Valutazione dell

1

• Valutazione delladesione alla terapia nel
  paziente anziano
• Nursing Avanzato nella gestione della complessità
  in età geriatrica
• Università degli Studi di Verona
• 19 maggio
  2008
• 
  dr.ssa Amelia Marzano

2
Compliance/compliant - Dizionario

• Condiscendenza, acquiescenza
• Servilismo

• Compiacente
• Condiscendente
• Servile

• Agire in accordo a richieste, comandi, desideri
• di qualcun altro
• Enfatizza il ruolo del prescrittore
• Se si sceglie parlare di adherence si
• enfatizza la componente attiva del paziente

3
Compliance in Medicina

• È la misura in cui il comportamento del paziente,
  in termini di assunzione di farmaci, mantenimento
  di una dieta o di altre variazioni dello stile di
  vita, coincide con le prescrizioni del medico
• Es se, invece di assumere 4 c al giorno per 7
  giorni, ne assume 2 per 5 giorni, la compliance
  sarà del 36 (10/28)

4
Mancata compliance fenomeno di vaste dimensioni

• Interessa tutte le branche della medicina
• La mancata adesione al trattamento è stata
  riconosciuta come un importante problema di
  salute già nel 1976 da Sackett Haynes e
  quantificata intorno al 50
• Ancora oggi dal 30 al 60 dei soggetti in
  trattamento per patologie croniche non assume
  adeguatamente le terapie

5
Conseguenze della non adesione al trattamento

• Ogni anno, la non adesione al trattamento
• farmacologico comporta
• 125.000 morti per malattie CV (IMA, ictus)
• Sarebbero evitabili se i farmaci venissero
  assunti
• come prescritti
• 23 dei ricoveri in RSA
• 10 dei ricoveri in ospedale
• molte visite ambulatoriali
• molti interventi diagnostici
• molti trattamenti

6
(No Transcript)
7
Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005353487-497
8
Metodi per misurare laderenza al trattamento
Test Vantaggi Svantaggi
Metodi diretti Metodi diretti Metodi diretti
Osservazione diretta Accurata Impraticabile di routine
Concentrazioni del farmaco o dei suoi metaboliti Obbiettivo Costosi false sicurezze (camice bianco)
Marker biologici Obiettivo Costosi molti prelievi
Metodi indiretti Metodi indiretti Metodi indiretti
Questionari, self-report Semplici, economici Errori, distorsioni
Conta delle pillole Obiettivo, facile Facilmente alterati dal paziente
Controllo prescrizioni Obiettivo, facile da ottenere Prescrizione non significa assunzione
Valutazione risposta clinica Semplice Interferenze
Controlli elettronici Precisi Costosi
Markers fisiologici Spesso facili Possono essere assenti
Diario del paziente Aiutano la memoria Facilm. alterati dal paziente
Questionari per care-givers Semplici e obiettivi Suscettibili a distorsioni
NEJM 4 agosto 2005
9
Compliance in medicina interna

• Il problema della non compliance nellambito
  dellipertensione arteriosa è tra i più studiati
• La regolare assunzione della terapia è in grado
  di ridurre il rischio di ictus del 40 e di
  infarto del 15
• Il 50 degli ipertesi abbandona il trattamento
  entro un anno
• E vale ancora da decenni
• la regola delle metà metà degli ipertesi sanno
  di esserlo, metà di quelli che sanno di essere
  ipertesi assume la terapia, metà di quelli che
  assumono la terapia hanno una pressione ben
  controllata

10
Compliance in medicina interna

• Analoghi pattern di compliance si riscontrano nel
  diabete (lt 50)
• La non adesione si associa ad outcome negativi
• I costi diretti attribuibili a cattivo controllo
  metabolico sono 3-4 volte maggiori
  
  rispetto ad un buon
  controllo
• La non adesione può spiegare il raggiungimento
  subottimale degli obiettivi terapeutici
• La valutazione della adesione al trattamento deve
  essere incorporata nella valutazione routinaria
  del diabetico

