Disturbi Alimentari Aspetti Clinici e Terapeutici

1
Disturbi AlimentariAspetti Clinici e Terapeutici

• Lapproccio motivazionale
• Dott.ssa Rossella Paolicchi
• PerFormat 2008

2
La motivazione

• La cura presuppone il cercare di comprendere e di
  creare le condizioni per favorire un cambiamento.
  
• La motivazione al cambiamento è un aspetto
  generale del lavoro sia diagnostico che
  terapeutico con soggetti che hanno problemi
  psichici.
• Il lavoro sulla motivazione è finalizzato a
  preparare un individuo ad un trattamento
  terapeutico in modo da evitare il braccio di
  ferro in cui al non-voglio-non posso cambiaresi
  contrappone desidero-devo cambiarti.
• Il colloquio motivazionale è un modo efficace
  per lavorare sulla resistenza al cambiamento e
  sullambivalenza.

3

• La motivazione è la disposizione al cambiamento
  da parte di una persona.
• È uno stato dinamico che varia da un momento
  allaltro, da una situazione ad unaltra.
• Diverse variabili anche esterne alla persona,
  influenzano la motivazione.
• La motivazione è ciò che determina
• La scelta di iniziare ad impegnarsi in un compito
• La scelta di spendere una certa quantità di
  energie
• La scelta di mantenere nel tempo i risultati
  raggiunti

4

• In un approccio pragmatico la motivazione viene
  definita come la probabilità che una persona
  inizi, continui, aderisca ad una specifica
  strategia di cambiamento. Il problema diventa
  allora cosa rende più probabile il cambiamento
  al di là di quello che le persone dicono è
  importante ciò che fanno, appare predittivo del
  cambiamento la reale aderenza di una persona ad
  un programma (Miller, 1985).

5

• La motivazione è uno stato di buona disposizione
  o desiderio di cambiamento che può fluttuare da
  un momento allaltro. Loperatore ha il compito
  di incrementare la probabilità che la persona
  compia delle azioni verso il cambiamento.
• Dallaggettivo passivo motivato si passa la verbo
  attivo motivare a

6
Colloquio Motivazionale

• Il colloquio motivazionale è la
  metodologia che
• favorisce il riconoscimento da parte del
  paziente, dei
• problemi sottesi ai comportamenti
  disfunzionali e
• lindividuazione delle strategie
  efficaci per la
• risoluzione dei problemi. Gli obiettivi
• Riconoscere lesistenza di un problema
• Esprimere preoccupazione
• Esprimere la volontà di cambiare
• Essere ottimista rispetto alla possibilità di
  cambiare

7

• Deriva le sue strategie dal counseling centrato
  sulla persona di Carl Rogers, dalla terapia
  cognitiva, dalla teoria sistemica e dalla
  psicologia sociale della persuasione
• La relazione che viene creata con la persona ha
  come cardine centrale lempatia, quindi
  lobiettivo è quello di creare un contesto nel
  quale la persona si senta compresa, sostenuta,
  non giudicata

8
Limpostazione del colloquio di motivazione

• Formulare domande aperte
• La riformulazione
• Sostenere il paziente nelle scelte e nei
  comportamenti
• Riassumere
• Suscitare affermazioni

9

• Nel colloquio motivazionale è importante far
  vedere tanta realtà quanto basta, affinché
  lindividuo possa, pur con riluttanza, accettare
  a sua volta il suo bisogno di cambiare
  (Johnson,1973)
• Il proposito è quello di aiutare la persona a
  vedere ed accettare la realtà per poter cambiare

10

• Strategie generali finalizzate alla motivazione
  
• Dare consigli (una strategia interamente non
  direttiva può creare confusione)
• Rimuovere le barriere significative ai tentativi
  di cambiamento (problem solving)
• Assicurare delle opzioni (riconoscere la libertà
  di scegliere gli obiettivi)
• Diminuire la desiderabilità del comportamento
  disfunzionale (rischi e benefici)
• Praticare lempatia, comprendere (calore,
  rispetto, supporto, assistenza, interesse
  attivo)
• Dare feedback sulla reale situazione (esami
  obiettivi, automonitoraggio, la bilancia)
• Chiarificare gli obiettivi (confrontare lo status
  percepito con gli standard personali, obiettivi
  realistici e conseguibili)
• Aiutare in modo attivo, essere interessati,
  positivi, avere iniziative e attenzione partecipe

11
Vorrei eNon Vorrei

• Le persone che vivono aspetti patologici hanno un
  atteggiamento ambivalente nei confronti del
  cambiamento se da un lato i pensieri, le
  emozioni, le sensazioni legate alla patologia e i
  comportamenti producono un intenso malessere e il
  desiderio di cambiamento, dallaltro i
  cambiamenti interni ed esterni necessari ad una
  modificazione della patologia, producono forti
  ansie e resistenze.
• Lavorare sulla motivazione del paziente al
  cambiamento significa muoversi in unottica in
  cui la resistenza non viene attribuita
  esclusivamente al paziente stesso, ma è un
  aspetto che va a toccare anche la responsabilità
  delloperatore e la metodologia con cui si
  affronta questa problematica.

