Presentaci

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Esquemáticamente podemos considerar el aparato
visual formado por cuatro elementos   El globo
ocular Órgano receptor dotado de una membrana
sensible a la luz (retina) y de un sistema óptico
que conduce los haces luminosos hasta ella.   La
vía óptica Sistema de conducción nerviosa que
transporta los impulsos generados en la retina,
hasta la corteza cerebral, donde son analizados y
correlacionados.   Sistema muscular Que permite
al ojo dirigirse hacia los distintos objetos,
ampliando así su campo de recepción (campo
visual).   Anejos Elementos destinados a
alojar, sostener y proteger el globo ocular.
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El globo ocular Una túnica externa fibrosa, una
túnica media vascular y una túnica interna
nerviosa.   La túnica externa fibrosa, recibe el
nombre de Esclerótica, parte blanca del ojo. No
permite el paso de la luz, es un tejido poco
vascularizado, protege las estructuras
intraoculares y ayuda a mantener la forma, en
ella se insertan los músculos extrínsecos que
mueven el globo ocular en la dirección
deseada.   La esclerótica se continua por delante
con La Córnea. Es transparente dejando pasar los
rayos luminosos, incolora y esta desprovista de
vasos, presenta una gran inervación sensitiva a
cargo del trigémino. La unión de la córnea con
la esclerótica se llama limbo y forma parte del
ángulo iridocorneal, desempeñando un papel
importante en la evacuación del humor acuoso a
través del Canal de Schlemm.         
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       La túnica media o vascular, también
denominada Úvea esta constituida por tres
partes El cuerpo ciliar y el iris que
constituyen la úvea anterior y la coroides (úvea
posterior).   El Iris, es una membrana en forma
de disco que se extiende por detrás de la córnea,
a partir del borde anterior del cuerpo ciliar,
presente en su centro una abertura llamada
pupila, esta hace de diafragma gracias a dos
músculos, el esfínter y el dilatador. Esta
formado por epitelio pigmentado que es el que da
el color. Detrás del iris, se encuentra El
Cristalino que es un cuerpo semisólido, incluido
en una cápsula elástica transparente. Puede
modificar su contorno adquiriendo diversos grados
de convexidad, por contracción y relajación del
músculo ciliar, de esta manera se adapta al mirar
la persona un objeto u otro. La posición del
cristalino se mantiene gracias a unas fibras
suspensorias que parten del Cuerpo ciliar.
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       La capa interna del ojo se denomina
Retina, en ella se encuentran los receptores
visuales (conos y bastones). Se extiende hacia
adelante desde el nervio óptico hasta la ora
serrata, En la parte posterior del globo
ocular, en la retina, se distingue una mancha
amarilla denominada Mácula Lútea que contiene una
depresión, la Fóvea Central, es esta la porción
de la retina que recibe las impresiones de la
visión aguda o penetrante   En la retina aparecen
tres capas celulares funcionales. La primera
corresponde a los conos y bastones, receptores de
los impulsos luminosos. Los conos son menos
numerosos que los bastones, se encuentran sobre
todo hacia el centro de la retina (se encuentran
en la fóvea central y decrecen en número al
aproximarse a la periferia de la retina), se
asocian fundamentalmente a la recepción diurna de
los colores y son insensibles a los estímulos
luminosos de poca intensidad, los conos presentan
unos pigmentos visuales (eritropsina, cianopsina,
cloropsina) que tienen un papel importante en la
percepción de los colores.
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Los bastones contienen una proteína fotosensible,
la rodopsina que se agota rápidamente con luz
clara. La lenta regeneración de la rodopsina,
que depende de la presencia de Vit A, explica el
tiempo que necesitan los ojos para adaptarse de
la claridad a la penumbra. La carencia de Vit A,
altera la visión nocturna.   Segunda capa
funcional, esta compuesta por células bipolares
(células nerviosas con dos prolongaciones),
células de sostén denominadas fibras de Müller y
otras neuronas capaces de establecer conexiones
laterales. En la tercera capa las células
reciben el nombre de células ganglionares,
presentan dentritas de poca longitud y axones muy
largos, los cuales abandonan la retina para
formar el nervio óptico. El lugar donde el
nervio óptico se continua con la retina se
denomina Punto Ciego, pues carece de receptores
visuales y los rayos de luz no se transforman en
impulsos visuales. Este punto es el acceso al
globo ocular de la arteria central de la retina.
