Nevarice

1
Nevariceální krvácení do GITradiologická
diagnostika a lécba
Hustý J., Boudný J. Radiologická klinika FNB a
Lékarské fakulty Masarykovy univerzity, Brno
VALTICE 2013
2
Akutní krvácení do GIT

• Castá prícina hospitalizace, morbidity a
  mortality
• Rozlišujeme krvácení do horního a dolního GIT
  (Treitzovo ligamentum)
• Etiologie
• Horní GIT (castejší)
• Vredová choroba, eroze 55-74
• (Varixy 5-14)
• Mallory-Weiss, Tu, aj.
• Mimo trávicí trubici (hemobilie, hemosuccus
  pancreaticus)
• Dolní GIT
• Divertikly 20-55 (casteji pravostranné kolon)
• Angiodysplasie 3-40
• Tu, zánety 8-26

Angiografie. Krajina A., Hlava A..1999. Differenti
al diagnosis of gastrointestinal bleeding. Lee
EW, Laberge JM.Tech Vasc Interv Radiol. 2004
Sep7(3)112-22. Review.
3

• Za akutní závažné (masivní) považujeme krvácení
  vyžadující k udržení obehové stability min. 4-6
  krevních prevodu behem 24 hodin .

Angiografie. Krajina A., Hlava A..1999. Acute
gastrointestinal bleeding emerging role of
multidetector CT angiography and review of
current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T,
Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW.
Radiographics. 2007 Jul-Aug27(4)1055-70.
Review.
4
Akutní krvácení do GIT1. Anatomie2.
Zobrazovací metody3. Endovaskulární lécba
5
Akutní krvácení do GIT 1. Anatomie
6
Viscerální tepny AA anatomie

• Truncus celiacus
• AMS
• AMI
• Aa. suprarenales
• Aa. renales
• Aa. testiculares (aa. ovaricae)

7
Truncus celiacus anatomie I

• Klasické anatomické usporádání (truncus
  gastrohepatolienalis) se vyskytuje pouze v 55
  65.
• Relativne castá prítomnost stenoz
• (AS, Dunbaruv syndrom)

8
Truncus celiacus anatomie II

• A.hepatica dextra z AMS - 14
• A. hepatica sinistra cástecne ci zcela nahrazená
  vetvemi z AGS 25

9
Truncus celiacus anatomie III

• A.hepatica comm.
• 1. A. hep. propria a.hep.dx. a.gastrica dx
• -
  a.cystica
• a.hep.sin.
• 2. AGD zadní arkáda
• a. pankreatikoduodenalis posterior sup. -
• a. pankreatikoduodenalis inferior - AMS
• (zadní strana pankreatu) zásobení hlavy
• pankreatu a duodena
• - prední arkáda (zásobení pyloru,
  hlavy pankreatu, duodena)
• a. pankreatikoduonenalis anterior superior -
  AMS
• !!! Obe arkády spolu anastomozují na více
  místech!!!,
• - a.gastroepiploica dextra
• (vetve pro pylorus, dudodenum, žaludek)

10
Truncus celiacus anatomie IV

• AGS (A.gastrica sinistra)
• - Zadní vetev komunikuje s a.gastrica dextra
• - Zadní i prední vetev komunikují s a.
  gastroepiploica a s vetvemi AL aa. gastricae
  breves a s a. gastroepiploica sinistra
• AL (A. lienalis)
• A. pancreatica dorzalis (variabilní)
• A. pancreatica magna (uprostred AL)
• Rami panceratici (po celé délce)
• Aa.gastricae breves (v celém prubehu)
• - Vetvení pro slezinu velmi variabilní,
• z dolní vetve odstupuje
• a. gastroepiploica sinistra
• A.phrenica inferior (55)

11
AMS anatomie

• Zásobuje trávicí trubici od stredního duodena až
  po lienální flexuru
• V prox. úseku anastomozuje s vetvemi
• AGD (pankreatikoduodenální arkády)
• A. jejunales a ileales
• Odstupují z levé strany kmene AMS
• A. ileocolica
• Pokracování AMS po odstupu jejunálních
• vetví (oblast ileocékální)
• A. colica media (c. transverzum)
• Odstup proximálne z pravé strany smerem
• k transverzu, anastomozuje jednak s
• a .colica dextra, jejíž odstup je variabilní
  
• a zásobuje c. ascendens a hepatální
• flexuru, jednak s a.colica sinistra z AMI
• v oblasti lienální flexury

12
AMI anatomie

• Zásobuje trávicí trubici od lienální flexury po
  rektum
• A. colica sinistra
• Lienální flexura a c. descendens
• A. sigmoidae
• A. rectalis superior
• Anastomozuje s rektálními
• arteriemi z AII

13
Duležité anastomózy
14
Duležité anastomózy

• Stenóza ci uzáver truncus celiacus (ci AMS)

Pankreatikoduodenální arkády (AGD AMS)
15
Tesná stenosa tr.coeliacus

16
Duležité anastomózy

• Stenóza ci uzáver truncus celiacus (ci AMS)