12
Ambivalenza

• È esperienza comune sentire in due modi distinti
  qualcosa o qualcuno. Le persone che hanno
  disturbi dellalimentazione, hanno una
  motivazione fluttuante e conflittuale. Possono
  passare da una richiesta di aiuto ad un
  atteggiamento di sfida velocemente vogliono e
  non vogliono (malgrado i costi, i danni, i
  rischi)
• Lambivalenza nellottica del colloquio
  motivazionale non è qualcosa da attaccare o un
  atteggiamento della persona su cui esercitare una
  pressione ma un fenomeno complesso normale,
  accettabile e comprensibile
• Metafora della bilancia o dellaltalena per
  illustrare il confitto dellambivalenza

13
Il bilancio decisionale vantaggi e svantaggi
  Se non cambio  
  Se cambio  
14
Reazioni negative delloperatore

• È importante sottolineare come lambivalenza
  e la
• resistenza al cambiamento del paziente,
  vadano a
• scontrarsi con la motivazione alla cura
  da parte
• delloperatore da qui possono derivare forti
  reazioni
• emotive come rabbia, aggressività,
  frustrazione,
• atteggiamenti punitivi ed espulsivi etc. o al
  contrario
• un accanimento terapeutico.

15
Modalità tecniche

• Dai principi generali alcune modalità tecniche
• Formulare domande aperte, devessere soprattutto
  lindividuo a parlare
• Praticare lascolto riflessivo, riformulare, fare
  supposizioni su quanto viene detto, mettere in
  discussione la certezza di capire quello che la
  persona intende dire
• Essere assertivi, sostenere lindividuo e
  confermarlo in certe sue posizioni, fare
  apprezzamenti in modo diretto
• Riassumere, collegare vari aspetti che sono stati
  discussi, tirare le somme di quanto è stato
  detto, collegare le informazioni che derivano da
  fonti diverse
• Suscitare affermazioni auto-motivanti
• Lammissione di un problema (dimensione
  cognitiva)
• Esprimere preoccupazione (dimensione affettiva)
• La volontà di cambiare (dimensione
  comportamentale, intenzione di agire)
• Sentirsi ottimisti (pensare di potercela fare,
  auto-efficacia)

16
Ancora sui principi e strategie del colloquio di
motivazione

• Esprimere empatia ? laccettazione facilita il
  cambiamento unefficace capacità di ascolto è
  fondamentale, lambivalenza va considerata
  normale
• Amplificare le fratture interiori ? la
  consapevolezza delle possibili conseguenze del
  comportamento è importante la discrepanza tra il
  comportamento attuale ed importanti obiettivi
  personali stimolerà il cambiamento deve essere
  lutente stesso a trovare le motivazioni a favore
  del cambiamento
• Evitare dispute e discussioni ? le discussioni
  sono controproducenti un atteggiamento
  aggressivo produce un atteggiamento dello stesso
  tipo un atteggiamento di resistenza è il segnale
  che si devono cambiare strategie
• Rotolarsi con la resistenza ? limpeto
  dellutente può essere usato a proprio vantaggio
  le percezioni possono essere deviate nuove
  prospettive sono suggerite ma non imposte
  lutente è un valido aiuto per scoprire la
  soluzione di problemi
• Sostenere il senso di auto-efficafcia ? la
  convinzione che il cambiamento è possibile è un
  importante fattore di motivazione allindividuo
  è lasciata la scelta e il modo di attuazione
  anche gli insuccessi non devono far perdere la
  speranza.