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El nervio óptico esta rodeado por una vaina
fibrosa que se continua con la duramadre
encefálica, la presión intracraneal se transmite
al ojo a través de esta vaina.   Músculos Extrínse
cos voluntarios situados a cada lado del ojo y
también en la parte superior e inferior. Cada uno
de estos músculos llamados rectos se insertan en
el fondo o vértice de la órbita. Los otros dos
músculos, llamados oblicuos hacen girar el ojo en
sentido de la pared interna de la órbita.  Los
músculos intrínsecos involuntarios forman parte
del globo ocular y son el músculo ciliar y las
fibras musculares del iris (el primero controla
la forma del cristalino y el iris el tamaño de la
pupila). Las células musculares del iris se
disponen de dos formas circular y radial. Cuando
las circulares se contraen la pupila se contrae y
cuando se relajan la pupila se dilata. Se llaman
constrictoras pupilares y lo mismo que el músculo
ciliar, están bajo la influencia del sistema
nervioso parasimpático
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Las fibras radiales se llaman dilatadores de la
pupila y están bajo la influencia del sistema
nervioso simpático, estas células no dilatan la
pupila como respuesta a la luz sino que tal
dilatación se asocia a situaciones de angustia o
temor.   Los párpados. Son repliegues cutáneos
que protegen el ojo. Están formados por cuatro
capas. En el borde palpebral se encuentran las
pestañas y en la línea gris y detrás de ella las
glándulas de Zeis. En el tarso están las
glándulas de Meibomio, ambas son glándulas
sebáceas y tienen como función lubricar el borde
del párpado.   La conjuntiva. Es la capa más
interna de los párpados esta constituida por una
membrana que recubre también parte de la zona
anterior del ojo, es una membrana transparente
que deja ver la esclerótica a pesar de los vasos
y nervios.  Aparato lagrimal. Formado por
dos, uno secretor las glándulas lagrimales y otro
excretor compuesto por las vías lagrimales.
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Fisiología de la visión. Para que la visión sea
correcta deben cumplirse una serie de requisitos,
los rayos luminosos se deben enfocar
correctamente en la retina para que estimulen los
receptores visuales (conos y bastones) y se
transformen en impulsos nerviosos, que son
conducidos al cerebro a través del nervio
óptico.   La formación de la imagen retiniana es
debida a cuatro fenómenos   Refracción de los
rayos luminosos la córnea, el humor acuoso, el
cristalino y el humor vítreo, actúan como medios
de refracción.      Acomodación del cristalino
Aunque la córnea es la estructura con mayor poder
de refracción, es el cristalino el que realiza la
acomodación, gracias a sus cambios de
curvatura.     Contracción de la pupila Los
músculos del iris dosifican la entrada de luz en
el interior del ojo. La constricción de la pupila
para ver de cerca se llama reflejo de
acercamiento de la pupila y se realiza
simultáneamente con la acomodación del cristalino
para la visión de cerca.    Convergencia de los
ojos Visión binocular, los rayos luminosos de
un objeto tienen que llegar a los sitios
correspondientes de las dos retinas.
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Quiasma óptico Los objetos situados en la
porción interna del ojo proyectan su imagen en la
parte externa de la retina y los objetos situados
en la parte externa lo hacen en la parte interna
de la retina. Las fibras que se originan en la
porción interna de la retina se sitúan en el lado
interno del nervio óptico, cruzando a
continuación hacia el lado opuesto y se dirigen
al tálamo, ocupando la parte interna de la cinta
óptica. El lugar donde se produce el
entrecruzamiento de las fibras ópticas
procedentes de las porciones internas o nasales
se llama Quiasma óptico. Las fibras de las dos
mitades externas de ambas retinas se localizan en
la porción externa del nervio óptico y continúan
en la cinta óptica también en su lado externo.
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METODOS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNOSTICO Hay que
observar la posición de los ojos, las cejas, las
pestañas, los párpados, su oclusión y si existe
inflamación, hemorragia, enrojecimiento,
lagrimeo, secreciones, cuerpos extraños Interroga
r al paciente para conocer los antecedentes
personales y familiares.          Oftalmoscopia
estudia el fondo de ojo mediante el
oftalmoscopio. Se utiliza para la exploración del
segmento posterior del ojo (vítreo, papila
óptica, retina coroides). Puede ser necesaria la
dilatación de la pupila para una exploración
óptima. Es un instrumento que proyecta luz por
un prisma y la desvía a 90º, esto permite ver al
examinador la retina a través de una lente, se
coloca cerca del ojo, manteniendo el paciente la
mirada enfocada en un punto lejano.         
