ZEHIRLENMELER Genel Bakis

1
ZEHIRLENMELERGenel Bakis

• Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN
• Acil Tip Uzmani

2
Nedir?

• Organizmanin zehirli maddelerden zarar görmesine
  zehirlenme denir.

3
Zehir

• Organizmaya herhangi bir temas yoluyla
  alindiginda organizmanin yasamsal islevlerini
  bozan, zarar veren maddelerdir.
• Ilaçla zehiri birbirinden ayiran dozudur

4
zehirlenme

• Lokal herhangi bir organda sinirli
• Sistemik- organ spesifiksistemik

5
Zehirli maddenin absorbsiyon ve dagilimi

• kimyasal maddenin mollekül agirligi,
• iyonizasyon derecesi,
• su ve yagda çözünürlülügü
• proteine baglanabilme özelligi gibi kendi
  özelliklerine
• ve
• karsilastigi biyolojik bariyerin membran yapisi,
• por büyüklügü,
• kimyasal transport sistemi gibi yapisal
  özelliklerine de baglidir.
• ek olarak
• Beraberinde baska bir hastaligin bulunmasi,
• kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmis olmak,
  
• biyolojik cevaptaki kisisel farkliliklar,
• farmakodinamikler
• farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler.

6
Hedefler

• Genel bilgi...
• Vital bulgular ve zehirlenen hastanin acil
  degerlendirilmesi
• Tanisal testler
• Dekontaminasyon yöntemleri
• Diger tedavi girisimleri
• Yatis Taburcu...

7
TANISAL YAKLASIM

• Öncelikle iyi bir öykü
• bunun için
• 1. Zehirlenmenin ne zaman oldugu
• 2. Zehirli maddenin alinis sekli
• 3. Zehirli maddeye maruz kalinan süre
• 4. Zehirli maddenin ismi
• 5. Zehirli maddenin miktari
• 6. Zehirli maddenin kimyasal içerigi
• 7. Semptomlarin ortaya çikis zamani
• 8. Semptomlarin siddeti
• 9. Hastanin tibbi ve psikyatrik özgeçmisi
• sorgulanmalidir.

8
Tanisal Çalismalar

• Drug screen Tox-screen
• Kan tetkikleri
• Radyolojik tetkikler

9
Ilaç düzeyleri

• Selektif ilaç düzeyi istenmelidir
• Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin
  tox. için düzey önemli
• Toxscreen nadiren yararli
• Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir

10
Diger Tanisal Testler

• EKG
• Hemogram
• Elektrolitler
• Glukoz
• Osmolarite
• BUN, Kreatinin
• AKG
• Batin grafisi
• Idrar

11
Arteryel Kan Gazi

• Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir
• Entübasyon kararini verdirmez!!
• Arter ve ven örnekleri arasinda anlamli fark yok!
• Pulse Oksimetry Daha pratiktir, COHb ve MetHb
  düzeyini göstermez

12
X-Ray

• Dügme piller, Agir metaller, Demir haplarinin
  yerini belirlemede yardimci olabilir
• Yutulan paranin özefagus- trakea ayrimi
  (sagittal- coronal yerlesim)
• Filmin normal olmasi neyi ekarte ettirir?

13
Radyolojik olarak görülebilen ilaçlarCHIPES
C Chloral hydrate, calcium carbonate, crack
vials H Heavy metals, Health foods (bone
meal) I Iron, Iodides P Psychotropics
(phenothiazines and other neuroleptics, cyclic
antidepressants), Potassium (enteric coated),
Phosphates, Packages (cocain,
heroin) E Enteric-coated preps (aspirin, KCl,
NaCl) S Slow-release preps, Solvents (CCl4, CHCl3)
14
devam

• Çogu olayda zehirlenen kisi komadadir.
• Ya da olup bitenin farkinda degildir
• Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.

15
Öyküde önemli noktalar

• Bulgu ve belirtiler
• kronik hst. için aldigi ilaç?
• Eslik eden travma var mi?
• Gebelik?

16
Öykü

• Aile, arkadaslari ve getirenlerle konus
• Evde bos/azalmis ilaç kutusu bulunmus mu?
• Suisid planindan söz etmis mi?

17
-----

• Zehirlerin ilk hedef organi merkezi sinir
  sistemidir.
• Alinan miktara bagli olarak erken ya da geç
  merkezi sinir sistemine ulasarak degisik
  bulgulara neden olurlar.
• SONUÇ OLARAK
• Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite
  artmasi, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve
  koma görülebilir.
• Kronik zehirlenmelerde ise yukari ve asagi nöron
  bozukluklari, organlarda duyu kayiplari çesitli
  motor bozukluklar ortaya çikabilir.

