HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

• CIENCIAS CLÍNICAS II
• DRA. EMILIA ARLENZIU PINEDA DE MARTINEZ

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RELACIÓN MEDICO-PACIENTE
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ENTREVISTAQué es un Clínico?

• Cordialidad y Empatía
• Observación
• Juicio Critico
• Capacidad de Comunicar
• Mejor alternativa
• Formacion academica

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OBSERVACIÓN

• Sir William Osler dijo
• Observa, luego razona, compara y verifica, PERO
  primero observa.
• Convertirse en un observador.
• Captar características del paciente sin tocarlo.

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Qué es un Paciente?

• PERSONALIDAD DEL PACIENTE
• Paciente angustiado
• Paciente malhumorado
• Paciente Critico
• Paciente Dependiente
• Paciente Emotivo

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Términos utilizados en la Historia Clínica

• Síntoma
• Signo
• Síntoma-Signo
• Síndrome

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INICIO DE LA HISTORIA CLINICA
10
Cómo se hace un Interrogatorio?

• Pregunta Directa
• Pregunta Neutral
• Pregunta Guiada
• Pregunta Intencionada

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PARTES DEL INTERROGATORIO

• Datos Generales del Paciente

12
DATOS GENERALES

• Nombre
• Sexo
• Edad
• Raza o Etnia
• Religión
• Estado Civil
• Domicilio
• Lugar de Procedencia
• Ocupación

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PARTES DEL INTERROGATORIO

• Motivo de Consulta
• Por que la persona esta en la clínica?
• Control
• Enfermedad

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PARTES DEL INTERROGATORIOHistoria de la
Enfermedad Actual

• NEUMOTECNICO
• A..parición de los síntomas o tiempo de
  evolución
• L..ocalización o lugar del síntoma
• I..nicio de los síntomas o evolución
• C..aracteristica del síntoma o carácter
• I..rradiaciòn
• A.livio de los síntomas

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REVISIÓN POR SISTEMAS

• Presencia de síntomas que corresponden a otros
  aparatos o sistemas
• Establecer manifestaciones de la enfermedad en
  otros órganos
• Aparatos de nuestro cuerpo Digestivo,
  Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinario
• Sistemas de nuestro cuerpo, Osteo-articular,
  muscular, hematopoyético y endocrino.

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ANTECEDENTES

• 1. Personales
• 2. Familiares
• 3. Hereditarios

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Antecedentes Personales

• Antecedentes Personales Fisiológicos
• Prenatal
• Tipo de parto, lugar.
• Post natal
• Lactancia materna
• Inmunizaciones

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Antecedentes Personales

• Antecedentes Personales Patológicos
• Médicos
• Quirúrgicos
• Traumáticos
• Alérgicos

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ANTECEDENTES FAMILIARES

• Antecedentes Hereditarios

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PERFIL SOCIAL

• Grado de escolaridad
• Notas escolares
• Practica deporte
• Tiempo libre
• Hobby
• Amigos
• Hogar integrado

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PERFIL SOCIAL DEL ADULTO

• Vivienda
• Propia o alquilada
• Donde
• Material de construcción
• Drenajes, luz eléctrica, agua potable
• Escolaridad
• Ocupación
• Salario
• Deporte

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FINAL DE LA ENTREVISTA

• Proporcione primero la información mas critica.
• Utilice materiales educativos auxiliares que
  faciliten la comprensión del padecimiento.
• Verifique la comprensión del enfermo de su
  dolencia.
• Obtenga consentimiento del individuo para el
  tratamiento.

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MÉTODO DE LAWRENCE L. WEED

• Datos básicos
• Datos subjetivos
• Datos objetivos
• Listado de problemas
• Activos
• Resueltos
• Plan inicial
• Plan diagnostico
• Plan terapéutico
• Plan educacional
• Seguimiento de cada problema
• Intervención

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GRACIAS!