Arch Intern Med. 2006 1661836-1841
11
Compliance in medicina interna

• Lasma è unaltra condizione medica ad andamento
  cronico in cui ladesione al trattamento è
  cruciale
• La non compliance è una importante causa di
  morbilità e mortalità
• Il trattamento prevede una terapia preventiva
  nelle fasi asintomatiche e una terapia specifica
  durante le crisi
• La percentuale di non compliance varia dal 30 al
  70 a seconda che vengano considerati la
  percentuale di farmaci assunti, il dosaggio
  ematico della teofillinemia, i giorni di adesione
  alla terapia

12
Compliance in geriatria

• Asma è sottotrattata nellanziano, anche nel
  personale sanitario (Nurses Health Study)
• Adesione alla terapia farmacologica 57 in asma
  persistente lieve 55 in persistente moderata
  32 in persistente grave
• Determinanti
• Gravità dellasma
• Età più avanzata
• Basso livello socio-economico
• Fumo
• Comorbidità
• Non determinanti
• Misure di stato emozionale, di caregiving e di
  isolamento sociale

13
Compliance in cardiologia

• Infarto del miocardio (1521 pazienti)
• Adesione alla terapia farmacologica con ASA,
  ß-bloccante, e statina a un mese da IMA
• 184 sospesi tutti e 3 i FF
• 272 1 FF
• 1009 li assumevano tutti
• I pazienti che avevano sospeso tutti i FF
• Rischio di mortalità ad un anno 3.81
• Determinanti
• Scolarità bassa OR 1.76
• Incremento di età per le donne OR 1.76 per gli
  uomini OR 1.23

14
Mancata compliance fenomeno complesso

• La mancata risposta al trattamento dipende dalla
  mancata compliance o dalla inadeguatezza del
  trattamento?
• La relazione tra adesione alle raccomandazioni e
  gli esiti sulla salute è ulteriormente complicata
  dal fatto che coloro che hanno una buona
  compliance con il placebo hanno migliori esiti
  sulla salute

15

• Ma se una bassa adesione al trattamento si è
  rivelata essere associata ad una prognosi
  sfavorevole, anche quando il trattamento era un
  placebo, allora
• gli individui aderenti potrebbero avere delle
  caratteristiche che comportano outcome migliori,
  indipendentemente dai benefici della terapia
• Ma quali caratteristiche distinguono questi
  individui?
• E che cosa si può fare per affrontare il problema?

16
Compliance il medico non lo sa

• La percezione soggettiva del medico sulla
  adesione alle prescrizioni dei suoi pazienti si è
  rivelata del tutto inadeguata
• Limpressione clinica soggettiva sembra
  sovrastimare la compliance di circa il 50
• È perlomeno singolare che un aspetto così
  importante per la pratica medica venga
  praticamente trascurato nella formazione del
  medico

17
Le dimensioni della adesione al trattamento
18
Fattori che influenzano la compliance

• Fattori legati al paziente
• Fattori legati al medico
• Fattori legati al sistema socio-sanitario
• Anche le industrie hanno risposto al problema con
  la produzione di sistemi meno complicati di
  somministrazione cerotti, rilascio prolungato,)
• I problemi sono simili in tutte le nazioni

19
Fattori legati al paziente - 1

• Le caratteristiche del paziente sono state
  oggetto di numerosi studi a proposito della
  compliance. Tuttavia, età, sesso, educazione,
  occupazione, livello economico, stato civile,
  razza, religione, vita in città o in campagna,
  non sono stati associati, in modo certo, alla
  compliance.
• Così come non lo sono tratti di personalità a
  parte disturbi di particolare gravità
  (schizofrenia)