Pankreatikoduodenální arkády (AGD AMS)
Uzáver A. hepatica propria
A.gastrica sin (tr.coeliacus) - A. gastrica dx .
(A.hep.dx)
Uzáver A. lienalis
A. gastroepiploica dx. ( AGD) - A.gastroepiploica
sin (A.lienalis)
Drummondova a Riolaniho anastomóza mezi a.colica
media a sinistra mezi AMS a AMI ( a. colica
media a sinistra) casto patrná u stenózy ci
uzáveru AA
17
Akutní krvácení do GIT 2. Zobrazovací metody
18
Zobrazovací metody

• Endoskopie
• První volba
• Horní GIT - GFS (sensitivita 92-98)
• Dolní GIT - kolonoskopie (sensitivita do 67,
  nutná príprava )
• Nevyšetritelnost vetšiny tenkého streva (akutne)
• Zobrazovací metody
• DSA
• CTAG
• Scintigrafie

Acute gastrointestinal bleeding emerging role of
multidetector CT angiography and review of
current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T,
Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW.
Radiographics. 2007 Jul-Aug27(4)1055-70.
Review.

19
Scintigrafie

• Znacené erytrocyty 99mTc
• Výhody
• Neinvazivita, bez nutnosti prípravy
• Vysoká senzitivita i u intermitentních krvácení
• Nevýhody
• Dlouhá doba vyšetrení
• Špatná detailní anatomická lokalizace
• Dostupnost
• Použitelnost u akutních prípadu omezená

Acute gastrointestinal bleeding. Zuckier LS.Semin
Nucl Med. 2003 Oct33(4)297-311. Review.
20
DSA

• Schopna detekovat krvácení od cca 0,5ml/s
• Sensitivita 63-90 pro horní GIT a 40-80 pro
  dolní GIT
• Možnost použití CO2
• Výhody
• V prípade prukazu možnost intervence
• Nevýhoda
• Invazivní metoda - s možnými vedl. komplikacemi
• Zobrazí jen aktivní krvácení
• Vyšší personální a casová nárocnost
• Nárocnejší na spolupráci pacienta, pohybové
  artefakty

Angiografie, Krajina A., Hlava A., 1999 Acute
gastrointestinal bleeding emerging role of
multidetector CT angiography and review of
current imaging techniques. Laing CJ, Tobias T,
Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW.
Radiographics. 2007 Jul-Aug27(4)1055-70.
Review.
21
CTAG

• Vývoj multidetektorových prístroju
• Senzitivita nyní srovnatelná s DSA (od 0,5
  ml/s)
• Prukaz extravazátu k.l. v lumen (!odlišení sycení
  mukosy u kolabovaných klicek!)
• Výhody
• Neinvazivní
• Presná anatomická lokalizace i vzhledem k
  okolním strukturám, možnost urcení i príciny
  krvácení
• Zmapování kompletního recište (prítomnost stenos,
  variant) a následne i zkrácení event.
  endovaskulárního výkonu
• Nevýhody
• Bez možnosti okamžité intervence
• Zobrazí pouze aktivní krvácení
• Nemožnost zobrazení extravazátu v prípade
  predešlého kontrastního obsahu v GIT

Acute massive gastrointestinal bleeding
detection and localization with arterial phase
multi-detector row helical CT. Yoon W, Jeong YY,
Shin SS, Lim HS, Song SG, Jang NG, Kim JK, Kang
HK. Radiology. 2006 Apr239(1)160-7. Epub 2006
Feb 16. The role of computerized tomography in
the evaluation of GI bleeding following negative
or failed endoscopyA review of current status.
Stunell H. et al.. J Postgrad Med April 2008
Vol 54
22
CTAG výsledky
 
Wu LM, Xu JR, Yin Y, Qu XH. Usefulness of CT
angiography in diagnosing acutegastrointestinal
bleeding A meta-analysis. World J Gastroenterol.
2010 Aug2116(31)3957-63. PubMed PMID 20712058.
23
CT AGtechnika vyšetrení

• Nativ (odlišení denzního obsahu v lumen)
• Postkontrastne 100 ml k.l.i.v. (370-400),
  rychlost 4,5-5 ml/s
• Bolus tracking (abdominální aorta subfrenicky,
  diference cca 130)
• Pozdní skeny
• MPR a MIP rekonstrukce

24
CTAGkazuistika

• Pacient 68 let, melena, opakované transfuse, v
  anamneze vícecetné operace pro VCHGD
• Na GFS susp. zdroj v obl. D2, neúcinná
  endoskopická lécba

• Extravazát v obl. D2 v tesné blízkosti AGD
• Konzultace gastroenterologa a chirurga - dop.
  endovaskulární rešení

25
CTAGkazuistika

• Pacient 70 let, masivní enterorrhagie
• Endoskopické vyšetrení nevýtežné

• Objemná (70cm) herniace kolon do pravého
  hemithoraxu, masivní divertikulosa
• Krvácející divertikl
• Chirurgické rešení

