TEMA 20. Neuropat

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TEMA 20. Neuropatías II.NEUROPATIAS ADQUIRIDAS

• Neuropatías Inflamatorias síndrome de
  Guillain-Barré. Formas Crónicas.
• Vasculitis. Neuropatia sensitiva Paraneoplásica.
  Neuropatia asociadas a Paraproteinemias
• Neuropatías Infecciosas
• Neuropatías metabólicas diabetes
• NeuropatíasTóxicas
• Neuropatías Carenciales y en Estados Críticos

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• NEUROPATIAS INFLAMATORIAS (Autoinmunes)
• - Agudas
• S. de Guillain-Barré
• - Crónicas
• Neuropatía Inflamatoria-Desmielinizante crónica
  (CIDP)
• Neuropatia motora multifocal (NMM)
• Vasculitis
• Paraneoplásica
• Paraprotinémica

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• SGB. Manifestaciones Clínicas
• Progresiva debilidad de piernas y brazos,
  relativamente simétrica.
• Parestesias distales y de una hipoestesia
  multimodal distal
• Arreflexia.
• Dolor en la mayoria de los casos, en algunos muy
  importante
• Parálisis facial bilateral simétrica a veces se
  afectan los nervios oculomotores y pares
  craneales bajos.
• En 10 - 15 de los casos, generalmente formas
  graves, síntomas autonómicos inestabilidad
  vasomotora, arritmias cardiacas, etc.
• Fallo respiratorio (30 de los casos) por
  parálisis de los músculos respiratorios y
  bulbares puede conducir a la intubación
  endotraqueal
• Curso
• Progresión inferior a cuatro semanas, máxima
  afectación al 9º día
• La recuperación partir del día 21 y puede durar
  de 12 a 18 meses.
• La mortalidad del 5. por complic. respiratorias
  o cardiovasculares
• Pueden quedar secuelas.

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Sindrome de Guillain-Barré (SGB)    Epidemiología
Incidencia 1-2 casos/100.000 habitantes/
año.
Antecedentes (2/3 de los casos) ?Infección
respiratoria.58 ?Infección
gastrointestinal...20 ?Enfermedad
respiratoria y gastrointestinal10 ?Cirugía
5 ?Vacunación..3 ?Otros
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Evidencia serológica de un agente infeccioso
específico ?Campylobacter jejuni..26 ?
Citomegalovirus..15 ?
VIH? ? Virus Epstein-Barr
..8 ? Mycoplasma pneumoniae.10
5
Estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico
? Aumento de proteínas en LCR con menos de 10
cel/µl
Electrodiagnóstico
? Disminución de la velocidad de conducción
nerviosa (VC) o bloqueo
Otras
? elevación transaminasas leve y transitoria ?
hiponatremia en ventilados
RM ? Puede haber captación de contraste en raíces
Serología ? La infec previa por Campylobacter
se ha asociado con variantes axonales , peor
evolución y altos títulos de Ac antigangliósidos
(IgG anti GM1,, GD1b, GD1a y Gal-Nac GD1a)
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• Variantes de SGB (subtipos)
• Poliradiculoneuropatía inflamatoria
  desmielinizante aguda (AIDP)
• Neuropatía axonal motora aguda (AMAN),
• Neuropatía axonal motora y sensitiva aguda
  (AMSAN)
• Síndrome de Miller-Fisher (SMF) .
• Pandisautonomía aguda
• SGB sensitivo

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• Síndrome de Miller-Fisher (5 de los casos)
• Cursa con oftalmoplejia, ataxia y arreflexia
• ? Los SNAP están reducidos o ausentes
• ? Aumento proteínas en LCR
• ? Anticuerpos antigangliósidos anti GQ1b
  (bastante cte) y GT1b.
• ? RM normal (algún caso lesión en tronco o
  captación nerv OM)
• Formas transicionales en las que este cuadro se
  combina con manifestaciones del SGB clásico, con
  afectación de pares craneales bulbares o con una
  encefalitis de tronco cerebral.
• AMSAN
• SGB fulminante con muy mala recuperación
  (cuadriparesia profunda en menos de 7 días)
• Estudios NF marcada reducción o ausencia de CMAP
  sin retraso de la VC y ausencia tb de SNAP

