CASO CL

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CASO CLÍNICOCARDIOPATIA E FEBRE

• Gláucia Vieira Ferreira
• Orientadora Dra.Elisa de Carvalho
• Escola Superior de Ciências da Saúde
  (ESCS)/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br

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ANAMNESE

• Data da história clínica 22/11/06.
• Identificação PMC, 12 anos, sexo feminino,parda,
  natural e procedente de Paracatu-MG, reg
  04/05/94-2.
• QP Febre há 2 semanas.

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ANAMNESE

• HDA
• Mãe refere que há aproximadamente 2 semanas
  criança iniciou quadro de tosse seca, associada à
  febre não aferida, intermitente, diária, que
  cedia com o uso de dipirona.Nega cianose,
  dispnéia, palpitações, edema Nega
  faringoamigdalites de repetição Procurou o PS de
  Paracatu hoje , sendo encaminhada para o serviço
  médico do HRAS para investigação diagnóstica e
  conduta.

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ANAMNESE

• Antecedentes gestação/parto/neonatal
• Mãe G7 P7 A0 (1 natimorto).
• Fez pré-natal (6 consultas).
• Nega intercorrências, patologias ou uso de
  medicações na gestação.
• Criança nasceu de parto normal, hospitalar, a
  termo ( IG ? ) , pesando 2900g. E? PC? Apgar? (
  Mãe sem cartão da criança).BR no ato.

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ANAMNESE

• Antecedentes gestação/parto/neonatal
• Chorou ao nascer.Não necessitou de
  reanimação.Eliminou mecônio nas primeiras 24
  horas. Alta com 1 dia de internação hospitalar.
• Período neonatal sem intercorrências.
• Aleitamento materno exclusivo até 6 meses.
  Desmame com 6 meses. Aleitamento total até 9
  meses.

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ANAMNESE

• Antecedentes pessoais/ fisiológicos/ patológicos
• Calendário vacinal completo (sic).
• DNPM adequado para idade.
• Nega patologias, cirurgias, internações prévias.
• Nega traumas.
• Nega transfusões sangüíneas.
• Nega alergias medicamentosas.

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ANAMNESE

• Antecedentes familiares
• Mãe, 39 anos, empregada doméstica, tabagista( 1 a
  2 cigarros/dia), cardiopata ( não sabe referir
  qual cardiopatia).
• Pai, 42 anos, carroceiro, tabagista ( 20
  cigarros/dia), hígido.
• Pais não consangüíneos.
• Cinco irmãos vivos. Uma irmã de 21 anos com
  cardiopatia ( não sabe referir qual ) e um irmão
  falecido com 5 meses (causa?).
• Prima cardiopata.
• Nega doenças comuns na família.

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ANAMNESE

• Antecedentes sócio-econômicos.
• Dieta atual da criança familiar.
• Criança na 6ª série com bom rendimento escolar.
• Mora em casa de madeira, com 5 cômodos, com
  instalação hidrossanitária completa, com alguns
  animais (gato/cachorro/galinha).

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EXAME FÍSICO

• Criança em BEG, ativa e reativa, acianótica,
  anictérica, hipocorada (2/4), hidratada,
  eupnéica, afebril, sinais vitais sem alterações.
  Peso40Kg.
• Orofaringe Amígdalas hipertrofiadas e
  hiperemiadas.
• Otoscopia sem alterações.

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EXAME FÍSICO

• Ap. resp MVF sem RA.
• Ap.cardiov Ictus visível, palpável em 5EIE ,
  com duas polpas digitais.RCR 2T Bulhas
  hiperfonéticas. Sopro sistólico (4/6) em foco
  mitral com irradiação para região axilar esquerda
  e dorso. Presença de frêmito.Pulsos periféricos
  palpáveis, simétricos, amplos.

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EXAME FÍSICO

• AbdPlano.RHA . Ausência de massas palpáveis
  e/ou VMG.
• Membrossem edema.
• Extremidades bem perfundidas.

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EXAMES LABORATORIAIS
23/11 24/11
Hm(x 106) 3,56 ? 4,05?
Hb 8,4? 9,7?
Htc 26,9? 30,5?
VCM 74
HCM 23,9
CHCM 32,9
Fe 54
Teste da mancha Negativo
Hipocromia/Anisocitose/Microcitose Hipocromia/Anisocitose/Microcitose Hipocromia/Anisocitose/Microcitose
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EXAMES LABORATORIAIS
23/11 24/11
Leu 6000 8700
Seg 77? 61
Bast 00 06
Linf 19? 28?
Mono 03 02
Eos 01 03
Plaq 281000 331000
Reticulócitos 4
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EXAMES LABORATORIAIS
22/11 23/11 05/12 26/12
VHS 60? 58 ? 20 ?
PCR 24 ? 2,35 ? 0,46
ASLO positivo 709 ? 481 ?
C3 122 107
C4 27,8 21,5
FR lt10,3 lt10,3
Alfa-glicoproteína 195 ? 129 ?
24/11
Ca 8,7
Na 136
K 3,9
Cl 98
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OUTROS EXAMES

• ECG (22/11) Aumento de átrio esquerdo sugestivo
  de insuficiência ou estenose mitral (laudo
  verbal).