26
Akutní krvácení do GIT Zobrazovací metody
diagnostika shrnutí

• CTAG
• V prípade nevýtežnosti endoskopie zobrazovací
  metoda první volby
• Dostatecná sensitivita
• V prípade pozitivního nálezu presné zmapování
  místa krvácení a anatomických pomeru (zkrácení
  následného intervencního výkonu)
• DSA
• V prípade pozitivního nálezu na CTAG
• (Event. metoda volby v prípade masivního
  krvácení a obehové nestability)
• Scintigrafie
• Detekce nepravidelného, intermitentního krvácení

GI Bleeding Update on CTA and diagnostic
angiography, Prokop M., CIRSE 2008 Triage and
logistics in GI bleeding T. Cleveland, CIRSE 2008
27
Akutní krvácení do GIT 3.Endovaskulární lécba
28
Endovaskulární lécba Indikace a kontraindikace

• Indikace
• Závažné akutní krvácení do GIT
• Endoskopicky nerešitelný zdroj krvácení
• (Endoskopicky neobjasnitelný zdroj krvácení)
• Multidisciplinární (gastroenterolog, radiolog,
  chirurg)
• Kontraindikace
• Pouze relativní
• Standardní kontraindikace angiografických
  vyšetrení (zjm.koagulopatie)

29
Endovaskulární lécba Technické provedení

• Standardní prístup cestou A.fem.comm
• Volitelne prehledná brišní angiografie
• Selektivní katetrizace nepárových viscerálních
  vetví, lokalizace zdroje krvácení
• Superselektivní katetrizace mikroinstrumentariem
• Embolizace
• Mikrospirály
• Spongostan
• PVA cástice
• (Tkánová lepidla - vyšší riziko ischemie)
• Infuse vasokonstrikcních látek vzhledem k casté
  recidive krvácení používaná minimálne

30
Endovaskulární lécba specifika

• Horní GIT
• Rozsáhlé variabilita a možnosti kolateralizace v
  povodí tr.coeliacus AMS
• Menší riziko ischemie pri embolizaci
• Nutná embolizace metodou pasti

31
Endovaskulární lécba specifika

• Dolní GIT
• Vetší podíl terminálních vetví
• Vysoké riziko ischemizace a následných
  komplikací po embolizaci
• Nutná co nejselektivnejší embolizace

32
Endovaskulární lécba výsledky
Horní GIT Technická úspešnost 93 Klinická
úspešnost 67 Dolní GIT Technická úspešnost
95 Klinická úspešnost 76

• Weldon DT, Burke SJ, Sun S, Mimura H, Golzarian
  J. Interventional management of lower
  gastrointestinal bleeding. Eur adiol. 2008
  May18(5)857-67. Epub 2008 Jan 8. Review.
• . Loffroy R, Rao P, Ota S, De Lin M, Kwak BK,
  Geschwind JF. Embolization of Acute Nonvariceal
  Upper Gastrointestinal Hemorrhage Resistant to
  Endoscopic Treatment Results and Predictors of
  Recurrent Bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol.
  2010 Mar 16. Epub ahead of print PubMed PMID
  20232200

33
Endovaskulární lécba komplikace

• Horní GIT
• Duodenální ischemie (méne než 7)
• Vyšší riziko u pacientu po predešlém
  chir.výkonu ci radioterapii
• Embolizace hlavní hepatální arterie (dislokace
  spirálek)
• Dolní GIT
• Strevní ischemie
• Lehká 10 (prechodná lehká bolest,
  asymptomatická stenosa)
• Težká 2 (symptomatická stenosa, strevní
  infarkt)
• Standardní komplikace AG výkonu a kontrastních
  vyšetrení

Funaki B. Superselective embolization of lower
gastrointestinal hemorrhage a new paradigm.
Abdom Imaging. 2004 Jul-Aug29(4)434-8. Epub
2004 Mar 18. Review Weldon DT, Burke SJ, Sun S,
Mimura H, Golzarian J. Interventional management
of lower gastrointestinal bleeding. Eur Radiol.
2008 May18(5)857-67. Epub 2008 Jan 8. Review
34
Endovaskulární lécba kazuistika I.

• Muž, 59 let
• Recidiva krvácení z duodenálního vredu po
  endoskopickém ošetrení

35
Endovaskulární lécba kazuistika II.

• Muž, 82 let, divertikulóza, recidiva krvácení do
  dolní trávicí trubice po roce, kdy provedena
  embolizace krvácení z divertiklu c. descendens

36
Endovaskulární lécba kazuistika III.

• Muž, 57 let, inoperabilní Tu rekta, opakované
  masivní krvácení, proctorrhagia

37
Akutní krvácení do GIT Endovaskulární lécba -
shrnutí

• Akutní závažné krvácení do GIT
• Metoda volby v prípade selhání konzervativní a
  endoskopické terapie
• Odlišný prístup v horním a dolním GIT
• Vysoká technická úspešnost
• Relativne nižší klinická úspešnost v prípade
  horního GIT (rebleeding)
• Nízký výskyt komplikací

38

• Dekuji za pozornost.