AMAN ? Parálisis fláccida aguda sin
compromiso de los nervios sensitivos ? La
recuperación es tan rápida como AIDP (SGB
clásico)
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Subtipos SGB
Subtipo Características Electro- diagnóstico Patología
AIDP Afectación más frecuente en adultos que en niños 90 de los casos en países occidentales recuperación rápida Ac anti GM1 (lt50) Desmielinizante Ataque inicial en la superficie de las cels. De Schwann lesión difusa de la mielina activación de macrófagos e infiltración linfocítica. Lesión axonal 2ª variable
AMAN Niños y adultos jóvenes prevalencia elevada en China y México puede ser estacional recuperación rápida. Ac anti GD1a Axonal Ataque inicial a los nódulos motores de Ranvier activación de macrófagos, escasos linfocitos. Grandes variaciones en la intensidad de la lesión axonal
AMSAN Principalmente adultos rara recuperación lenta y a menudo incompleta muy relacionada con AMAN Axonal Similar a AMAN, pero tb con afectación de nervio y raíces sensitivas. Lesión axonal por lo común intensa
SMF Adultos y niños rara.Triada oftalmoplejia, ataxia, arreflexia. Ac antiGQ1B (90) Desmielinizante Pocos casos estudiados características similares a AIDP
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Diagnóstico diferencial

• Neuropatías agudas
• ? Porfirias hepáticas
• ? Difteria
• ? Tóxicos As, Talio, Organofosforados, Plomo
• ? Parálisis por garrapata (Enfermedad de Lyme)
• ? Vasculitis
• ? Meningoradiculitis inflamatorias
• ? Radiculomielopatía lumbosacra por CMV

II. Enfermedades de la unión NM ?
miastenia, botulismo
III. Miopatias ? Hipopotasemia,
Rabdomiolisis, Polimiositis, miop de UCI
IV. Alteraciones SNC ? Poliom, Nilo, Rabia,
Mielitis transversa, trombosis de basilar
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME GUILLAIN-BARRÉ
Necesarios
Debilidad progresiva por neuropatía en dos o más extremidades Arreflexia. Evolución de la enfermedad en lt 4 semanas. Exclusión de otras causasp.e. vasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso, síndrome de Churg-Strauss), toxinas (organofosforados, plomo), botulismo, difteria, porfiria, síndrome localizado de médula espinal o cola de caballo. De apoyo
Debilidad relativamente simétrica. Afección sensitiva de grado leve. Afección del nervio facial o de otros pares craneales. Ausencia de fiebre. Perfil típico en el LCR (acelular, proteínas altas) Signos electrofisiológicos de desmielinización.
Con exclusión del síndrome de Miller-Fisher y de otras variantes.
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Patogenia Desencadenante es un agente infeccioso
que contiene un antígeno que guarda similitud con
moléculas integrantes del nervio que generara una
activación de células, T, células B o de
ambas En la AIDP debe tener un papel primordial
la inmunidad celular dada la similitud que existe
con modelos de neuritis aguda experimental Las
formas axonales, presentan anticuerpos contra un
panel de gangliósidos que comparten epítopos
entre si y que guardan estrecha similitud con
lipopolisacáridos de ciertas microorganismos  
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• Tratamiento
• Vigilancia estrecha en las formas benignas (25
  de los casos).
• Cuando evolucionan hacia la perdida de
  deambulación hay que emplear la inmunoterapia lo
  más pronto posible
• Recambio plasmático en 4-5 sesiones en el curso
  de 7 días .
• inmunoglobulinas humanas (IgH) intravenosas en
  dosis de 2 grs. por kilo de peso repartidas en
  cinco días.
• En general, ambas terapias son de eficacia
  similar y la elección depende de la
  disponibilidad,
• Los corticoides orales no están indicados.
• En las formas graves es necesario el empleo de
  medidas de soporte como ventilación asistida,
  fisioterapia y movilización, prevención de
  trombosis venosa con heparina subcutánea.

