Traumatismes thermiques Br

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Traumatismes thermiquesBrûlures généralités,
classification, traitement Dr Glod Mihai
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Definition

• Une brûlure est un traumatisme affectant la peau
  ou les muqueuses (yeux, nez, bouche...) sans
  qu'il y ait de déchirure ou de perforation  elle
  se caractérise par une inflammation (rougeur,
  douleur), parfois par la présences de cloques ou
  phlyctènes, voire une destruction locale de la
  peau. Elle peut être causée par
• la chaleur  contact avec un objet (solide,
  liquide, gaz) chaud, irradiation à distance (coup
  de soleil, incendie très intense, radiations),
  frottement (ampoules)  on parle de brûlure
  thermique 
• un produit chimique, on parle de brûlure
  chimique 
• une électrisation, on parle de brûlure
  électrique.
• Dans les brûlures étendues, les lésions ne sont
  pas limitées à la peau lésée et aux tissus mous.
  Des réactions vasculaires inflammatoires locales
  débouchent sur une pathologie métabolique
  généralisée susceptible de retentir sur tous les
  systèmes organiques du corps. Cette "maladie des
  brûlures" peut mettre la vie du patient en péril,
  lorsqu'elle va de pair avec une infection

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GENERALITIES

• La brûlure grave est un traumatisme majeur, dont
  la mortalité diminue mais qui reste marquée par
  la gravité des séquelles.
• Lévaluation de la gravité prend en compte la
  superficie et la profondeur des lésions ainsi que
  les traumatismes, les atteintes respiratoires et
  les intoxications associés, et les antécédents de
  la victime. Il na pas été individualisé de
  marqueur biologique ayant une valeur pronostique
  prédictive.
• Parmi les médiateurs impliqués dans le syndrome
  inflammatoire de réponse systémique initial, les
  cytokines et notamment linterleukine 6 occupent
  une place originale. Le stress oxydatif intense
  entraîne une lipoperoxydation majeure.
• Le profil hémodynamique est caractérisé par une
  hypovolémie initiale de quelques heures, puis un
  hyperkinétisme qui se maintient 48 à 72 heures.
• Lapport hydroélectrolytique initial repose en
  première intention sur les cristalloïdes, et vise
  à maintenir léquilibre hémodynamique sans
  aggraver la réaction œdémateuse. Lalbumine
  humaine, discutée, est licite en cas
  dhypoprotéinémie majeure.
• La fibroscopie bronchique permet le diagnostic
  initial puis le suivi des lésions respiratoires
  primitives.
• Lévaluation permanente de la douleur permet
  dadapter lanalgésie en prévenant accoutumance
  et tachyphylaxie.
• La nutrition entérale immédiate, la
  supplémentation en vitamines et les éléments
  traces sont recommandées.
• Il ny a pas dindication dantibiothérapie
  systématique.
• Lévolution secondaire est dominée par la
  dénutrition et le sepsis.

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Épidémiologie

• 1/Incidence et gravité
• Incidence en France - 150 000 nouveaux cas
  par ans nécessitent des soins - 7500 cas
  nécessitent une hospitalisation - 3000 cas sont
  hospitalisés en centre des brûlés
• Gravité - Facteur de gravité l'âge,
  l'étendue, la profondeur et la localisation de la
  brûlure - 0,2 de la mortalité totale annuelle
  en France - 10 des morts accidentelles
  (accident ignorance,

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2/Facteurs épidémiologiques

• Âge 2 pics - Enfants 0-4 ans, prédominance
  chez le garçon
• Adultes 25-44 ans
• Siège les mains sont atteintes dans 40 à 50
  des cas
• Circonstances - 68 surviennent à domicile -
  3,3 des accidents domestiques sont des brûlures

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Agents de la brûlure

• Les liquides chauds représentent 50 et les
  flammes de 30 à 40
• Causes des brûlures domestiques
• - Chez l'enfant - 0-4 ans liquide chaud
  (eau, boisson ?), contact (appareil de chauffage,
  fer à repasser, plat chaud)
• - 5-15 ans flammes (liquide enflammé, feu,
  pétard), contact (pot d'échappement),
  dermabrasion, coup de soleil

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Prévention

• Primaire diminuer l'incidence
• - Campagne d'information
• - Augmenter la sécurité (contrôle de l'eau
  sanitaire lt 60C, détecteur de fumée, tuyaux de
  gaz, circuit électrique?)
• Secondaire diminuer la gravité initiale
• - Enseignement au grand public ( stopper,
  tomber, rouler , refroidissement par l'eau de la
  brûlure)
• - Enseignement au professionnels de santé
• Tertiaire diminuer les séquelles et la
  mortalité
• - Centre de brûlés
• - Rééducation spécialisée et chirurgie
  réparatrice

