Docteur Lydia Mari

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Docteur Lydia Marié-ScemamaPÉRIMÉNOPAUSEJus
quà quel âge peut-on prescrire la pilule
oestroprogestative, comment passer de la pilule
au THM
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DIFFERENTS STADES DE LACTIVITÉ DES OVAIRESau
cours de la vie dune femme

Daprès traduction Recommendations of stages of
Reproductive Aging Workshop (STRAW), Park City,
Utah, USA, July 2001.
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DIAGRAMME DIAGNOSTIC

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PÉRIMÉNOPAUSE (1)

• Définition période de durée variable qui
  précède la ménopause physiologique.
• Elle correspond à la diminution progressive de
  la fonction exocrine de lovaire, la fonction
  endocrine persistant mais de façon incomplète et
  dissociée.
• Pour lOMS Elle débute lorsquapparaissent
  des signes cliniques et/ou biologiques qui
  annoncent la survenue de la ménopause elle se
  termine une année au moins après les dernières
  règles (1)
• Cycles menstruels dabord réguliers, puis
  raccourcis avec syndrome dhyperestrogénie
  prédominant puis, irrégularités menstruelles
  avec syndrome dhypoestrogénie prédominant
• Age médian 45,5 ans, durée 3,8 ans
• Rôle de lethnie et de lIMC. (2)
• Harlow SD et al. Evaluation of four proposed
  bleeding criteria for the onset of late
  menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab.
  2006 Sep91(9)3432-8. Epub 2006 Jun 13.
• Soules MR et al. Executive summary Stages of
  Reproductive Aging Workshop (Straw) Climacteric.
  2001 Dec4(4)267-72.

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FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (1)

• La fertilité diminue avec lâge. On devrait
  également assister à une baisse relative de la
  sexualité. Pourtant, elle nest pas toujours de
  règle (divorces, nouveaux partenaires).
• Vieillissement ovarien réduction du nombre de
  follicules primordiaux et altération de la
  qualité ovocytaire.
• La probabilité pour une femme dêtre enceinte
  spontanément et davoir un enfant vivant après 12
  mois dessai est de
• 75 à 30 ans
• 44 à 40 ans
• lt15 après 45 ans
• de 2 à 3 seulement entre 45 et 49 ans.
• Par contre, même après une aménorrhée
  secondaire, les chances dovuler seraient à cet
  âge de 10. (1, 2)
• Leridon H. Can ART compensate for the natural
  decline in fertility with age? A model
  assessment. Hum Reprod. 2004 Jul19(7)1548-53.
  Epub 2004 Jun 17.
• Leridon H. How effective is assisted reproduction
  technology? A model assessment. Rev Epidemiol
  Sante Publique. 2005 Nov53 Spec No 22S119-27.

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FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)

• Le taux dIVG en France (statistiques DRESS) en
  2007
• Total IVG 213 382 dont 14 297 entre 40 et 49
  ans, dont 1280 au dessus de 45 ans

Statistiques 2009 de l'avortement (IVG) en France
(DRESS)
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FERTILITÉ EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)

• FIG. 1 Nombre dIVG en France en 2006 en
  fonction de lâge (source Dress).

FIG. 2 Evolution du nombre dIVG en France de
1990 à 2006 pour les femmes âgées de 40-49 ans.
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IVG EN PÉRIMÉNOPAUSE (2)
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CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (1)

• Cest dire limportance dune contraception
  efficace adaptée.
• En France, la préférence va au DIU  29,6 contre
  28 pour les oestroprogestatifs 6,7 pour les
  préservatifs et 16,3 pour les stérilisations. En
  Grande Bretagne, la stérilisation est
  majoritaire devant le préservatif, les pilules et
  stérilets venant loin derrière (42, 29, 8,
  9).
• Les autres méthodes reposant sur la détection de
  lovulation (courbe de température, etc..) nont
  aucun intérêt à cet âge en raison de
  lirrégularité des cycles.

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CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (2)

• Les oestroprogestatifs oraux
• Effets bénéfiques supplémentaires
• traitement des déséquilibres hormonaux
• rétablissement de cycles réguliers
• action sur le syndrome prémenstruel.
• Diminution des cancers de lovaire (Oxford
  Study, Lancet 2008), de lendomètre (-50) et du
  colon (-20).
• Aucune étude na fait la preuve de son effet
  sur la survenue du cancer du sein, pas
  daugmentation du risque (British Cohort Study)
  (1, 2)
• Action sur los (3)
• DMO supérieure en cas de prise
  doestroprogestatifs/femmes contrôle
• Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG et al. Oral
  contraceptives and the risk of breast cancer. N
  Engl J Med. 2002 Jun 27346(26)2025-32.
• Hannaford PC, et al. Cancer risk among users of
  oral contraceptives cohort data from the Royal
  College of General Practitioner's oral
  contraception study. BMJ. 2007 Sep
  29335(7621)651. Epub 2007 Sep 11.
• Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY et al.
  Oral contraceptive use and risk of hip
  fracturecase control study. Lancet. 1999 May
  1353(9163)1481-4.