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Poliradiculoneuropatía desmielinizante crónica
inflamatoria
? Al igual que en el SGB comparte con el ? la
disociación albuminocitológica del LCR ?
alteración patológica de desmielinización
multifocal inflamatoria ? similares
características en la conducción del nervio que
reflejan desmielinización ? se sospecha una base
autoinmune
? Las mayores diferencias ? Curso clínico más
prolongado ? Rara vez se asocia a infecciones
precedentes ? Responde a la terapia con
corticoides
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• NEUROPATIA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRÓNICA -
  CIDP (1)
• Manifestaciones clínicas Motor y Sensitivo
• Inicio progresivo semanas-meses Ocasionalmente
  agudo días semanas
• Pico de incidencia 5ª-6ª décadas
• Parálisis Distal y proximal. Simétrica . La
  atrofia ms. rara/ es pronunciada
• Pérdida de sensibilidad pansensorial distal
  Dolor poco frecuente
• S. Autonómico alteraciones esfinterianas o S.
  de Horner
• Reflejos tendinosos Reducidos o ausentes en 90
  de los casos
• Parálisis de pares craneales Infrecuente
• A veces Ataxia, temblor de acción
• Ocasionalmente afectación del SNC, Papiledema
  asociado a ? de proteínas en LCR o mielopatía
  compresión medular por hipertrofia de raíces
• Curso evolutivo Varías formas
• Crónica progresiva ( 60 ). Recurrente ( 30) .
• Monofásica con remisión especialmente en niños

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• CIDP (cont.)
• Diagnóstico
• Electrofisiología
• Reducción de las Velocidades de Conducción
  Nerviosa
• Variación de velocidades entre uno nervios y
  otros (D.D neuropatías genéticas)
• Bloqueos de conducción
• LCR disociación albumino-citológica ?proteínas
  sin células.
• MRI hipertrofia de raíces espinales y plexos.
• Biopsia de nervio( no necesaria)
• Inflammation / desmielinización-remielinización.
  Bulbos de cebolla
• Diagnostico Diferencial
• Otras neuropatías inmunomediadas
• Neuropatías genéticas
• Porfiria
• Tratamiento
• Prednisona 60 to 100 mg/día p.o., luego reducir
  .reducir a los 3- 6 meses o al mejorar (recaidas
  tras retirar corticoides)
• Immunoglobulina humana /Recambio Plasmático

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Variantes
1. Distribución multifocal de la debilidad y de
los déficits sensitivos, es la variante de Lewis
y Summer o MADSAM multifocal adquired
demyelinating sensory and motor- ? EF Bloqueo
focal o enlentecimiento imp de la VCN 2.
Neuropatías con gammapatia monoclonal a) Mieloma
osteoesclerótico b)Enfermedad de Castelman c)
POEMS (polineuropatia, organomegalia,
endocrinopatia, proteína monoclonal, alteraciones
cutáneas) d) Asociada a gammapatia monoclonal de
significado incierto (MGUS) Si
afectación predominio sensitivo fibra gruesa y
latencia distal muy alargada hay que ver si tiene
Ac anti- MAG (glicoproteína asociada de la
mielina)
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3. Neuropatia motora multifocal con bloqueos
(NMMB)

• Atrofia muscular (80). Ausente al principio
• Predominio en EESS y músculos distales
• Fasciculaciones / mioquimias. Calambres 50
• No signos de afectación MN superior
• No afectación sensitiva. Reflejos conservados
• Afecta a adultos jóvenes
• Curso
• Lentamente progresivo
• Bloqueo de conducción
• Estimulo distal PAMC
  grandeEstimulación proximal PAMC reducido
• Anticuerpos anti-GM1 (gangliósidos)
• Tratamiento
• Responde a IgH-iv
• Ciclofosfamida
• Rituximab Parece ser eficaz pocos efectos col

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• Neuropatía Vasculítica
• Etiologia
• Vasculitis necrosantes sistémicas
• Primarias
• Periarteritis nodosa (PAN)
• Angeitis alérgica y granulomatosa (Churg-Strauss)
  
• Granulomatosis de Wegener
• Arteritis de células gigantes
• Asociadas
• Hipersensibilidad a drogas
• Enfermedades del tejido conectivo (Lupus,
  esclerodermia, S Sjögren,)
• Infecciones (HIV, Hepatitis B, C)
• Crioglobulinemia
• Neuropatía vasculítica no sistémica (restringida)

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Cuándo pensar en vasculitis?

