Imagerie post th

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Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales

• Serge Bracard2009
• Service de Neuroradiologie Diagnostique et
  Thérapeutique
• CHU Nancy
• INSERM ERI 13

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Imagerie post thérapeutique des tumeurs cérébrales

• Demande importante en nombre
• Enjeux parfois mal expliqués
• Nécessite un protocole rigoureux et reproductible
• 3 séquences de base
• Flair ou T2,
• T1 et T1 Gd même plan, spin écho
• T1 Gd 5 minutes au moins après linjection
  (Multihance ?)
• /- 3d T1 Gd
• /- perfusion
• /- Spectro
• 3 plans de lespace

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Gliomes de bas grade

• grade II OMS
• absence de prise de contraste
• Attitude thérapeutique
• Suivi simple imagerie semestrielle puis annuelle
• Chirurgie exérèse souvent sub totale
  chimiothérapie

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Gliomes de bas grade

• Evaluation post opératoire difficile
• Absence de prise de contraste tumorale
• Évaluation du résidu (examen gt 1 mois)
• Suivi
• Évolution du résidu
• Taille
• Transformation en grade plus élevé intérêt de la
  perfusion

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Gliomes de bas grade

• Période de chimiothérapie
• Témozolomide
• IRM toutes les 6 cures soit tous les 6 mois
• PCV
• IRM toutes les 2 cures soit tous les 3-4 mois
• Suivi
• IRM tous les 6 mois

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Gliomes de grade élevé

• Glioblastomes
• Traitements
• Chirurgie ou biopsie
• Radiothérapie de première intention
• /- Chimiothérapie
• Cas particulier Gliadel

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Gliomes de grade élevé

• Oligodendrogliomes et astrocytomes anaplasiques
  (grade III OMS)
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie PCV pour les OA amélioration
  nette de la survie

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Gliomes de grade élevé

• Évaluation post opératoire
• Évaluation post radiothérapie
• Évaluation pendant la chimiothérapie
• Suivi post thérapeutique

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Evaluation post opératoire
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COMPLICATION DU GESTE CHIRURGICAL ?

• Hématome post-opératoire
• Complication vasculaire
• vasospasme
• Fuite de LCR
• méningocèle
• hypotension intracrânienne
• Complications infectieuses
• abcès
• méningite
• empyème

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EVALUATION POST-OPERATOIRE

• RESIDU TUMORAL OU NON ?
• PRISE DE CONTRASTE OU NON ?

Imagerie précoce
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IRM précoce

• Intérêt semble bien connu
• Pas toujours réalisée
• Est ce intéressant didentifier et de mesurer un
  résidu tumoral post-opératoire?
• LIRM est elle le meilleur outil dévaluation?
• Quels sont les doutes et les difficultés ?

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Intérêt de la mise en évidence dun résidu
tumoral?

• Vidiri A et al J Exp Clin Cancer Research 2006,
  25177-82
• 47 Tumeur gliales de grade élevé (42 GBM et 5 AA)
• Evaluation de la chirurgie en exérèse totale
  (17), subtotale (19) et partielle (11)
• Corrélation à la survie
• Exérèse totale 16 mois
• Exérèse subtotale 13 mois
• Exérèse partielle 7 mois

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Intérêt de la mise en évidence dun résidu
tumoral?

• Lacroix M et al J Neurosurg 2001,95190-8
• 416 glioblastomes
• 5 facteurs prédictifs de la survie age, état
  fonctionnel initial, le degré de nécrose et de
  prise de contraste pré-opératoire et lexistence
  dun résidu post-opératoire
• Résection gt 98 médiane de survie 13 mois
  (11,4-14,6)
• Résection lt 98 médiane de survie 8,8 mois
  (7,4-10,2)

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Intérêt de la mise en évidence dun résidu
tumoral?

• Bucci MK et al Cancer 2004,101,817-24
• 39 gliomes malins de lenfant
•  the extent of resection was the strongest
  prognostic factor for predicting outcomes 
• Exérèse totale médiane de survie 122,2 mois
• Résidu tumoral médiane de survie 14,1 mois

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DEGRE DEXERESE
Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 3445-61
20
EXERESE ET SURVIE
Albert FK et al , Neurosurgery 1994, 3445-61
21
Imagerie post-opératoire précoce
Albert F.K - Neurosurgery, 1994
22
Résidu tumoral et IRM précoce

• Keles GE et al J Neurosurgery Juillet 2006 105
  34-40
• 102 astrocytomes anaplasiques
• Mesures des volumes
• hypersignal T2 pré et post opératoire
• Prise de contraste pré et post-opératoire
• Corrélation au TTP (time to progression) et à la
  survie
• Résultats
• Volumes pré-opératoires aucune corrélation
• Volume T2 post-opératoire et TTP plt0.001
• Volume prise de contraste et survie p0.003
• Analyse multivariée age et volumes post
  opératoires

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?