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CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (4)

• Mais risque cardiovasculaire et métabolique dont
  le syndrome métabolique

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SYNDROME MÉTABOLIQUE (1)

• Sa prévalence augmente avec lâge (1) La carence
  oestrogénique débutante pourrait être un élément
  déterminant
• 20 des femmes sont concernées. Chez elles, le
  risque cardiovasculaire est multiplié par 2 ou 3.
• Risque si la femme a un profil androgénique
  (cohorte SWAN) (2)
• Dépistage
• obésité, HTA, tabac,
• antécédents thromboemboliques artériels ou
  veineux,
• périmètre ombilical gt80 cm,
• triglycérides gt1,5,
• tension artérielle gt130/85,
• hyperglycémie modérée (1,10 à 1,26 g/l).
• Si données biologiques dun syndrome métabolique
  Contre indications absolues ou relatives à la
  prescription doestroprogestatifs (3)
• Apridonidze T et al. Prevalence and
  characteristics of tthe metabolic syndrome in
  women vith polycystic ovary syndrome. J Clin
  Endocrinol Metab. 2005 Apr90(4)1929-35. Epub
  2004 Dec 28.
• Janssen I et al. Menopause and the metabolic
  syndrome the Study of WomensHealth Across the
  Nation. Arch Intern Med. 2008 Jul
  28168(14)1568-75.
• Torréns JI et al. Relative androgen excess during
  the menopausal transition predicts incident
  metabolic syndrome in midlife women Study of
  WomensHealth Across the Nation. Menopause. 2009
  Mar-Apr16(2)257-64.

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CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (5)

• En cas de prescription ou de renouvellement dun
  oestroprogestatif, la mise en balance des
  bénéfices et des risques est essentielle.
• Dailleurs, en décembre 2004, lANAES précisait
  que 
• Le risque de cancer et le risque cardiovasculaire
  augmente avec lâge surtout en préménopause. La
  prescription de contraceptifs oraux doit être
  réévaluée entre 35 et 40 ans (niveau de preuve 2,
  grade B)
• En cas de risque, lANAES recommandait à cette
  même date la substitution des oestroprogestatifs
  par un DIU ou un progestatif seul, surtout si la
  femme fume  la stérilisation tubaire pouvant
  être envisagée.

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CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (6)

• Favoriser les minidosées 15 à 30 gamma ethinyl
  estradiol
• Pas daugmentation du risque (AVC et infarctus
  du myocarde) pour les oestroprogestatifs de moins
  de 50 gamma ethinyl estradiol, danger du tabac,
  HTA, diabète et migraine (1)
• Et le progestatif
• Première intention ? Progestatif de 2ème
  génération Anglo Saxons et HAS
• Si utilisatrice en cours de progestatif 3ème
  génération (gestodène, drospirénone, désogestrel,
  norgestimate), poursuivre la prescription

(1) Margolis KL et al. A prospective study of
oral contraceptive use and risk of myocardial
infarction among Swedish women. Fertil Steril
2007 Aug88(2)310-6. Epub 2007 Jul 10.
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CONTRACEPTION ET PÉRIMÉNOPAUSE (7)

• NOUVEAU
• Pilules utilisant le 17ßeta estradiol ou le
  valérate destradiol
• Innovation récente
• Sur le marché QLAIRA quadriphasique,
  valérate destradiol diénogest
• en attente 1 pilule monophasique au 17ßeta
  estradiol acétate de nomégestrol
• Plan théorique
• moins deffet délétère sur les paramètres
  métaboliques et système cardiovasculaire
• Mais les contre indications, pour le moment, sont
  identiques.
• Patch (Evra) et anneau (Nuvaring)
• intéressantes pour meilleure observance, pas
  davantage particulier à ce mode
  dadministration (système cardiovasculaire)

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Comment passer de la contraception par
oestroprogestatifs au THM

• Sous oestroprogestatifs,
• régularité des cycles excellente
• diagnostic clinique de ménopause? , pas de
  signes climatériques
• Pour certains
• soit interruption des o/p et test au progestatif
• contraception mécanique en attendant
  aménorrhée 1 an
• soit dosages estradiol plasmatique et FSH
  pendant la fenêtre thérapeutique (FSH élevée et
  estradiol bas )
• Et lAMH ?
• selon désir de la patiente test progestatif 3
  mois ou THM demblée.
• LANAES recommandait
•  de prêter attention  à la survenue de signes
  inhabituels (troubles climatériques tels que
  bouffées de chaleur, sudations nocturnes,
  sécheresse et atrophie vaginales et dysurie) 
• de nenvisager linterruption de la contraception
  que lorsque ces signes étaient installés et non
  dès la suspension des règles
• de poursuivre la contraception jusquà 1 an après
  larrêt des dernières règles.

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CONCLUSION

• Après 40 ans prescription licite dun
  oestroprogestatif si respect des contre
  indications et prise en compte du syndrome
  métabolique éventuel
• Intérêt des pilules à lestradiol naturel
  (valérate ou 17ßeta estradiol)
• Larrêt de loestroprogestatif avec ou sans
  passage au THM sera discuté en fonction des
  situations particulières et des désidérata dune
  femme qui aura été au préalable bien informée.

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• MERCI DE VOTRE ATTENTION

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EE2, 17beta ou Valerate E2, Estetrol E4

• Ethinyl estradiol molécule moins biodégradable
• ? plus grande biodisponibilité
• Augmentation syndrome protéines
  hépatiques SHBG, angiotensiogène et facteur
  coagulation
• ne dépend pas de la voie dadministration
• ? effets secondaires sur le plan
  métabolique
• 17ßeta E2 biodisponibilité basse
• 5 alors que EE2 moyen 55
• E2 se lie à la SHBG (38) et à lalbumine
  (60)
• 1 à 2 mg E2 effet équivalent 10 à 20µg EE
• Valerate dE2 proche 17ßeta E2 équivalent
  1mg VE 0,76 mg E2
• Estetrol effet antigonadotrope puissant chez
  lhomme