Agudeza visual (AV) Es una de las
pruebas fundamentales en un examen ocular. Se
utiliza la tabla de Snellen para visión lejana,
(optotipos de visión cercana y lejana).
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La agudeza visual se expresa en forma de
fracción. Un ojo normal tiene una lectura 6/6. La
cifra superior indica la distancia en que la
persona lee la tabla y la inferior la distancia
en la que lo haría un ojo normal. Ej. Si una
persona lee a 6m lo que debería leer a 20m tiene
una visión 6/20.   La visión cercana se mide
leyendo el tipo más pequeño de letra que pueda
identificar en un texto colocado a una distancia
de 30/33cm de los ojos Pedir a una persona que
lea el periódico a una distancia de 30cm no da
una idea general del menoscabo de su visión. En
un paciente mayor de 40 años se debe sospechar
una presbicia.          Valoración del campo
visual Un método sencillo y fiable es la
confrontación directa, explorador y paciente se
sientan uno frente al otro, a una distancia de
unos 60cm. Se pide al paciente que se tape un ojo
y mire la nariz del explorador, este se tapa el
ojo contralateral para poder comparar. El
examinador toma un objeto y lo mueve hasta que
quede a la mitad de la distancia entre las dos
personas. De esta forma se valoran los campos
nasales, temporales superiores e inferiores
llevando el objeto a varios puntos periféricos.  
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Método Cinético (campos visuales). Con el ojo
fijo en un punto central del aparato, se examina
la visión periférica y lateral. Se pide al
paciente que señale la aparición y desaparición
de un test que se va desplazando. Método
Estático aparición del test en distintos puntos
del campo visual, haciendo variar la intensidad
luminosa.          Visión del color Sirve para
detectar los defectos cromáticos. Consiste en la
identificación de colores en una placa
policromática, verde y roja La falta de
percepción de los colores rojo y verde es la más
frecuente, la de azul y amarillo y la falta de
percepción total son más raras. Generalmente son
hereditarias. Daltónicos rojo y verde.
Acromatopsicos ningún color.         
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       Tonometría Se emplea el tonómetro para
medir la presión intraocular (PIO). Su valor
normal es de 10-11 a 21-22mm de Hg., si es
superior hay que pensar en un glaucoma. El
tonómetro de identación de Schiötz es el más
utilizado. Se ha de instilar un colirio
anestésico en el ojo, se coloca al paciente en
decúbito supino y se le indica que fije la mirada
en algún objeto. Se separan los párpados y se
coloca el tonómetro con suavidad sobre la córnea
en posición vertical, permitiendo al émbolo que
ejerza todo su peso, al mantenerlo fijo, el
indicador marcara un punto de la escala. La
ventaja de este tonómetro es que se transporta
con facilidad, es fácil de usar y no necesita la
lámpara de hendidura. Tonómetro de aplanación
de Goldmann se utiliza un tonómetro acoplado a
una lámpara de hendidura. Es más moderno y
preciso.        Lámpara de hendidura Es un
microscopio binocular, acoplado a una lámpara que
da una iluminación intensa. Se examinan
estructuras oculares externas y de la parte
anterior del ojo, hasta el vítreo anterior.
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PAPEL DE LA ENFERMERA AYUDANDO AL PACIENTE QUE
VA A SOMETERSE A UNA TONOMETRÍA.   1.   Definir
la tonometría medición indirecta de la presión
dentro del ojo (presión intraocular) 2.  
Establecer el objetivo de la tonometría, siendo
este el diagnostico precoz del glaucoma. 3.  
Describir el procedimiento usado en la
tonometría _ Se realiza colocando el
tonómetro sobre la córnea, cubriendo la membrana
el tejido transparente del ojo. _ En los
ojos del paciente se ponen unas gotas de
anestesia tópica para no sentir el contacto con
el tonómetro. _ Después de la anestesia, se
coloca el tonómetro y se mide la presión
intraocular.