• Doutes diagnostiques (hémorragies)
• Difficultés de séparer cicatrisation normale et
  résidu tumoral
• Quand réaliser cet examen J1, ltJ3, ltJ5..?

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Cicatrisation normale

• Processus linéaire sur plus de 6 semaines
• 3 grandes phases
• Avant 3 jours
• 3 à 30 jours
• gt 30 jours

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IRM per-opératoire

• Knauth et al AJNR 1999, 201547-53
• 4 prises de contraste per-opératoires
• Méningée 100 persiste voire augmente en
  post-opératoire
• Plexus choroïdes 13,7 diminue en général
• Prise de contraste marginale 80 (/- diffusion
  du Gd dans la cavité)
• Prises de contraste pseudo-tumorales du
  parenchyme (10) ruptures transitoires de la BHE

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Phase initiale

• Traumatisme chirurgical, rétraction cérébrale,
  dévascularisation Œdème
• augmentation du signal en T2 et FLAIR
• Diffusion variable zones daugmentation et des
  zones de diminution de lADC (intérêt seraient
  corrélées aux zones de prise de contraste
  tardives)

Smith JS J Neurosurg 2005 103428-38 Cha S AJNR
2006, 27475-487
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Phase initiale

• Vasoconstriction puis vasodilatation
• Rupture de la BHE
• Néovascularisation
• Prise de contraste linéaire de la tranche de
  section
• Animal prise de contraste
• constante à 24 h
• augmente progressivement jusquà J5, stable
  ensuite
• Rupture de la BHE pendant les 3 premiers jours
• Néovascularisation cicatricielle ensuite

Ren A et al Chin Med J 2002,115247-53
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Pathologie non tumorale

• Prises de contraste
• Méningée constante, durale, piale ou les deux
• Section
• lt 24h 7/11 doute 3/11(sang) Henegar
• lt J5 constante, ligne fine 16/18 Sato
• J6-J30 irrégulière pseudo-tumorale 11/18

Henegar MM J Neurosurg 1996, 84174-9 Sato N et
al Radiology 1997 204839-46
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• Ekinci et al. Eur J Radiol 2003,4599-107
• Récidive absence Total
• Linéaire épaisse/nodulaire 9 0 9
• Linéaire fin 1 15 16
• Total 10 15 25Sensibilité 0,9 Spécificité
  1, VPN 0.9

30
Phase subaigue 3-30j

• Œdème vasogénique maximum vers J10- J14 disparaît
  vers J21-28
• Cicatrisation par bourgeonnement granulomateux
• Hypersignal T2 et FLAIR
• rehaussements irréguliers en mottes de la tranche
  de section et issue de contraste dans les zones
  oedématiées

31
(No Transcript)
32
J4
J30
6 mois
33
J5
J5
34
J5
3 mois
J5
35
Problème de lhémorragie

• Hématomes intra parenchymateux classiquement
  transformation Meth Hb à J3-J4 iso T1 pendant 3
  jours
• Cavité opératoire hypersignal beaucoup plus
  précoce J1-J2
• Transformation plus précoce
• Matériel dhémostase utilisé (Surgicel)
• Prise de contraste difficile à mettre en évidence
  dans certains cas
• Perfusion?

36
(No Transcript)
37
IRM à 48 h glioblastome
Hématome post-opératoire Pas de PdC
résiduelle Exérèse complète ???
38
J1
39
(No Transcript)
40
Intérêt de la perfusion

• Renseignement différent de la rupture de BHE
• rCBV non augmenté en zone cicatricielle

J3
41
Résidu tumoral hyperperfusé (x 3)
42
72H APRES EXERESE
COMPLETE
INCOMPLETE RESIDU SANS PC
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Spectroscopie?

• Pirzkall A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
  2004,5912637
• 30 tumeurs dans les 4 semaines post opératoires
• Comparaison Index Choline/N-acetyl-aspartate et
  T2, T1 gado
• 8 sur les 10 patients sans pdc résiduelle
  présentaient des anomalies métaboliques avec
  lapparition de prises de contraste sur les IRM
  de contrôle

44
Imagerie post opératoire

• IRM dans les 72 heures
• Séquence T1 spin écho avant et après gadolinium
• Séquence T2 ou FLAIR
• Perfusion
• Diffusion?
• Spectro IRM?