• Patrones Clínicos
• Mononeuritis múltiple
• Comienzo brusco
• Asimétrico
• Motor y Sensitivo
• Mononeuritis Multiplex Confluente
• Plexopatía
• Sínntomas asociados
• Dolor (50) disestesia urente
• Manifestaciones sistémicas
• Fiebre pérdida de peso artralgias fatiga
• Síntomas relacionados con conectivopatías

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Neuropatia Vasculitica Pruebas complementarias

• Electrofisiología
• Multifocal
• Neuropatía axonal PMAC amplitude reducida
• Laboratorio
• VSG elevada
• Autoanticuerpos
• P-ANCA (Wegener's)
• AAN
• Biopsia de nervio (útil para el diagnostico)
• Infiltrados en vasos epineurales
• necrosis de la pared de los Vasos
• oclusón o estenosis de la luz recanalización
• Pérdida de axones y degeneración axonal

DIAGNOSTICO sospecha biopsia de nervio y
músculo
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• Tratamiento
• Corticosteroides
• Ciclofosfamida / Metotrexato
• Indometacina 100 mg/day
• Persistencia de fiebre y aumento de VSG
• Terapia antiviral Pacientes con vasculitis y
  Hepatitis B o C

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• NEURONOPATIA SENSITIVA PARANEOPLASICA
• Afectación del ganglio raquídeo posterior por un
  mecanismo inflamatorio (autinmune) y origen
  paraneoplásico (carcinoma pulmonar de células
  pequeñas)
• Inicio Parestesias y disestesias dolorosas en
  extremidades o tronco.
• Pérdida de sensibilidad multimodal en
  extremidades o tronco con gradiente distal-
  proximal ? simétrico
• Progresión en semanas ? meses a una grave
  afectación sensitiva con ataxia sensorial
• Puede asorciarse a otros S. paraneoplásicos S
  miasténico, degeneración cerebelosas, encefalitis
  límbica etc.
• Anticuerpos anti-Hu
• Diagnóstico diferencial neuropatías sensitivas

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• Neuropatías Asociadas a Paraproteinemias
• Paraproteinemias asociadas a neoplasias y
  enfermedades sistémicas
• Amiloidosis Primaria
• Crioglobulinemia
• Mieloma múltiple
• Mieloma osteosclerótico
• Macroglobulinemia de Waldenström
• Síndrome de POEMS
• Ganmapatía Monoclonal de Significado Incierto
  (GMSI)
• GMSI IgG e IgA (desmielinizantes o axonales)
• GMSI IgM Síndromes asociados a Acs contra
  antígenos específicos
• MAG (glicoproteina asociada a la mielina)
• GALOP polineuropatía y ataxia de la marcha
• Otros neurofilamentos, sulfátido

Las que están en rojo, son desmielinizantes
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• NEUROPATÍAS INFECCIOSAS
• BACTERIAS 
• Difteria
• Borreliosis
• Radiculopatías, mononeuropatías y
  multineuropatía
• Polineuropatía sensitiva (fase crónica)
• Lepra
• Multineuropatía sensitiva o sensitiva y motora
• Virus
• Herpes zoster Mononeuropatía /Multiradiculoptía
• Citomegalovirus Mononeuritis múltiple /
  Polirradiculopatía lumbosacr
• Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Primaria
• Polineuropatía senstiva
• Secundaria
• S. de Guillain-Barré / Poline inflamatoria
  desmielinizqante Crónica
• Neuropatía vasculítica
• Neuropatías por virus herpes y citomegalovirus

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• Neuropatías asociadas a afecciones metabólicas y
  sistémicas.
• Neuropatía Diabética
• La Insuficiencia renal crónica
• Neuropatía asociada a hepatopatías.

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• Neuropatia Diabetica
• La diabetes es la causa más frecuente de
  neuropatía.
• Su prevalencia 5 de los diabéticos recién
  diagnosticados hasta un 50 a los veinticinco
  años de sufrir la enfermedad
• La patogenia es multifactorial
• El desvío de la glucosa por rutas metabólicas
  alternativas a través de la enzima aldosa
  reductasa
• Glicosilación no enzimática
• Estrés oxidativo
• Isquemia por disturbio de la circulación
  microvascular,
• Mecanismos autoinmunes.
• Es posible que se imbriquen varios mecanismos lo
  que puede explicar las distintas formas clínicas