20
Fattori legati al paziente - 2

• Letà non influenza la compliance a meno che non
  siano presenti importanti disturbi cognitivi
• Alterazioni di farmacocinetica e farmacodinamica
  legate alletà rendono lanziano ancora più
  vulnerabile ai problemi legati alla non
  compliance
• Comorbilità

21
Fattori legati al paziente - 3

• Le persone hanno una diversa modalità di
  attendersi che gli esiti della cura siano legati
  a comportamenti propri, ad azioni di altri, ad
  eventi casuali
• Alcuni soggetti, quando avvertono una limitazione
  delle possibilità di scelta e della propria
  libertà personale, hanno reazioni nella direzione
  opposta a quella richiesta

22
Fattori legati al paziente - 4

• Malattia dolorosa o angosciosa vs m. cronica o
  asintomatica
• Preoccupazione per gli effetti negativi dei
  farmaci
• Percezioni soggettive spiacevoli legate
  allassunzione del farmaco
• Scarsa fiducia nellefficacia dei farmaci
• Convincimento che la situazione è migliorata

23
Fattori legati alla terapia

• Complessità del regime terapeutico
• Durata della terapia
• Precedenti fallimenti della terapia
• Frequenti modifiche del trattamento
• Immediatezza degli effetti benefici
• Effetti collaterali
• Disponibilità di supporto sanitario per
  affrontare gli effetti collaterali

24
Adesione al trattamento a seconda della
frequenza delle dosi
Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005353487-497
25
Polipatologia, multitrattamento, compliance al
trattamento nellanziano

• Gli anziani sono spesso affetti simultaneamente
  da più patologie
• In un recente studio su pazienti affetti da
  scompenso cardiaco e ricoverati in ospedale, si è
  osservato che erano presenti anche
• Diabete nel 38
• Malattie croniche del polmone nel 33
• Fibrillazione atriale nel 30
• Precedente ictus nel 18
• Molte malattie molti farmaci non adesione
• Scenario sempre più comune

26
Politerapia e comorbidità Programmi
collaborativi di Disease Management

• Attenta revisione della lista dei farmaci riduce
  i ricoveri in ospedale ed i costi delle cure
• Ogniqualvolta sia possibile, i pazienti con
  patologie multiple ed in competizione tra di
  loro e politerapia dovrebbero essere arruolati
  in questi programmi.

BMJ 2003 327513-514
27
Fattori legati al sistema sanitario/team di cura

• Buon rapporto paziente organizzazione
• Distribuzione territoriale dei presidi di cura
• Carichi eccessivi di lavoro e visite troppo brevi
• Educazione del paziente e previsione del follow
  up
• Addestramento degli operatori alla cura delle
  malattie croniche, alla educazione del paziente,
  al supporto dellautocura
• Mancata conoscenza del problema compliance e
  degli interventi più efficaci per migliorarla

28
Fattori socio-economici

• Condizioni che possono spingere il paziente a
  dover scegliere tra priorità in competizione tra
  di loro e che possono interferire con la adesione
  al trattamento
• Stato socioeconomico basso, povertà
• Basso livello di educazione
• Disoccupazione, mancanza di supporto sociale
• Condizioni di vita instabili
• Distanza dai centri di cura, costo dei trasporti,
  costo dei farmaci
• Cultura e credenzelaiche rispetto alla malattia
  ed al trattamento
• Problemi familiari

29
Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto
allautocura

• Su 113 pazienti inviati ad un programma di
  trattamento
• Self report rispetto a Informazioni o consigli
  per lautocura, da parte del personale sanitario
  
• Verbali 75
• Scritti 71
• Entrambi 60
• Alla domanda Quanto sai sullo SC?
• 37 poco o niente
• 49 un po
• 14 molto
• La maggior parte (gt 90) conosce i sintomi della
  progressione/aggravamento dello S.