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SUIVI

• EVALUATION DES REPONSES
• Détermination des volumes
• Comparaison à lexamen pré-thérapeutique !
• Quand réaliser ces examens?
• RECHERCHE DES DISSÉMINATIONS
• RECHERCHE DES COMPLICATIONS
• Radiothérapie et/ou chimiothérapie

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EVALUATION DES REPONSES

• Réponse totale gt 90
• Réponse partielle gt 50  réduction gt 50 de la
  composante tumorale réhaussée en TDM ou IRM  !
• 2 examens à 4 semaines dintervalle
• et corticothérapie non modifiée
• et état neurologique stable ou amélioré

47
Mesure du volume tumoral
Toujours la même méthode !!!!
48
Décembre 1990
Janvier 1992
49
1996
1997
2001
50
(No Transcript)
51
Oligodendrogliome anaplasique.
52
03/2004
53
10/02/2005
13/04/2005
54
01/07/2005
55
14/09/05
56
Gliomes de grade élevé

• Évaluation post radiothérapie
• Pas avant 2 mois fausses aggravations
• Évaluation pendant la chimiothérapie
• BCNU, Temozolomide, platines toutes les 2 cures
  soit tous les 2 à 3 mois!
• Suivi post thérapeutique
• Tous les 3 mois la première année
• Tous les 4 mois la seconde année
• Tous les 6 mois

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COMPLICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE

• Précoces et transitoires
• Hypersignal T2 transitoire
• Semi retardées trompeuses
•  Pb aggravation des images 
• Tardives plus sévères
• Radionécrose
• Leucoencéphalopathie
• Atrophie

58
(No Transcript)
59
RADIONECROSE

• Syndrome de masse avec rehaussement annulaire et
  œdème périlésionnel
• Diagnostic différentiel
• récidive tumorale
• gt perfusion, PET ou SPECT
• abcès
• gt diffusion
• métastase
• réaction granulomateuse sur CE (éponge gélatine,
  )

60
(No Transcript)
61
Hypoperfusion Lactates élevés Choline normale
radionécrose
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65

• Lésion de la substance blanche
• le tissu glial (oligodendrocytes) est beaucoup
  plus sensible que les neurones
• de lœdème vasogénique à la nécrose
• vulnérabilité de la SB périventriculaire
• leucoencéphalopathie atteinte diffuse,
  symétrique de la SB épargnant les fibres en U

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DEMYELINISATION

• Focale ou diffuse
• Aigüe exacerbation des symptomes, somnolence,
  troubles intellectuels,
• mise sous corticoïdes
• A distance tableau de démence

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MICROANGIOPATHIE MINERALISANTE

• Calcifications des NGC
• Calcifications gyriformes sous-corticales
• gt nécrose fibrinoïde et dépôt hyalin dans les
  petites artères, prolifération endothéliale
  artériolaire et dépôts calciques
• gt 2 ans après la RT
• RT et CT associées

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Complications de la chimiothérapie

• Thromboses veineuses (L asparaginase)
• Infections LEMP.
• Leucoencéphalopathie

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L.E.M.P. (fludarabine)
70
LMC chimiothérapie greffe de moelle
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COMPLICATIONS DE LA CHIMIOTHERAPIE

• Leuco-encéphalopathie postérieure réversible
  (LEPR ou PRES)
• Troubles visuels, céphalées, crises
  épileptiques.
• Lésions confluentes, symétriques de la SB sous
  corticale cortex dans les régions postérieures
  (pariéto-occipitale, temporale postérieure et
  cervelet)
• Cyclosporine, tacrolimus, cisplatine,
  L-asparaginase

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10/11/00
L.E.P.R.
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24/12/99
LMC Greffe de moelle GVH pulmonaire signes
biologiques de microangiopathie thrombotique
23/05/00
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LAL Greffe de moelle (03/2000) Convulsions 0
signe biologique de microangiopathie
thrombotique IRM 21/07/00
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07/08/00
21/12/00
toxicité de la Cyclosporine
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Complications de l association
radio-chimiothérapie

• Délétère en particulier chez le petit enfant et
  le vieillard
• leucoencéphalopathie (MTXRT)
• Nécrose (BCNURT)
• Microangiopathie thrombotique

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(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
Problèmes

• Atrophie RT , RTchimio, corticoïdes
• Tumeur ou radio-nécrose
• intérêt de l étude de la perfusion
• Leucoencéphalopathie postérieure réversible

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(No Transcript)