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CASO 1

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Var n de 73 a os con antecedente de HTA, IAM y EPOC ingresa por disnea, tos con expectoraci n mucopurulenta y fiebre. Esta medicado con enalapril, atenolol ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: CASO 1


1
CASO 1
  • Varón de 73 años con antecedente de HTA, IAM y
    EPOC ingresa por disnea, tos con expectoración
    mucopurulenta y fiebre. Esta medicado con
    enalapril, atenolol, aspirina, atorvastatina y
    fluticasona/salmeterol inhalatorios
  • Ex Fco sibilancias bilaterales, subcrepitantes
    bibasales e IY 3/3 con colapso parcial.
  • Se le interpreto como EPOC reagudizado e IC y
    recibió Tto con AMS, NBZ y Furosemida.
  • Laboratorio Hto 45, Hb 15, GB 10250, U 105, Cr
    2.3 (valores anteriores N), Na 132, Cl 100.
  • Orina SU normal, U 650, Cr 125, Na 17, K 25

2
CASO 2
  • Mujer de 45 años con antecedente de Cáncer de
    pulmón debió ser internada por neutropenia febril
    tras haber realizado QTP con cisplatino-5FU.
  • Se la trato con ceftazidima, Amikacina y
    Factores estimulantes de colonias. Evoluciono con
    deterioro agudo de la función renal
  • Laboratorio Hto 33, Hb 11, GB 650, U 63,
  • Cr 4.5 (valores anteriores normales), Na 141,
    K5.1, Cl 99. SU cilindros granulosos y células
    epiteliales, U250, Cr 63, Na 57, K12

3
CASO 3
  • Varón de 50 años con Herpes Zoster oftálmico fue
    internado para recibir tratamiento intravenoso
    con aciclovir. Para el control del dolor requirió
    la administración de morfina EV. Evoluciono con
    anuria. Al examen físico presentaba dolor y
    matidez en la región hipogástrica.
  • Laboratorio Hto 38, Hb 13, GB 9570, U 53, Cr
    2.11 (valores anteriores normales), Na 139, K
    3.7, Cl 101. Orina no fue factible obtener la
    muestra por micción espontanea

4
LESION RENAL AGUDA
  • Reducción abrupta (dentro de las 48 hs.) en la
    función renal definida como
  • incremento absoluto en la creatinina sérica mayor
    o igual a 0.3 mg/dl,
  • un incremento porcentual mayor o igual a 50 del
    basal
  • o una reducción del volumen urinario (oliguria
    documentada menor de o,5 ml/kg/h durante mas de 6
    horas)

5
CAUSAS de IRA INTRAHOSPITALARIA
  • Incidencia de IRA 2 al 5
  • Incidencia de IRA en UTI 6
  • Las mas frecuentes
  • Renal ocasionada por NTA debida a isquemia/
    sepsis o por administración de sustancias
    nefrotoxicas (45)
  • Prerrenal por disminución de la perfusión renal
    IC, shock séptico, depleción de volumen, etc.
    (21)

6
CAUSAS menos frecuentes
  • IRC reagudizada (13)
  • Obstrucción de las vías urinarias (10)
  • Glomerulonefritis o vasculitis (4)
  • Nefritis intersticial aguda (2)
  • Ateroembolia (1)

7
RAZONAMIENTO CLINICO
  • Diagnósticos presuntivos de IRA en los casos
    clínicos citados??
  • Como utilizar los valores de laboratorio
    descritos para aumentar o disminuir la
    presunción diagnostica de una IRA de etiología
    prerrenal o renal?
  • Estudios de Orina y Sangre

8
RELACION Urea/Cr plasmática
  • 10-15 NTA
  • gt 20 PRERRENAL
  • ? Urea Hemorragia digestiva
  • Corticoides o tetraciclinas
  • Lesión tisular
  • ? Creatinina ancianos o enfermos desnutridos con
    disminución de la masa muscular.
  • Una relación normal no excluye causa prerrenal

9
  • CASO 1
  • Relación UreaP/Cr P 45,65 PRERRENAL
  • CASO 2
  • Relación UreaP/CrP 14 NTA

10
Rango de elevación de la Cr P
  • NTA Tiende a elevarse en forma progresiva y por
    lo general en un rango mayor de 0,3-0,5 mg/dl por
    día.
  • PRERRENAL Lentamente con fluctuaciones
    periódicas (por variaciones en la perfusión
    renal).