18
ZEHIRLENME ILE GELEN HASTADA KARSILASABILECEGIMIZ
SORUNLAR

• KOMA
• AGRI
• KUSMA
• DIARE
• ABDOMINAL DISTANSIYON
• SIVI KAYBI
• ELEKTROLIT DENGESIZLIGI
• HIPERAKTIVITE- DELIRIUM- MANI

• HIPOGLISEMI
• HIPOKSI
• PULMONER ÖDEM
• DOLASIM KOLLAPSI, SOK
• AKUT RENAL YETMEZLIK
• KARACIGER HASARI
• METHEMOGLOBINEMI
• DERMATIT
• KARDIAK ARREST

19
AKUT ZEHIRLENMELERDE TEDAVI ILKELERI

• Yasamsal fonksiyonlarin saglanmasi,
• Genel yaklasim,
• Zehirin mümkün oldugunca erken uzaklastirilmasi
  
• Absorbsiyonun engellenmesi

20
-----

• Hasta yatar duruma getirilerek, ayaklari
  yükseltilir,
• Hava yolu açilir,
• Vücut isisini koruyacak önlemler alinir,
• Agrisi varsa, dindirilir,
• Damar içi volümünü koruyacak önlemler alinir,
• hipoksi düzeltilir

21
Toksik Sendromlar

• Kolinerjik
• Antikolinerjik
• Sempatomimetik
• Opioid

22
Kolinerjik Zehirlenme

• Salivasyon
• Lakrimasyon
• Urinasyon
• Defekasyon / Diaforez
• GIS bzk
• Emezis

23
Tasikardi Hipertansiyon

• L-dopa, MAOI, polisiklik AD
• PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain,
• organik fosfor, antipsikotikler,
  antihistaminikler, nikotin, adrenalin
• yoksunluk hipnosedatif veya alkol

24
Bradikardi Hipotansiyon

• Barb, BZD, opioid
• Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl.
• Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür
• CAD
• OP

25
Tasikardi Hipotansiyon

• CAD, fenotiazin, Antipsikotikler
• CO, Fe, As, Siyanür (CN)
• Teofilin, Terbutalin, Kafein
• Nitratlar, Niprus
• Bazi mantarlar (amotoksinli)
• Disülfüram rxn., kolsisin

26
Solunumu Baskilayan Zehirler

• CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler
• ETOH, Opioidler
• HK solventler, Nikotin
• NMB, OP, striknin, tetrodotoksin
• Botulizm toksini, Kobra zehiri

27

• Hipotermi
• Opioidler
• CAD
• Fenotiazinler
• Isopropil alkol
• ETOH, Barb, BZD

• Hipertermi
• Kokain, PCP
• MAOI, amfetamin
• Polisiklik AD
• Antihistaminik ve Antikolinerjikler, ASA
• ETOH, Barb, BZD yoksunlugu
• Tiroid hormon OD

28

• Miyozis
• Opioidler, PCP
• Fenotiazinler
• Isopropil alkol
• ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin
• ??

• Midriazis
• Kokain, MAOI, amfetamin, Dopa
• CAD, LSD
• Antihistaminik ve Antikolinerjikler
• METOH, kafein
• ??

29
Yüzeyel Dekontaminasyon

• Önce kendinizi koruyun
• Dekontaminasyon odasi...
• Elbiseleri uzaklastir
• Çesme suyu

30
Göz Dekontaminasyonu

• Kimyasal maddenin göze temasi... !
• Asid / Alkali
• Topikal analjezi
• Fazla miktarda irrigasyon
• 1 2 L SF
• Gözün pHi normale gelene kadar
• 6 8

31
Gastrointestinal Dekontaminasyon

• Potansiyel yarar ve zararlari...
• Seçenekler?
• Mideden toksik maddenin alinmasi
• Toksik maddenin GI alanda baglanmasi
• Tüm barsak irrigasyonu
• Toksik maddenin GI ortamdan uzaklastirilmasi
• Yöntem seçerken..
• Toksinin tipi
• Zaman
• Hastanin klinik durumu
• Hekim ve hastane kosullari

32
Gastrik Bosaltma

• Kusturma
• ipeka surubu??
• 1-12 yasta 15 mL, eriskinlerde 30 mL
• Hastane ortaminda kullanimi sinirli
• Kontrendikasyonlari
• Degisen mental durum yaratacak ilaç alimi
• Hastanin kusmus yada kusuyor olmasi
• Kostik-Koroziv madde alimi
• Pulmoner gt GI toksisitesi olan madde alimi
• 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme
• Konvülziyonu olan hasta
• Komplikasyonlar
• Aspirasyon
• Mallory-Weiss yirtigi
• Önlenemeyen kusma