Alargamento da onda p
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OUTROS EXAMES

• Rx tórax (23/11) Cefalização da vascularização
  pulmonar. Configuração cardíaca sugestiva de
  valvulopatia mitral com aumento do volume
  cardíaco.Infiltrado discreto de natureza residual
  em base pulmonar direita.Aspecto sugestivo de
  valvulopatia mitral com insuficiência cardíaca
  incipiente.

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OUTROS EXAMES

• Cintilografia miocárdica com gálio (04/12)
  Observa-se distribuição fisiológica do 67-gálio
  em área cardíaca(índice104). Conclusãoexame
  negativo para miocardite ativa.
• PPD Data da inoculação 8/12/06 Leitura
  11/12/06 PPD não reator 00 mm.

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OUTROS EXAMES

• Ecodopplercardiograma transtorácico (27/12)
• Aumento de AE e VE.
• Dupla disfunção mitral com estenose leve e
  insuficiência importante.
• Insuficiência aórtica de grau leve.
• Derrame pericárdico de grau leve sem sinais de
  restrição diastólica.

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EVOLUÇÃO

• Admissão no PS 22/11/06.
• Admissão na Ala B 23/11/06.
• Admissão na Ala A 28/11/06.
• Paciente evoluiu assintomática durante
  internação hospitalar com resolução do quadro
  febril, sem queixas importantes.

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EVOLUÇÃO

• Tratamentos realizados
• Penicilina Benzatina.
• Furosemida.
• Captopril.
• Prednisona.
• Tiabendazol (antes do início da corticoterapia) .

21
CONCLUSÃO
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CONCEITOS IMPORTANTES

• PERICARDITE
• QC Dor torácica,desconforto respiratório,
  limitação ao esforço Sinais de congestão venosa
  (estase de jugular, edema periférico). Ictus não
  visível Frêmito pericárdico Bulhas
  hipofonéticas
• Raio-x de tórax Aumento da área cardíaca.
• ECGSupra de ST na maioria das derivações com
  infra em aVR e V1.Onda T diminui de voltagem
  progressivamente. Baixa voltagem do QRS.
• Ecocardiograma Importante para o diagnóstico de
  derrame ou constrição pericárdica.

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CONCEITOS IMPORTANTES

• MIOCARDITE
• QC Sinais de insuficiência cardíaca congestiva e
  baixo débito cardíaco
• Raio-X de tóraxcardiomegalia lobal e congestão
  (venocapilar ) pulmonar.
• ECG arritmias, alterações da repolarização
  ventricular, extra-sístoles, bloqueios,sinais de
  sobrecarga ventricular esquerda ou biventricular.
• EcocardiogramaCâmaras ventriculares dilatadas e
  hipocinéticasSinais de regurgitação
  mitralTrombos intracavitários
• Exames radioisotópicosCaptação do radiofármaco
  aumentada na região do coração.

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CONCEITOS IMPORTANTES

• ENDOCARDITE
• QCDor torácica,sopro novo ou modificado, sinais
  de ICC ( principalmente taquidispnéia),
  arritmias.
• Raio-x de tórax.
• ECG.
• Ecocardiogramadiagnóstico da cardiopatia de
  base, vegetações, alterações valvares primárias
  ou secundárias, derrame pericárdico,abscesso
  miocárdico.

25
DISCUSSÃO
26
DISCUSSÃO
27
DISCUSSÃO
28
LES

• QCFebre, perda de peso, vômitos/diarréia,
  hepatoesplenomegalia, adenomegalia, pneumo e
  nefropatias, artropatias, alterações de pele,
  derrames.
• Anemia, leucopenia, plaquetopenia,
  reticulocitose, linfopenia, aumento de
  transaminases,aumento de bilirrubinas.

29
LES
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL

• QC Febre alta, vômitos/diarréia,
  hepatoesplenomegalia, adenomegalias, artropatias,
  alterações musculares e de pele, derramesPode
  estar associada à pericardite e/ou miocardite.
• Leucocitose ( comum ) ou leucopenia Anemia.

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ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
32
DISCUSSÃO
33
DISCUSSÃO
34
KAWASAKI

• Em países desenvolvidos é a principal causa de
  cardiopatia adquirida na infância.
• QCFebre,vômitos/diarréia, alterações oculares,
  de cavidade oral e de pele, linfadenopatia,
  alterações de extremidades, hepatoesplenomegalia(r
  ara),alterações no SNC ( raras ).Pode estar
  associada à pericardite, miocardite e
  endocardite.
• Anemia, leucocitose, aumento discreto de
  bilirrubinas.