17
Errori tecnici da evitare

• Domanda-risposta (fare delle domande a cui la
  persona risponde con brevi risposte)
• Confronto-negazione (affrontare in modo
  aggressivo il conflitto, polemizzare)
• La trappola dellesperto (possedere e dare tutte
  le risposte)
• Il rischio delletichettatura (dare etichette
  diagnostiche e cercare di farle accettare alla
  persona)
• La trappola dellattenzione prematura (dare
  attenzione a quanto loperatore giudica essere
  importante e non basarsi sulle preoccupazioni
  dellutente)
• La trappola del biasimo (le persone si sentono
  spesso in colpa e si aspettano di essere
  giudicati)

18
Come gestire la resistenza

• Nellottica del counseling, la resistenza della
  persona è un problema delloperatore, di come la
  gestisce. Loperatore si affianca negoziando il
  processo del cambiamento con la massima efficacia
• Non vanno confusi i motivi con i movimenti
  (Di Clemente, 1990). Benchè lobiettivo sia la
  modificazione del comportamento, è importante
  ricordare che i motivi e la motivazione sono
  stati psichici necessari per passare da uno
  stadio allaltro e allazione

19
Comportamenti di resistenza

1. Discutere? la persona contesta la capacità
   delloperatore, lo sfida, lo scredita, è ostile
2. Interrompere la persona ? disturba ed interrompe
   loperatore in maniera difensiva, si inserisce
   bruscamente mentre loperatore sta parlando, lo
   blocca
3. Negare ? la persona non vuole riconoscere i
   problemi, cooperare, attribuisce la colpa agli
   altri, minimizza, è pessimista
4. Ignorare ? la persona mostra di non seguire
   loperatore, è disattento, non risponde, cambia
   direzione nella conversazione

20
Rafforzare limpegno al cambiamento

• Le strategie del colloquio motivazionale non
  vanno abbandonate quando lutente è entrato nella
  fase dellazione quando ha dato lavvio al
  processo di cambiamento.
• I principi e le strategie sono gli stessi che
  abbiamo già descritto. Un ruolo attivo da parte
  delloperatore può ridurre la probabilità che si
  interrompa il processo.

21
I rischi che loperatore può correre in questa
fase sono

• Sottostimare lambivalenza
• Sopravvalutare i segnali di disponibilità
• Prescrizioni eccessive, imporre un processo che è
  inaccettabile per la persona, in contrasto con lo
  spirito del colloquio di motivazione che è
  centrato sulla persona
• Mancanza di direttività, il rischio opposto è
  quello di fornire alla persona direttive
  insufficienti, è utile proporre un ventaglio di
  scelte
• In questa fase dovrebbe essere possibile un
  progetto per realizzare il cambiamento

22
Stendere un contratto scritto

• Il progetto si configura come un processo di
  negoziazione che richiede di
• Fissare gli obiettivi
• Prendere in considerazione le diverse possibilità
• Al fine di stendere un contratto scritto

23
Le ragioni più importanti per cui voglio
realizzare il cambiamento sono___________________
__________________________________________________
___________________________________________Gli
obiettivi che mi propongo di raggiungere con il
cambiamento sono________________________________
__________________________________________________
______________________________Al fine di
raggiungere i miei obiettivi, progetto di fare le
seguenti cose piano di azione
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
____________quando ______________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________________________
24
I primi passi che intendo intraprendere per dare
corso al cambiamento sono ...Vi sono altre
persone che mi potrebbero aiutare nel cambiamento
e in questo modoPersone________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________________________Modalità
di aiuto _________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
___________________________Spero che il mio
piano potrà avere i seguenti risultati positivi
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________
25
Il Modello Transteoretico del Cambiamento di
Prochaska e Di Clemente
26
La ruota del cambiamento di Prochaska e
DiClemente (1983)

• Questi due autori hanno cercato di comprendere il
  come ed il perché del cambiamento, hanno
  descritto una serie di fasi attraverso le quali
  lindividuo passa nel tentativo di risolvere i
  suoi problemi.
• La ruota del cambiamento prevede 5 stadi
• Precontemplazione il problema non esiste, non si
  pensa di dover modificare il comportamento
• Contemplazione consapevolezza del proprio
  problema senza una visione chiara dellesigenza
  di cambiare
• Determinazione lintenzione di cambiare
  necessita di essere rafforzata e organizzata
• Azione vengono individuate e sperimentate
  strategie nuove di comportamento
• Mantenimento prevenire le ricadute e consolidare
  il cambiamento.