Arch Intern Med 19991591613-1619
30
Lo scompenso cardiaco. Conoscenze rispetto
allautocura

• Peso quotidiano 40 non ne conosce limportanza
• Sodio gt 80 sa di doverlo limitare
• Alcol 25 non ne conosce i rischi
• Apporto di liquidi ben il 38 crede che sia
  importante bere molti liquidi

Arch Intern Med 19991591613-1619
31
Lo scompenso cardiaco. Adesione allautocura

• La maggior parte dei pazienti assume la terapia
  esattamente come prescritta (74)
• Sodio solo 30 evita sempre i cibi salati
• Solo il 58 si pesa tutti i giorni

Arch Intern Med 19991591613-1619
32
Fattori che influenzano conoscenze

• Avere ricevuto informazioni e consigli da parte
  del personale sanitario
• Sesso femminile
• Precedente ospedalizzazione

Arch Intern Med 19991591613-1619
33
Fattori che influenzano sfavorevolmente ladesione

• Non essere sposati
• Avere una bassa autostima (depressione)
• Mancanza di conoscenze rispetto allautocura
• Assenza di ricovero precedente
• Non essere inviati da un cardiologo

Arch Intern Med 19991591613-1619
34
Commenti

• Le conoscenze non necessariamente si traducono in
  cambiamenti del comportamento rispetto
  allautocura ovvero alla adesione al trattamento
• Importanza di una efficace comunicazione tra
  paziente e operatore (efficaci strategie per
  aiutare i pazienti a ricordare ed applicare le
  conoscenze)
• Attenzione a specifiche popolazioni (celibi,
  depressi, ambulatoriali vs ospedalizzati)
• Valorizzare la famiglia

35
Interventi per aumentare ladesione nella
malattie croniche
- Revisione Sistematica -

• Metodi
• Solo studi con almeno un intervento per
  migliorare ladesione allautosomministrazione di
  farmaci, in patologie croniche
• Solo studi con 1 misura di adesione e 1 outcome
  clinico
• Follow up adeguato
• Su 13.061 identificati, 955 sono stati giudicati
  idonei per la revisione e solo 37 avevano tutti i
  criteri di inclusione

Arch Intern Med 2007 167540-550
36
Risultati

• Di questi 20 hanno riportato un miglioramento
  significativo di almeno 1 misura di adesione (4
  solo in un sottogruppo particolare di pazienti)
• Gli interventi più efficaci sono stati
• Riduzione del N di somministrazioni/die
• Monitoraggio e feedback
• 11 studi hanno dimostrato miglioramento di almeno
  1 outcome clinico
• Solo 9 dei 20 hanno anche avuto miglioramento di
  almeno 1 outcome clinico
• Dei 17 che non hanno avuto effetto su adesione, 2
  hanno migliorato gli outcomes clinici

Arch Intern Med 2007 167540-550
37
Commenti

• La scelta della misura di adesione al trattamento
  è la più variabile
• Difficile separare gli effetti delle singole
  componenti degli interventi
• Sarebbe utile esaminare diverse intensità di
  interventi esiste un effetto dose-risposta?
• Le misure di adherence danno informazioni che le
  misure di outcome da sole non possono dare, ma
  rimangono comunque solo una stima del
  comportamento del paziente
• Scegliere outcome clinici significativi quali
  endpoint
• La ricerca futura deve concentrarsi sulla ricerca
  dei determinanti del comportamento compliante

Arch Intern Med 2007 167540-550
38
Barriere alladesione
Barriers to Adherence
Scarsa comunicazione tra personale sanitario e
paziente
Interazioni tra personale sanitario e sistema
sanitario
Interazioni tra paziente e sistema sanitario
NEJM 4 agosto 2005
Osterberg, L. et al. N Engl J Med 2005353487-497
39
Predittori di scarsa adesione al trattamento
farmacologico

• Depressione-problemi psicologici
• Deficit cognitivi
• Scadente relazione medico-paziente
• Il paziente non crede ai benefici
• della terapia
• Il paziente non conosce la
• propria malattia