11
ANALISIS de ORINA
  • PRERRENAL Normal o casi normal (pueden
    observarse cilindros hialinos).
  • NTA Cilindros granulosos amarronados y
    epiteliales y células epiteliales libres.( se
    debe a la presencia de muerte celular o defectos
    en la adhesión de las células tubulares o por
    lesión isquémica o toxica)

12
  • CASO 1
  • SU Normal
  • CASO 2
  • SU cilindros granulosos y
    células epiteliales

13
Na Urinario
  • Prerrenal menor 20 meq/l
  • NTA mayor a 40 meq/l

14
  • CASO 1
  • Na Urinario 17 meq/l
  • CASO 2
  • Na Urinario 57 meq/l

15
FeNa
  • Prerrenal lt 1
  • NTA gt2
  • Mide el porcentaje de Na filtrado que se excreta
    en orina, es mas especifica porque no se ve
    afectada por los cambios en la reabsorción de
    agua.

Na U x Cr P x 100/ Na P x Cr U
16
  • CASO 1
  • FeNa 0,23
  • CASO 2
  • FeNa 2,88

17
Fe Urea
  • Prerrenal lt 35
  • Se utiliza cuando el paciente esta recibiendo
    diuréticos ya que el FeNa se ve afectado por el
    fármaco que aumenta la natriuresis a pesar de que
    la IRA sea de origen Prerrenal.

Urea U x Cr P x 100/ Urea P x Cr U
18
  • CASO 1
  • Fe Urea 12
  • CASO 2
  • Fe Urea 29

19
VOLUMEN URINARIO
  • Prerrenal Oliguria
  • NTA Oliguria o no

20
CONCENTRACION de CrU/CrP
  • Permite estimar la reabsorción tubular de Agua
  • Prerrenal gt40 (indica que un 97,5 del agua
    filtrada fue reabsorbida).
  • NTA lt 20 (refleja una reabsorción de agua menor
    del 95).

21
  • CASO 1
  • CrU/CrP 54,34
  • CASO 2
  • CrU/CrP 14

22
FILTRADO GLOMERULAR
  • Clearance medido de Inulina(mas preciso, costoso
    y de difícil realización) y Cl de Creatinina en
    orina de 24 hs.
  • Clearance Calculado
  • Cockroft-Gault
  • MDRD

(140-edad) x peso x 0.85 (si es mujer)/ 72x Cr
plasmática
186 x Cr P -1.154 x edad-0,203 x
constante (Constante 1 varón, 0,742 en las
mujeres y 1,21 en el varon de raza negra
23
CONCLUSION
  • Los estudios diagnósticos descriptos pueden no
    ser útiles para diagnosticar IRA prerrenal en
    pacientes con enfermedad renal subyacente.
  • Los estudios fisicoquímicos urinarios no son
    específicos ni sensibles para el diagnostico
    diferencial de las causas de IRA sin embargo,
    pueden orientar junto con los antecedentes y
    otros hallazgos clínicos, hacia su etiología y su
    pronostico.

24
  • La prueba de referencia para el diagnostico
    diferencial de IRA de causa prerrenal de renal es
    la respuesta a la administración de líquidos el
    retorno de la función renal al estado previo
    dentro de las 24 a 72 hs se considera
    confirmatorio de IRA de causa Prerrenal, mientras
    que la persistencia de la falla renal indica NTA.

25
IRA en el paciente Internado
Anamnesis Ex Físico Laboratorio



IRC
IRA

Descartar causa obstructiva
-
Reposición de líquidos y observar respuesta

Investigar causa Prerrenal
-
Estudiar etología renal
26
  • Muchas Gracias!!!
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