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FACTEURS DE GRAVITE

• La surface de la brûlure
• Elle est évaluée en pourcentage de la surface
  corporelle totale.Pour les brûlures peu
  étendues, lévaluation sera réalisée en tenant
  compte du fait quune paume de main (il sagit de
  la main de la victime) représente environ 1 de
  la surface corporelle totale.La règle des neufs
  qui a lavantage dêtre facile à mémoriser permet
  une évaluation rapide des brûlures étendues
  elle attribue des multiples de 9 de la surface
  corporelle totale à différents territoires
  cutanés (9 pour lextrémité céphalique, 9 pour
  chaque membre supérieur, 18 pour chaque membre
  inférieur, 18 pour chaque face du tronc, 1 pour
  le périnée). En fait la règle des neufs est trop
  imprécise et ignore les variations morphologiques
  en rapport avec lâge.Une évaluation rigoureuse
  ne sera possible quen ayant recours à des tables
  plus détaillées tenant compte de lâge, telles
  les tables de Berkow.Il faut noter la grande
  variabilité de cette estimation de la surface de
  brûlure, même lorsquelle est réalisée par des
  spécialistes. Il est donc indispensable dy
  apporter une attention toute particulière et de
  saider dun schéma.

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FACTEURS DE GRAVITÉ

• La profondeur de la brûlure
• Dans les brûlures thermiques, la profondeur
  dépend dune part de la température atteinte par
  la surface cutanée et, dautre part, de la durée
  de lexposition à cette température.Par exemple,
  lors de limmersion dans de leau chaude, une
  brûlure en 3ème degré est provoquée en 2 secondes
  à 65C, 10 secondes à 60C et en 30 secondes à
  54C.En cas de brûlures chimiques, la profondeur
  dépend de la durée du contact et de lécart entre
  le pH du produit corrosif et le pH neutre.
• On distingue 4 profondeurs
• - Le 1er degré correspond à une atteinte des
  couches superficielles de lépiderme sans lésion
  de la basale. Il se reconnaît à labsence de
  décollement (pas de phlyctène) et à la présence
  dun érythème douloureux. La cicatrisation
  spontanée se fait en 2 à 3 jours sans aucune
  séquelle.
• - Le 2ième degré superficiel correspond à une
  lésion de la quasi totalité de lépiderme y
  compris une partie de la basale et des cellules
  de Malpighi. Sur le plan morphologique, il se
  reconnaît par la présence constante de phlyctènes
  dont le plancher, après excision, est rouge, bien
  vascularisé et très sensible. La cicatrisation
  spontanée en 1 à 2 semaines, sans séquelle, est
  la règle, mais on ne peut écarter totalement le
  risque de cicatrice indélébile notamment chez les
  enfants, les sujets de couleur et dune façon
  plus générale lorsque la cicatrisation est
  retardée par une complication (infection locale
  le plus souvent).
• - Le 2ième degré profond est une destruction
  complète de lépiderme et du derme superficiel.
  Ne persistent intacts que le derme profond et les
  annexes épidermiques (poils, glandes sudoripares
  et sébacées). Ces brûlures présentent, comme
  celles du deuxième degré superficiel, des
  phlyctènes mais, après excision, le plancher de
  celles-ci apparaît blanc-rosé, mal vascularisé,
  peu sensible. La cicatrisation spontanée à partir
  des annexes est possible mais longue (2 à 4
  semaines). Bien souvent, létat général du
  patient ou une surinfection locale, entraînera un
  approfondissement des lésions par destruction des
  quelques cellules épidermiques survivantes qui ne
  permettra pas la cicatrisation spontanée.
• - Le 3ème degré correspond à une destruction
  totale de la peau incluant, au minimum,la
  totalité de lépiderme et du derme. Il se
  présente comme une nécrose cutanée adhérente,
  sans phlyctène, de couleur plus ou moins foncée
  (allant du blanc au noir en passant par le
  marron), avec perte totale de la sensibilité. La
  complète disparition des cellules épidermiques ne
  permet pas la cicatrisation spontanée. La
  fermeture cutanée définitive ne peut alors être
  obtenue que par autogreffe, cest à dire par
  limportation de tissus épidermiques autologues,
  prélevés sur une zone de peau intacte. Cette
  greffe ne sera possible quaprès excision de la
  nécrose cutanée.

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FACTEURS DE GRAVITE

• Lâge
• Il représente un élément déterminant du
  pronostic. Les âges extrêmes de la vie sont
  classiquement défavorables, avec une mention
  particulière pour les patients âgés pour lesquels
  une brûlure, même modeste, engage souvent le
  pronostic vital, tant les capacités de
  cicatrisation et de défense contre les infections
  sont réduites.
• La présence de lésions pulmonaires dinhalation
  de fumées
• Ces lésions pulmonaires sont fréquentes au cours
  des brûlures secondaires à un incendie. Elles
  sont en rapport avec linhalation des gaz
  corrosifs et/ou toxiques contenus dans la fumée
  et sont retrouvées chez environ 25 des brûlés
  hospitalisés dans les centres spécialisés. Elles
  aggravent considérablement le pronostic vital
  puisque la mortalité des patients brûlés qui en
  sont victimes est évaluée entre 30 et
  40.Cliniquement ces lésions dinhalation seront
  suspectées en cas de brûlures survenues en espace
  clos, de brûlures localisées au niveau du visage,
  de brûlures des vilbisses ou encore en cas de
  constatation dune voie rauque, dun wheezing,
  dun stridor ou de présence de dépôts de suie au
  niveau des muqueuses nasales et buccales.Le
  diagnostic sera affirmé par la fibroscopie
  bronchique qui montrera, en fonction de la
  gravité de latteinte de la muqueuse bronchique
  érythème, œdème, dépôts de suie, érosions de la
  muqueuse, plaques de nécrose.