Tratti di personalità
Ostacoli alla comunicazione
NEJM 4 agosto 2005
40
Predittori di scarsa adesione al trattamento
farmacologico

• Complessità della terapia
• Effetti collaterali del farmaco
• Terapia di una malattia
• asintomatica
• Inadeguato follow-up o
• piano di dimissione
• Presenza di ostacoli alla cura o
• ai farmaci (costo)
• Appuntamenti persi

Fattori legati alla terapia
Fattori legati al sistema sanitario/team di cura
NEJM 4 agosto 2005
41
Compliance bisogna proprio misurarla?

• Sembrerebbe di sì, però ..
• la misura (contare le pillole, microprocessori
  nel tappo.... ) concentra lattenzione solo sul
  paziente come unico responsabile della mancata
  compliance

42
Le dimensioni che influenzano la compliance

• La credenza diffusa che il paziente sia il solo
  responsabile dellassunzione della terapia è
  fuorviante e riflette spesso la mancata
  comprensione degli altri fattori che ne
  influenzano il comportamento e la sua capacità di
  aderire ad un programma terapeutico
• È molto più difficile individuare le mille
  sfaccettature del rapporto operatore/paziente

43
Medical Adherence ResearchTime for a Change in
Direction?

1. La non adesione sarà sempre con noi
2. Il metodo di valutazione fa la differenza
   (obiettivo vs soggettivo)
3. Ladesione è maggiore per certe patologie
   rispetto ad altre (da fino all88 per HIV a
   circa il 60 per il diabete)
4. La correlazione con fattori socio-demografici,
   anche se talvolta significativa, è modesta. Ciò
   può comportare ottimismo tutti possono essere
   aderenti alla T., ma anche pessimismo se non si
   può raggiungere il 75 anche tra i meglio
   educati allora qualcosa non va
5. Approcci multimetodologici di valutazione della
   adesione

Medical Care 2004 42197-199
44
Modelli alternativi di rapporto tra adesione e
outcome
Aspirina
Ipertensione
Terapia HIV
Medical Care 2004 42197-199
45
Commenti

1. Se per ASA unadesione del 25 può essere buona,
   la stessa è pessima per la terapia antibiotica in
   corso di TBC multiresistente
2. Bisogna trovare metodi validi per la misurazione
   della adesione, ma anche pensare a modelli basati
   sulla clinica che ci fanno domandare quanta
   adesione è sufficiente in questo caso?
3. Le interazioni tra adesione e outcome sono
   dinamiche nel tempo
4. Vanno meglio le persone che aderiscono al
   trattamento anche con placebo
5. Potrebbero esserci situazioni in cui una bassa
   adesione comporta outcomes migliori

Medical Care 2004 42197-199
46
Adherence oggi

• Il costrutto della compliance o comunque della
  aderenza al trattamento è anacronistica?
• Oggi
• La cura centrata sul paziente e
• La Medicina basata sulle prove (EBM)
• ci dicono che
• aiutare il paziente ad essere più informato e più
  coinvolto nella propria cura non solo è fare la
  cosa giusta, ma anche comporta migliori outcomes
• molti fattori che influenzano la compliance non
  sono sotto il controllo del paziente
• medici, operatori sanitari, politiche sanitarie
  possono tutti contribuire a questa epidemia
  della non adesione

Arch Intern Med 20061661802-1804
47
Migliorare ladesione al trattamento farmacologico

• Sfide per i medici e decisori

Sei sfide
Arch Intern Med 20061661802-1804
48
1. Possiamo smettere di sgridare il paziente
per la non adesione al trattamento?