33
Gastrik Bosaltma

• Mide Lavaji
• 1 saat içinde
• Sol yan dekübitüs pozisyonu
• 36-40 F, 20 F??
• Çene-Xiphoid arasi
• Oda sicakligindaki su
• 36-56 madde çikarilabiliyor
• Çikarmadan önce aktif kömür...
• Hasta yasami tehdit edecek miktarda toksik etkeni
  agiz yoluyla almissa
• Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide
  bosalmasi gecikeceginden daha sonraki saatlerde
  de uygulanabilir

34
Mide Lavaji Komplikasyonlari

• Aspirasyon pnömonisi
• Laringospazm
• Hipoksi ve hiperkapni
• Bogaz, özefagus ve midenin mekanik hasari
• Sivi-elektrolit denge bozuklugu (Hipernatremi, su
  zehirlenmesi)
• Küçük konjunktival kanamalar

35
Mide Lavaji Kontrendikasyonlari

• Komada olan hastada hava yolu korunmamissa
• Kostik alimi (Alkali ve asid ???)
• Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alimi
• Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski
  yüksek hastalar

36
Forse diürez

• Alkalin diürez PB, ASA, fenilbutazon
• dikkat NaHCO3 inf. hipokalemi yapar
• Asid diürez Amfetamin, PCP
• Nötral diürez INH, Bromidler

37
Hemodiyaliz?

• Etilen glikol, ASA ve metanol eger asidoz, etil
  alkol infüzyonu veya Yeni Raki ile kontrol
  edilemezse
• Agir metaller selasyona ragmen renal yetmezlik
  gelisiyorsa
• Teofilin nöbet ve aritmi kontrol altina
  alinamazsa
• Hemoperfüzyon CBZ, DPH, MTX, PB

38
Aktif Kömür

• Doz 1 gr/kg
• Yararsiz ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li
• Multipl Doz Aktif Kömür Özellikle SR ve
  enterohepatik dolasima giren ilaçlar için (PB,
  DPH, Teofilin, CA..)
• Yapma! Bilinci kapali hasta

39
Toksik Maddenin GI Ortamda Baglanmasi
Aktif Kömür

• Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi
  kabugunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar,
  hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir
• Yüzey alani çok genis (950-2000 m2/g)
• Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon
  içerenleri var
• Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller
• Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme
  tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990 39
  501-505)

40
Toksik Maddenin GI Ortamda Baglanmasi

• Aktif Kömür
• Endikasyon
• AKün adsorbe edebilecegi madde alimi
• Solunum güvenligi olan hastada bilinmeyen madde
  alimi
• Kontrendikasyon
• AKün adsorbe edemeyecegi madde alimi
• Demir, Lithium, Kursun, Etanol, Metanol, Siyanür
• Endoskopiye gidecek hasta

41
Toksik Maddenin GI Ortamda Baglanmasi

• Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür
• 0.25 0.50 g/kg PO, 1 4 saat araliklarla
• Endikasyonlari
• Yüksek miktarda madde alimi
• Mide bosalmasini geciktiren madde alimlari (TCAD)
• Yavas salinan madde alimlari
• Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi
  ilaçlarla yasami tehdit eden zehirlenmelerde
• Valproik asid ?
• Vankomisin ?
• Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999
  37(6) 731-751.

42
Toksik Maddenin GI Ortamda Uzaklastirilmasi

• Katartikler
• 70 Sorbitol, 1 g/kg PO
• 10 Magnezyum sülfat, 250 mL
• Eriskin 250 mL
• Çocuk 4 mL/kg
• Aktif kömürle birlikte oldukça etkili
• Mg içerigine dikkat.

43
Diger Ileri Dekontaminasyon Yöntemleri

• Tüm barsak irrigasyonu
• Idrarin alkalinizasyonu
• Hemodiyaliz
• Hemoperfüzyon

44
Psikiyatri

• Suisid girisimi olan her hasta mutlaka
  psikiyatrist tarafindan görülmeli.
• Tekrar intihar deneme plani olan,
• kendine veya çevresine zarar verme süphesi
  olanlar,
• tekrarlayan ciddi girisimleri olanlar
• çikartilmamali.

45
Kesin Tedavi

• Çogu hastada dekontaminasyon destek tedavi
• Antidot uygulama
• Invaziv eliminasyon yöntemleri

46
Yatis / Taburcu

• Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta
• Ciddi ek hastaligi olan
• Ciddi zehirlenme bulgularinin çikma olasiligi
  olan hasta
• Takibi kolay olmayacak hasta
• Intihar girisimi olan hasta...