27
Lavoro sulla motivazione
Uscita
permanente
Ricaduta
solving
Mantenimento
Problem
Prevenzione ricadute
Contemplazione
Azione
Pre
-
contemplazione
consapevolezza
-
Sperimentazione
assenza di consapevolezza
ambivalenza

il problema non esiste


vorrei e non vorrei

Determinazione
Presentare alternative
La ruota del cambiamento secondo il modello di
Prochaska
e
DiClememte
Riadattata da Oltre la dieta Didasco
28
Precontemplazione

• Chi si trova nello stadio di precontemplazione
  non avendo consapevolezza del problema non pensa
  di dover modificare il suo comportamento e
  raramente chiede aiuto. Si presenta riluttante,
  ostile, oppositivo.
• Ruolo delloperatore ? dare informazioni,
  insinuare il dubbio.
• Modalità ? riassunti, riformulazioni, offrire una
  serie di scelte possibili che abbiano senso per
  laltro.
• Da evitare ? consigli, soluzioni, giudizi
  aprioristici, proprie attribuzioni di senso.

29
Contemplazione

• La persona ha una parziale consapevolezza del
  problema ed il suo atteggiamento è
  caratterizzato dallambivalenza. Laspettativa
  oscilla tra uninformazione che sia
  decisiva e una soluzione magica del
  problema..
• Ruolo delloperatore ? lavorare sullambivalenza
  e sulla consapevolezza del problema.
• Modalità ? stimolare nella persona una presa di
  coscienza dei costi e dei benefi-ci, sia del
  cambiamento che del mantenimento del
  comportamento disfunziona-le (Es. bilancia).
  Utilità del lavoro di psicoeducazione ed
  introdurre strategie di cambiamento cognitive.
• Lesplorazione del dove mi trovo e dove
  desidero essere
• Può essere utile chiedere di scrivere due
  lettere, una al presente in cui viene descritta
  la situazione attuale ed una al futuro in cui si
  racconta quanto di nuovo è accaduto in un anno.
• Da seguire ? lavorare sugli aspetto positivi,
  gratificazioni, fornire incentivi, riformulare
  espressioni come fallimento in successi
  parziali, aumentare il senso di autoefficacia.

30
Determinazione

• È la fase in cui si ricercano
  strategie di comportamento più efficaci,
  appropriate, accessibili al paziente, che ha
  bisogno di essere aiutato a confermare e
  giustificare la scelta fatta, in quanto ancora
  ambivalente ed insicuro.
• Ruolo delloperatore ? lavorare sulla
  responsabilità e sullimportanza della scelte
  personali
• Modalità ? proporre e discutere con la persona
  una sintesi di quanto emerso dai colloqui avuti
  con lui fino a quel momento, presentando diverse
  alternative e lasciando libero il paziente di
  decidere.
• Da Evitare ? imporre obiettivi o progetti che non
  nascono dallesperienza del paziente

31
Azione

• Si ha quando la persona progetta azioni volte al
  raggiungimento di particolari obiettivi o mette
  concretamente in atto i vari passi del programma
  concordato per modificare il suo comportamento
  superando così il problema.
• Ruolo delloperatore ? aiutare laltro a mettere
  in atto le strategie individuate come la più
  favorevoli al conseguimento dellobiettivo.
• Modalità ? dare al paziente un feedback rispetto
  alle azioni che mette in atto, al fine di
  conoscere il livello di prestazioni raggiunto e
• - Iniziare una nuova esplorazione della sua
  esperienza
• - Avere una migliore comprensione e definizione
  degli obiettivi
• - Mettere in atto azioni più efficaci e
  maggiormente in accordo con il programma

32
Mantenimento

• Iniziare un cambiamento non garantisce
  che verrà mantenuto. È possibile che nel
  mantenere un cambiamento ci siano diverse
  battute darresto prima di risolvere
  completamente il problema. Importante è aiutare
  la persona ad imparare a prevenire le ricadute
• Un impulso o unazione particolarmente forte
• Un volersi mettere alla prova
• Un impegno vissuto come troppo pesante
• Ruolo delloperatore ? evitare lo scoraggiamento
  e aiutare a stabilizzare il cambiamento
• Modalità ?lavorare sui sentimenti negativi e
  sugli atteggiamenti irrazionali, imparare dagli
  errori ridefinendo gli obiettivi, modificando le
  strategie, dare informazioni sulla normalità
  delle ricadute e sul tempo necessario per
  stabilizzarsi accrescere le capacità di problem
  solving e lassertività.

33
Interazione tra le abilità delloperatore e le
abilità dellutente
 
Abilità interpersonali delloperatore
Porre attenzione
Saper rispondere
Passare allazione
Personalizzare
Passare allazione
Abilità interpersonali dellutente
Lasciarsi coinvolgere
Esplorare
Comprendere
Feedback