• Come il comportamento del medico può contribuire
  alla non adesione quando prescrive un nuovo
  farmaco
• Nome del farmaco 74
• Lo scopo per cui viene prescritto 87
• Spiegazione di possibili effetti collaterali 35
• Per quanto tempo assumere il f. 34
• Spiegazione esplicita su numero delle compresse
  55. Su frequenza e ora delle compresse 58

Physician Communication When Prescribing New
Medications Arch Intern Med 20061661855-1862
49
Favorire la buona comunicazione tra medico e
paziente

• Stabilire un rapporto con il paziente
• Indagare il suo desiderio di partecipare al
  processo decisionale
• Ricercare e comprendere preferenze, valori e
  credenze
• Pensare alla prescrizione iniziale come ad un
  tentativo, non tanto o non solo per valutare
  lefficacia del farmaco, ma anche per valutare la
  fattibilità dellassunzione
• Spendere tempo nel decidere non solo quale è il
  farmaco migliore per quella determinata malattia,
  ma anche per quel determinato individuo con
  quelle particolari abitudini, con quelle
  preferenze e credenze

50
Comunicazione (relazione) operatore-paziente

• Trattare il paziente come un decision maker è
  un passo fondamentale per allontanarsi
  definitivamente dal concetto di compliance,
  intesa come compiacenza passiva
• Spiegazioni sulla malattia, consigli per limitare
  o prevenire recidive vanno in buona parte
  incontro ad oblio a causa di
• - ansia del momento
• - mancata conoscenza del corpo e del disturbo
• - incomprensione del gergo medico
• Attenzione quindi al modo come si presentano le
  informazioni è utile fornire materiale
  supplementare, spiegare la fisiologia rilevante
  ad aumentare le conoscenze del proprio corpo, non
  usare gergo

51

• Quando siamo malati lavorare è difficile e
  imparare è ancora più difficile
• La malattia mina la nostra creatività e riduce le
  nostre opportunità.
• Kofi Annan, segretario generale delle Nazioni
  Unite.
• Londra, 20 Dicembre 2001

52
Favorire il comportamento attivo del paziente
nella relazione terapeutica

• Pensare di più ad un franco scambio di
  informazioni, ad uno spirito di collaborazione
  creare e sostenere la motivazione
• Accettare la persona così come è, nello stadio di
  cambiamento in cui si trova
• Negoziare e poi fornire il trattamento
  concordato
• Sostenere lautostima un paziente incerto,
  dubbioso ha più bisogno di contatti, almeno
  telefonici
• Rispettare il diritto del paziente di rifiutare
  la terapia (altre priorità rispetto alla salute)

53
2. Possiamo sviluppare modi di comunicazione e
coordinamento per ridurre gli errori nei passaggi
da un luogo di cura allaltro?

• Adesione al trattamento e sicurezza
• Coordinatore di percorso
• Case manager
• Reminder elettronici per il medico curante
• Uso del telefono

Arch Intern Med 20061661802-1804
54
3. Possiamo usare combinazioni di principi attivi
(polipillola)?
4. Possiamo promuovere luso di farmaci
particolarmente efficaci e ridurre luso di
quelli meno efficaci?
5. Possiamo educare i nostri pazienti ad essere
non aderenti in maniera razionale?
6. Possiamo resistere alla tentazione di
medicalizzare la vita dalla nascita fino alla
morte?
Arch Intern Med 20061661802-1804
55
Messaggi da portare a casa - 1

• La conseguenze di una scarsa adesione alla
  terapia sono risultati scadenti in termini di
  salute e aumentati costi
• Ladesione al trattamento migliora la sicurezza
  del paziente
• Migliorare ladesione al trattamento può
  rivelarsi il miglior investimento per la cura
  delle malattie croniche
• Necessario un approccio multidisciplinare per
  favorire ladesione al trattamento

56
Messaggi da portare a casa - 2

• Il sistema sanitario deve cambiare per affrontare
  le nuove sfide
• Nelle nazioni sviluppate, laumento progressivo
  delle malattie croniche comporta la necessità di
  rivedere lorganizzazione sulla base dei maggior
  costi di queste malattie rispetto alle acute