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FACTEURS DE GRAVITE

• La localisation des brûlures
• Certaines localisations compliquent les
  traitements et augmentent les risques vitaux et
  fonctionnels Les brûlures du visage sont
  particulièrement défavorables. Cette localisation
  est évocatrice dune lésion dinhalation de
  fumée. Elle peut entraîner, en raison de la
  formation rapide dun œdème, une détresse
  respiratoire aiguë. Elle peut laisser persister,
  en cas de lésions profondes, des cicatrices dont
  les conséquences psycho-sociologiques sont
  majeures.Les brûlures des mains, très
  fréquentes, peuvent entraîner des séquelles
  fonctionnelles et esthétiques particulièrement
  handicapantes.Les brûlures des jambes et des
  pieds contraignent le sujet au décubitus et
  lexpose ainsi au risque thrombo-embolique.Les
  brûlures du siège augmentent le risque
  infectieux.
• Lexistence détats pathologiques préexistants
• Ethylisme, diabète, insuffisance cardiaque,
  insuffisance rénale, déficit immunitaire
  représentent des "terrains" qui aggravent
  lourdement le pronostic de la brûlure

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Principaux indices pronostiques

• Lindice de Baux
• uniquement applicable chez ladulte, qui se
  définit comme la somme de la surface brûlée,
  exprimée en pourcentage de la surface cutanée
  totale, et de lâge en années. Il a le mérite de
  la simplicité et, en fait, se montre très
  performant bien que ne prenant pas en compte la
  profondeur des brûlures ni la présence de lésions
  dinhalation. Indice de Baux modifié Surface
  brûlée totale (nombre dannéesgt50 ans) x 2.
• Lindice UBS
• Egal à la somme de la surface totale de la
  brûlure plus 3 fois la surface brûlée en 3ème
  degré, les surfaces étant exprimées en
  pourcentage de la surface corporelle. Outre le
  fait que cet indice ne prend pas en compte lâge
  du patient, lanalyse statistique montre quil
  décrit mal le risque de mortalité sur une
  population large de brûlés.
• Lindice ABSI
• prend en compte de nombreux paramètres (surface
  de la brûlure, présence de lésions du 3ème degré
  et de lésions pulmonaires dinhalation, âge du
  patient et sexe).
• Dautres indices plus complexes, comme lindice
  de Roi, nécessitent un ordinateur pour être
  évalués.

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CLASSIFICATION DE LA GRAVITÉ DUNE BRÛLURE

• Brûlures bénignes
• Il sagit de lésions peu étendues (moins de 2 de
  la surface corporelle), du premier et du deuxième
  degré superficiel, ne touchant ni la face, ni le
  siège, ni les mains. Elles peuvent être traitées
  en ambulatoire. Attention ! Si la cicatrisation
  nest pas obtenue au bout de 10 jours, la
  consultation spécialisée est obligatoire.
• Brûlures de gravité intermédiaire
• Elle correspondent soit à des brûlures peu
  étendues mais profondes ou siégeant au niveau du
  visage, du siège ou des mains, soit à des
  brûlures dont létendue dépasse 2 de la surface
  corporelle mais reste inférieure à 10 de
  celle-ci. Il nexiste pas de lésions
  respiratoires (pas dinhalation de fumée) ni de
  risque particulier (cf. les brûlures graves). Ce
  type de brûlures nécessitera un avis médical et
  le plus souvent une hospitalisation dans une
  structure spécialisée.
• Brûlures graves
• Il sagit de brûlures dont létendue (entre 15 et
  50 de la surface corporelle) et la profondeur
  (2ème et 3ème degré) entraînent un risque vital,
  risque qui peut aussi être le fait de lésions
  pulmonaires par inhalation de fumées, dun blast
  (explosion de gaz), de lorigine de la brûlure
  (brûlures électriques, brûlures chimiques), dun
  traumatisme associé ou dun terrain débilité. Ce
  risque vital est considéré comme faible dans les
  conditions actuelles de prise en charge, mais
  impose lhospitalisation en centre de brûlés.
• Brûlures très graves
• Brûlures en majorité profondes dont la surface
  dépasse 50 de la surface corporelle. Les risques
  vitaux sont majeurs pour ces brûlures qui ne
  peuvent évoluer favorablement que si lon utilise
  toutes les ressources thérapeutiques
  modernes.Rappelons enfin le rôle essentiel de
  lâge qui se traduit par le fait quune brûlure,
  même peu étendue, est toujours grave chez une
  personne âgée.