pour faire LCP et
plastie latérale Ostéotomie de valgisation
Laxité postéro-postéro-latérale décompensation
dun varus
68
2/ Laxités postéro-médiales

• Elles se caractérisent par
• TP gt 15 - 20 mm
• Laxité en valgus gt 15
• Hyper rotation interne gt 10 (en flexion à 70 et
  20)

69
Utilisation du même transplant que pour les
laxités antérieures (tendon rotulien et tendon
quadricipital monobloc) pour reconstruire le LCP
et faire une plastie médiale (JL lerat)
2/ Laxités postéro-médiales
70
3/ LCP Laxités périphériques

• Le plus mauvais pronostic
• Réparation primaire souhaitable
• Réparation secondaire aléatoire
• LCP
• Plastie latérale
• Plastie postéro-latérale
• Plastie médiale
• /- Ostéotomie

71
Lésions du LCP chez lenfant

• Rares
• IRM très fiable pour le diagnostic
• Association avec une fracture du fémur
• Fracture de lépine tibiale postérieure souvent
• Rechercher une désinsertion méniscale interne
• Déchirure capsulaire postérieure
• Réinsertion par voie post de Trickey bons
  résultats

72
Fin
73
Cas Clinique
74
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 1 Quelle lésion ligamentaire faut-il
  rechercher?
• Q 2 Comment la mettre en évidence par lexamen?
• Q 3 Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on
  voir?
• Q 4 Que doit-on rechercher dautre à lexamen du
  genou?
• Q 5 Quelles autres lésions du membre inférieur
  peuvent être associées?
• Q 6 Quelle conduite à tenir?
• Q 7 Quelle est lévolution?

75
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 1 Quelle lésion ligamentaire faut-il
  rechercher?

76
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 1 Quelle lésion ligamentaire faut-il
  rechercher?

Rupture du Ligament croisé postérieur
77
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 2 Comment la mettre en évidence par lexamen?

78
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 2 Comment la mettre en évidence par lexamen?

LCR rompu tiroir postérieur Il existe souvent
spontanément On le recherche habituellement en
flexion à 70-90
79
LCR rompu tiroir postérieur Il existe souvent
spontanément On le recherche habituellement en
flexion à 70-90 Examen comparatif de profil
Recul de la tubérosité tibiale antérieure
80
Le tiroir postérieur signe la rupture du LCP
La laxité postérieure pure existe
La simple contraction des muscles fléchisseurs
du genou met le tibia dans la position de tiroir
postérieur. Il n'est pas nécessaire de pousser
le tibia en arrière, avec la main, si le patient
contracte bien les muscles ischio-jambiers.
A partir de cette position, si l'on tire en
avant, on met en évidence une certaine laxité qui
ressemble à un tiroir antérieur, mais qui
correspond en fait, à la réduction du tiroir
postérieur.
Une radio faite ainsi, permet de mesurer le
déplacement
81
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 3 Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on
  voir?

82
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 3 Quelle(s) radio(s) demander et que peut-on
  voir?

Radio de profil à 70 de flexion (Tiroir
postérieur) (Radio comparative) Chercher une
désinsertion de lépine tibiale postérieure Radio
de face pour rechercher des images darrachements
associés IRM pour connaître le lieu de la rupture
du LCP
83
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 4 Que doit-on rechercher dautre à lexamen du
  genou?

84
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 4 Que doit-on rechercher dautre à lexamen du
  genou?

Une laxité interne ou externe peu probable
compte tenu du type daccident Il en est de même
des ménisques Le tiroir postérieur peut augmenter
en RE ou en RI Une hémarthrose Une fracture de la
rotule
85
Bousquet 1972

• Tiroir postéro-externe
  Hypermobilité externe ou hyper-rotation (rarement
  post-int)

Tests rotatoires Sur le dos
Sur le ventre (Wipple 1991)
86
En présence dune rupture du LCP

• S assurer que la rupture est isolée
• Tiroir post. 10 /- 5 mm
• Moins important à 20 quà 70
• Chercher des lésions ligamentaires associées
• Varus - valgus
• Tiroir postérieur TPI , TPE
• Rotations (20 et 70)

87
Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 5 Quelles autres lésions du membre inférieur
  peuvent être associées?

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Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 5 Quelles autres lésions du membre inférieur
  peuvent être associées?

Lésions associées Cutanées pré tibiales (22
) pré rotule (6
) Fractures du fémur (8,5 ) Fractures
du tibia (6,5 ) Fractures de la
rotule (4 ) Luxations de la hanche
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Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 6 Quelle conduite à tenir?

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Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 6 Quelle conduite à tenir?

Le traitement orthopédique de la rupture isolée
du LCP est possible plâtre en extension
pendant 6 semaines Puis rééducation En cas
davulsion osseuse tibiale Chirurgie
91
Traitement conservateur

• La rééducation doit éviter de provoquer un tiroir
  post.
• Pas de travail des ischio-Jambiers
• Renforcer le quadriceps
• Renforcer les jumeaux
• Attelle protectrice

92
Traitement chirurgical
Les sutures du LCP en urgence sont justifiées
parfois On les renforce souvent par des tendons
voisins ou par des renforts artificiels
Cas de rupture au plafond
Suture au plafond
Suture au plancher
Les arrachements osseux sont fixés avec de
petites agrafes vissées
93
Traitement Chirurgical

• Il y a ici une place pour les simples renforts
  artificiels
• Petits tunnels sans endommager le LCP
• Sous arthroscopie
• Rôle protecteur pendant la cicatrisation dune
  suture du LCP ou dune plastie daugmentation
• Mobilisation possible sans tiroir post.

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Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 7 Quelle est lévolution?

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Un homme de 25 ans a été victime dun accident de
voiture et son genou droit est entré en contact
avec le tableau de bord au niveau de la
tubérosité tibiale. Il est admis aux urgences. Il
a une contusion cutanée sans plaie et il souffre
de son genou qui est gonflé.

• Q 7 Quelle est lévolution?

La cicatrisation du LCP est possible au
prix dun tiroir post. résiduel minime - Le LCP
est en effet plus gros que le LCA - Il est mieux
vascularisé - sa situation intrasynoviale est
favorable - des fibres peuvent rester au contact
quand le genou est en extension et cicatriser
96
Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP
non traitées

• Evolution vers larthrose à long terme (25 ans)
• La rupture du LCP est souvent bien supportée
• Stabilisation obtenue en 1 à 2 ans malgré le
  tiroir
• Surcharge fémoro-patellaire fréquente
• Rarement une reconstruction du LCP est indiquée

97
Symposium SOFCOT 1996
Evolution naturelle des ruptures isolées du LCP
non traitées

• Signes de linsuffisance chronique du LCP
• Douleurs
• Fémoro-tibiales 70
• Fémoro-patellaires 40 à 55
• Instabilité
• Flottement plus que pivot
• En relation avec la douleur
• Si laxité postéro-externe
• Hyperextension
• Laxité externe et bâillement à la marche