35
KAWASAKI
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
36
DISCUSSÃO
37
DISCUSSÃO
38
VIROSES

• QC Febre, adenite cervical, conjuntivite
  bilateral, tosse, vômitos e diarréia, bronquite,
  PNM, cistite, encefalite.
• Leucocitose ou leucopenia com desvio à
  esquerda.VHS elevada.
• Rx de tórax pneumonite intersticial.

Os vírus podem estar associados à pericardite (
Coxsackie A e B, ECHO, influenza,parotidite, varic
ela,mononucleose infecciosa) ,
miocardite (Coxsackie , ECHO, poliovírus) ou
endocardite
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
39
SIDA

• QC Febre, perda de peso, diarréia crônica ou
  persistente, hepatoesplenomegalia , adenomegalia
  generalizada, pneumopatias, artropatias,
  alterações de pele, miocardiopatias
• Anemia, plaquetopenia e leucopenia

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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CALAZAR

• QC Febre, palidez, vômitos/diarréia, perda de
  peso, hepatoesplenomegalia importante, dor
  abdominal, ascite, icterícia, pneumopatias(
  pneumonite ), nefropatias. A cardiopatia é RARA.
• Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinopenia,
  aumento de transaminases, aumento de BD (raro).

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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DOENÇA DE CHAGAS (FASE AGUDA )

• QCFebre, inapetência, sinais de porta de entrada
  da infecção, edema subcutâneo, hepatoesplenomegali
  a, adenomegalias, nefropatia leve, alterações de
  pele, meningite.
• Cardiopatia miocardite difusa, geralmente
  acompanhada de pericardite serosa e certo grau de
  endocardite. A ICC é do tipo global. ECG ?
  taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS,
  alterações da repolarização ventricular e
  bloqueio AV.
• Leucocitose, eosinofilia, linfocitose, linfócitos
  atípicos VHS aumentadoHipoproteinemia

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• É um processo infeccioso que acomete o
  endocárdio.Na maioria das vezes, a infecção
  envolve a superfície valvular mas pode acometer
  outras regiões do endocárdio.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Pode ter evolução aguda ou subaguda.
• A EI em válvulas naturais é incomum em crianças.
• Na faixa pediátrica o principal fator
  predisponente é a cardiopatia reumática.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Pode ser causada por
• Bactérias ( estreptococos, enterococos,
  estafilococos, pneumococos, bacilos Gram
  negativos).
• Vírus ( Coxsackie B ).
• Fungos ( Candida e Aspergillus).
• Rickettsias.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• QC Febre é o sinal mais comum. Perda de peso,
  adenomegalias, hepatoesplenomegalia, dor
  abdominal, pneumopatias, nefropatias,
  artropatias, alterações de pele, alterações do
  SNC, derrames , sopro novo ou modificado, sinais
  de ICC
• Anemia, leucocitose, aumento de transaminases, FR
  positivo, aumento das provas de atividade
  inflamatória, hipergamaglobulinemia,
  hipocomplementenemia, crioglobulinemia

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• CRITÉRIOS DE DUKE Propostos por Durack et al.
  Em 1994.
• Diagnóstico Definitivo.
• Diagnóstico Provável.
• Diagnóstico Improvável ou Rejeitado.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Critérios Maiores
• Hemoculturas positivas
• Organismo típico causador de EI isolados em duas
  amostras separadas.
• Hemoculturas persistentemente positivas.
• Ecocardiograma positivo
• Massa intracardíaca oscilante,sobre a valva ou
  suas estruturas de suporte ou no trajeto dos
  jatos regurgitantes, ou em material implantado.
• Abscesso endomiocárdico ou valvar.
• Valva protética apresentando deiscência parcial
  que não existia previamente.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Critérios Menores
• Patologia cardíaca predisponente prótese
  valvular, prolapso de válvula mitral, válvula
  aórtica bicúspide, cardiopatia reumática ou
  congênita, uso de drogas injetáveis.
• Febre ? 38ºC.
• Fenômenos Vasculares embolia arterial, infarto
  pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia
  intra-craniana, lesões de Janeway.
• Fenômenos Imunológicos glomerulonefrite, nódulos
  de Osler, manchas de Roth.
• Hemoculturas positivas sem preencher os critérios
  maiores.
• Ecocardiograma consistente com EI, mas não
  preenchendo os critérios maiores.

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Diagnóstico Definitivo
• Critérios Patológicos Microorganismo ou
  alteração patológica demonstrada por cultura ou
  histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou
  abscesso intra-cardíaco.
• Critérios Clínicos Dois critérios maiores ou 1
  maior e 3 menores ou 5 critérios menores.