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     Explicar al paciente las normas de la
tonometría _El paciente debe estar
relajado, la ansiedad puede provocar un aumento
de la presión intraocular. Antes dejar que el
paciente verbalice sus temores y responder a sus
dudas. _ Debe desabrocharse o quitarse
cualquier prenda de vestir apretada alrededor de
cuello ya que también puede elevar la presión
intraocular. _ No debe toser, apretar o
cerrar los párpados durante la prueba. _
Debe mirar hacia abajo al ponerle las gotas
anestésicas y hacia arriba al colocarle el
tonómetro, sus ojos se mantendrán abiertos con
los dedos índice y pulgar del examinador para
evitar el parpadeo. _ Si usa lentes de contacto
debe quitárselas antes de ser sometido a la
prueba y no volver a colocárselas hasta 2h
después. _ Se debe ofrecer un pañuelo absorbente
indicando al paciente que debe secarse los ojos
con golpecitos. No frotar los ojos al menos
durante 20, la córnea esta anestesiada y puede
producirse laceraciones.  
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Electrorretinografía (ERG) es un método para
evaluar los trastornos de la retina. Se realiza
con la colocación de un electrodo incrustado en
una lente de contacto, la cual se pone en la
córnea de forma que se pueden hacer registros de
las respuestas eléctricas que parten de las
diferentes zonas de la retina para conocer el
funcionamiento de los conos y los bastones y la
reacción de éstos a la luz y a la
oscuridad.   Angiografía con fluoresceína Se
estudia la circulación retiniana y coroidea o
procesos patológicos que afectan a la mácula. Se
trata de una prueba invasiva donde se inyecta un
contraste intravenoso y posteriormente se toman
fotografías seriadas. Se tienen que dilatar las
pupilas del paciente y se coloca en la lámpara de
hendidura, se le inyectan 5ml de fluoresceína
sódica al 10 en una vena del brazo y se toman
fotografías seriadas.
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Procedimiento Hay que obtener
autorización firmada del paciente.
Comprobar que no se es alérgico o epiléptico (los
destellos de luz azul que envía el aparato pueden
provocar convulsiones. Informar que la
prueba es larga. Instilar los midriáticos
prescritos para conseguir una midriasis amplia.
Sentar al paciente delante de la lámpara de
hendidura con el mentón apoyado en la barra.
Pedirle que mantenga los ojos abiertos sin
parpadear. Obtener fotografías seriadas
rápidas (20-25) y luego c/5 minutos
aproximadamente. Informar al paciente que la
piel y la orina pueden aparecer amarillentas
debido al contraste, pero desaparecerán en 24h.
Informarle de que la visión será borrosa
durante las 2 o 3h posteriores a la prueba por lo
que no debe conducir.    
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Gonioscopia Observación del ángulo iridocorneal
de la cámara anterior. Se coloca una lente de
contacto sobre la córnea anestesiada. Se inyecta
solución salina estéril entre la córnea y el
cristalino y se usa un microscopio y una fuente
luminosa para identificar el contenido de la
cámara anterior, en particular el ángulo de la
misma. La raíz del iris, el ligamento del cuerpo
ciliar y la red trabecular se ven sin
dificultad. Sirve para determinar en personas con
glaucoma si el ángulo está abierto o
cerrado.   Ecografía ocular o ultrasonografía,
examina los tejidos del globo ocular a través de
las ondas de ultrasonido, ondas sonoras que se
traducen en impulsos eléctricos que se registran
en un osciloscopio. Tomografía axial
computarizada (TAC) permite identificar
lesiones extraorbitarias e intracraneales,
fracturas y otros problemas oculares que pueden
afectar a la visión. Se realiza con contraste o
sin el.
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VISIÓN ESTEREOSCÓPICA. Ojos separados unos 6,2cm.
Vemos los objetos desde dos puntos de vista
distintos, en el cerebro se superponen las
imágenes y por eso podemos ver los objetos en
tres dimensiones. Este tipo de visión es propia
de todos los seres vivos que tienen dos ojos
equidistantes y en la parte anterior de la cara.
Las imágenes no se borran instantáneamente, se
perciben de una en una y la rapidez con que se
suceden da sensación de movimiento.   VISIÓN
FOTÓPICA Visión capaz de discriminar el color
con luz intensa.   VISIÓN ESCOTÓPICA Visión
capaz de discriminar solo sombras de blanco y
negro por descenso de intensidad de luz.
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