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• Formas clinicas
• La polineuropatía sensitiva distal es la forma
  más frecuente y se caracteriza por una afectación
  pansensorial. Aunque a veces existe un daño
  selectivo de las fibras nerviosas pequeñas o
  nociceptivas,  
• La neuropatia autonómica.
• Alteración de reflejos cardiovascular, incluso a
  una denervación vagal cardíaca
• Disfunción gastrointestinal con gastroparesia,
  estreñimiento y diarrea nocturna.
• Disfunción esfinteriana, incapacidad para la
  erección y trastornos sudomotores.
•  
• Neuropatía diabética proximal
• ? Dolor, debilidad y atrofia de la musculatura
  proximal de la pierna.
• Plexopatía lumbrosaca cuya probable patogenia
  sea daño isquémico e infiltrados perivasculares ,
  que permitan inferir un mecanismo inmune
• Mononeuropatía o mononeuropatia multiple
• la parálisis de tercer par craneal, que cursa sin
  afectación pupilar, o la
• neuropatía toracoabdominal (dolor, disestesias,
  debilidad)
• Mononeuropatías simples o múltiples (Isquemicas)
• síndromes de atropamiento como el del túnel
  carpiano.

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• El tratamiento
• Medidas patogénicas que en este caso es sobre
  todo el control riguroso de la glucemia.
• Se ha estudiado la eficacia diversos agentes
  bloqueantes de la aldosa reductasa . Los ensayos
  clínicos no han resultado positivos
• También se han estudiado la acción de factores
  neurotróficos pero sólo experimentalmente.
• Especial trascendencia tiene el tratamiento del
  dolor urente
• Amitriptilina,
• Gabapentina y antiepilépticos como Lamotrigina.
•  

Metilprednisolona a dosis altas o IgIv para la
plexopatia lumbosacra
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• NEUROPATIAS TOXICAS
• Las neuropatías yatrogénicas en los países
  desarrollados son más frecuentes que las
  derivadas de tóxicos ambientales.. Por su
  trascendencia destacan
• quimioterápicos antineoplásicos
• nucleósidos antiretrovirales
• Otros colchicina, dapsona, disulfirán,
  nitrofurantoina o suramina,, fenitoina,
  hidralazina, metronidazol, isoniazida,
  penicilamina, piridoxina o talidomida.
• Las neuropatías causadas por sustancias de uso
  industrial y agrícola
• actualmente tienen menos trascendencia en
  entornos laborales en países desarrollados,
  estando su incidencia sobre todo relacionada con
  intoxicaciones accidentales, uso indebido (v.g.
  inhalación de solventes con fines
  recreacionales), suicidio, homicidio o
  contaminación en la cadena alimentaria o
  ambiental
• monómeros industriales tipo acrilamida,
• solventes como bisulfuro de carbono o
  hexacarbonos,
• fumigantes e insecticidas tipo organosfosforados
• metales pesados como arsénico, mercurio, plomo y
  talio que se emplean frecuentemente como
  raticidas, insecticidas, en esmaltes y pinturas.

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• Neuropatias asociadas a estados carenciales y
  situaciones críticas
•  
• Polineuropatía alcohólica
•  
• Neuropatías por déficit de vitaminas
• Tiamina (vitamina B1)
• Piridoxina(vitamina B6)
• Cobalamina (Vitamina B12)
• Tocoferol (Vitamina E)
•  
• Polineuropatía postgrastroplastia
•  
• Neuropatía epidémica de Cuba
•  
• Neuropatía de los campos de refugiados (Síndrome
  de Strachan)
•  
• Neuropatía del enfermo crítico

Existe una Neuropatia atáxica por intoxicación de
vit B6
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• Polineuropatía alcohólica
• Aparece en el 9 de los adictos crónicos
  (consumo gt 100 grs./día), deficiente nutrición y
  pérdida de peso.
• Polineuropatía sensitiva dolorosa urente,
  hipoestesia panmodal, déficit motor en piernas,
  arreflexia, alteraciones vegetativas y parálisis
  de nervios craneales, particularmente del vago.
• A menudo se acompaña de alteraciones del sistema
  nervioso central tipo degeneración cerebelosa y
  síndrome de Wernicke-Korsakoff y complicaciones
  sistémicas (hepáticas).
• Neuropatía axonal
• Patogenia neurotoxicidad del alcohol / déficit
  de tiamina.
• Al suspender la adicción se produce una mejoría.