57
Misurare o Valutare per capire/sapere di più
rispetto alladesione?

1. Chiedere semplicemente al paziente quante volte
   dimentica le dosi indicate fa scoprire circa il
   50 dei casi di bassa adesione (specificità
   87). Anche quando il paziente dichiara di non
   assumere sovrastima la propria adesione
2. Non risposta al trattamento
3. Perdita di un appuntamento (predittori di mancata
   adesione)
4. Misure obiettive con tutti i vantaggi e gli
   svantaggi

JAMA 20022882880-2883
58
Spunti di etica - 1

1. Prima del problema delladesione viene il
   problema della diagnosi corretta
2. La terapia deve essere efficace e adatta a quel
   paziente (vedi definizione di EBM)
3. I metodi per favorire ladesione devono essere di
   stabilita efficacia

JAMA 20022882880-2883
59
Spunti di etica - 2

• Rispettare il diritto del paziente di rifiutare
  la cura
• Dare avvertimenti minacciosi nel tentativo di
  forzare il paziente ad aderire al trattamento è
  doppiamente scorretto
• - il rinforzo positivo è più efficace di quello
  negativo
• - alcuni pazienti con alti livelli di ansia
  possono sospendere il farmaco e/o non
  tornare ai controlli quando si sentono minacciati

60
Ultime considerazioni

• Nonostante la centralità dellapproccio
  farmacologico, il raggiungimento di una
  compliance soddisfacente continua ad essere
  legato ad alcuni aspetti della relazione
  terapeutica di cui il farmaco non è che una
  parte, sia pure irrinunciabile
• Gli elementi più strettamente legati allazione
  chimica del farmaco, si ridimensionano a favore
  di altri, maggiormente centrati sul paziente e
  sul suo vissuto, quali la percezione soggettiva
  dello star bene, la qualità della vita, le
  attitudini verso il farmaco
• I tentativi di migliorare ladesione possono
  essere molto costosi, però hanno un buon rapporto
  costo-beneficio

61
Uomo seduto in un campo di pillole Ken Koffelt
62

• Gli uomini si lasciano convincere più facilmente
  dalle ragioni che hanno scoperto da sé piuttosto
  che da quelle scaturite dalla mente altrui (B.
  Pascal)
• Quelli che..ti spiegano le tue idee senza
  fartele capire (E. Jannacci)

63
Per garanzia animale

• Io quegli isotopi non li voglio bevere,
• la mia tiroide non la voglio perdere.
• Per gentilezza si è ammalata, per difendermi
• da altri più vili attacchi innaturali
• ha chiuso le sue porte e in autarchia
• si è troppo follemente sviluppata.
• E adesso io modernamente ingrata
• dovrei sopprimerla in quanto malattia?
• No, i miei amici io non li tradisco
• se hanno sbagliato per troppa solerzia.
• E fosse pure che così guarisco,
• poi che peccato morire perfetta

Patrizia Cavalli Sempre aperto teatro
64
(No Transcript)
65
Modelli alternativi di relazione tra adesione e
outcome

1. Modello On-Off (HIV) il beneficio è assente se
   ladesione non si avvicina al 100
2. Modello lineare/curvilineare (Ipertensione) il
   beneficio aumenta con laumentare delladesione
3. Modello soglia (aspirina nellIMA) il beneficio
   è modesto al di sotto di una certa soglia e
   massimo sopra la stessa soglia

Medical Care 2004 42197-199
66
Come favorire comunicazione e motivazione

• Infermieri, farmacisti, educatori, psicologi e
  tutti i soggetti coinvolti nella prevenzione
  primaria e secondaria giocano un importante ruolo
  nel favorire ladesione al trattamento
• - interpretano le raccomandazioni
• - educano e motivano i pazienti
• - monitorizzano le risposte ai comportamenti
  raccomandati
• - forniscono feedback ai pazienti