50
ENDOCARDITE INFECCIOSA

• Diagnóstico Provável Achados sugestivos de EI,
  porém não preenchem os critérios maiores, mas que
  não foram rejeitados.
• Diagnóstico Improvável ou Rejeitado
• Diagnóstico firme de outra patologia.
• Melhora das manifestações clínicas com menos de
  4 dias de antibioticoterapia.
• Nenhuma evidência anátomo-patológica por cirurgia
  ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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HISTOPLASMOSE

• QC Febre, perda de peso, tosse,
  hepatoesplenomegalia, alterações de
  pele,adenopatia, pneumonite, pericardite.
• Raio X Infiltração intersticial nodular do
  pulmão ou miliar, linfonodos calcificados nos
  hilos,derrame pleural.

Outros agentes fúngicos causadores de
pericardite são o Blastomyces, Nocardia e o
Aspergillus
DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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LEPTOSPIROSE

• QCFebre,vômitos/diarréia, perda de peso,
  hepatomegalia, dor abdominal, esplenomegalia
  (rara), nefropatia, alterações de pele,
  alterações do SNC.Associada à miocardite.
• Anemia, leucocitose e plaquetopenia Aumento
  discreto de transaminases e BD.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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TOXOPLASMOSE

• QC Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia,
  adenomegalias, pneumopatias, alterações de pele e
  do SNC. A cardiopatia é RARA.Pode levar à
  pericardite ou miocardite.
• Linfomonocitose com linfócitos atípicos,
  eosinofilia.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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TUBERCULOSE

• QC Perda de peso, febre, hepatoesplenomegalia,
  adenomegalias, nefropatias, artropatias,
  alterações de pele e do SNC, alterações
  oftalmológicas.
• O PPD é considerado positivo quando maior de 10
  mm em crianças nunca vacinadas ou vacinadas à
  mais de 2 anos e acima de 15 mm em qq situação.

DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL
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FEBRE REUMÁTICA

• É uma doença inflamatória , não-supurativa, com
  base imunológica, que se manifesta após
  faringoamigdalites estreptocócicas (Streptococcus
  Beta-hemolítico do grupo A ).
• Mais freqüente em crianças ( 5- 15 anos).
• O período de latência entre infecção e início dos
  sintomas é de 1 a 3 semanas.

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FEBRE REUMÁTICA

• QC Febre, náuseas e vômitos,prostração, fadiga,
  anorexia, hepatoesplenomegalia, pneumopatias,
  artropatias, alterações do SNC (coréia) ,
  derrames, alterações ósseas, alterações de pele.
• Pode estar associada à pericardite, miocardite
  e/ou endocardite.
• Anemia, leucocitose.

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FEBRE REUMÁTICA

• Diagnóstico se baseia nos Critérios de Jones.
• Evidência de infecção prévia pelo Streptococcus
  ß-hemolítico do grupo A associada a
• 2 critérios maiores ou
• 1 critério maior e 2 menores.

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FEBRE REUMÁTICA
Critérios maiores Critérios menores
Cardite Poliartrite migratória Coréia de Sydenham Nódulos subcutâneos Eritema marginado Febre Artralgia VHS ou PCR elevados PR prolongado no ECG
Mais Evidências de infecção recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rápido de detecção de antígenos ou título de anticorpos antiestreptocócicos elevado ou crescente). exceção coréia isolada, de etiologia não definida. (diagnóstico de febre reumática independe de outros achados) Mais Evidências de infecção recente por estreptococos do grupo A (cultura positiva de faringe, teste rápido de detecção de antígenos ou título de anticorpos antiestreptocócicos elevado ou crescente). exceção coréia isolada, de etiologia não definida. (diagnóstico de febre reumática independe de outros achados)

• Antiestreptolisina-O (ASO) pico 3 6 sem.
• Crianças elevadas quando gt 320 U Todd
• Antidesoxirribonuclease B (ADB) pico 6 8
  sem.

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FEBRE REUMÁTICA

• Cardite ReumáticaÉ a manifestação mais grave, de
  maior impacto na morbimortalidade e a única que
  deixa seqüelas.
• Pericardite ? Dor retroesternal,atrito
  pericárdico, derrame pericárdico discreto.
• Miocardite ? É a grande responsável pela ICC.
• Endocardite ? Valvulite(regurgitação e/ou
  estenose valvar). A válvula mais comumente
  afetada é a mitral.A seguir aparece a lesão
  mitroaórtica como a mais freqüente.O sopro da
  insuficiência mitral é holosistólico,de alta
  freqüência,3 a 5 em 6, máximo na ponta, com
  irradiação para axila e dorso.

60
CONCLUSÃO
DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE FEBRE REUMÁTICA
61
OBRIGADA.