Terapia behawioralna

1
Terapia behawioralna

• Bernadetta Izydorczyk

2
Plan wykladu

• Behawioryzm i neobehawioryzm przedstawiciele
• Rozumienie psychopatologii
• Terapia w ujeciu behawioralnym - definicje
• Podstawowe cele i zalozenia terapii
• Strategie behawioralne wybrane watki rozumienia
  i stosowania

3
Literatura podstawowa

• Popiel Agnieszka, Praglowska Ewa Psychoterapia
  poznawczo-behawioralna .Teoria i praktyka.
  Wyd.Paradygmat,2008

4
Behawioryzm i neobehawioryzm

5
Behawioryzm przedstawiciele

• Iwan P. Pawlow (1849-1936) warunkowanie
  klasyczne u zwierzat.
• John Watson, Rosalie Rainer (1925) reakcje
  lekowe jako wynik warunkowania.
• Edward l. Thorndike (1874-1949) zachowanie
  instrumentalne, prawo efektu.
• Burrhus F. Skinner (1904-1990) uczenie sie
  poprzez warunkowanie sprawcze (instrumentalne),
  wzmocnienia pozytywne i negatywne, zasada
  Premacka.
• Edward Tolman (1886-1959) behawioryzm
  celosciowy, warunkowanie instrumentalne.

6
Terapia behawioralna - przedstawiciele

• Hans J. Eysenck (1916-1997) ang. psycholog
  jeden z twórców behawioryzmu, teoretyk
  osobowosci, krytyk psychoanalizy (Zmierzch i
  upadek imperium Freuda) Joseph Wolpe
  (1915-1997) badania nad przewarunkowaniem
  (przeciwwarunkowaniem) systematyczna
  desensytyzacja, techniki relaksacyjne.
• Albert Bandura (1925) teoria spolecznego uczenia
  sie, poczucia wlasnej skutecznosci.
• Arnold A. Lazarus (1932) Multimodal Behavioral
  Therapy, 1976.
• Donald Meichenbaum

7
Rozumienie psychopatologii

• Definiowanie zaburzen psychicznych

8

• Zaburzenia psychiczne - nieprzystosowawcze
  wzorce reakcji wyuczone zachowania nabyte na
  drodze klasycznego, instrumentalnego
  warunkowania i modelowania
• Nerwice i psychozy - to
  wyuczone zachowania nieprzystosowawcze nawyki
• Objaw rekcja osobnika wystawionego
  na okreslony bodziec, awersyjne zjawisko
  podtrzymywany jest gdyz prowadzi do skutków dla
  czlowieka pozytywnych lub umozliwia unikniecie
  szkodliwych

9
Normalnosc choroba

• Ujecie statystyczne srednia lub inna miara
  przecietnosci (odchylenie od sredniej
  nienormalnosc)
• Ujecie idealne norma - to co jest najbardziej
  pozadane
• Choroba to pojecie abstrakcyjne (swoista
  przyczyna wywoluje swoisty zespól objawów, które
  wystepuja w dajacym sie przewidziec porzadku, i
  którym towarzysza specyficzne zmiany strukturalne
  i czynnosciowe w poszczególnych czesciach ciala.
  Wazna jest w ich ocenie symptomatologia
  kliniczna
• Organiczne (umyslowe) zaburzenia psychiczne na
  tle organicznej (biochemicznej, morfologicznej)
  przyczyny objawów
• Zaburzenia psychiczne czynnosciowe nerwice
  ,zaburzenia osobowosci ,psychozy

10

• Teorie uczenia sie (prace Pawlowa, Watsona,
  Skinnera, Hulla, Spencea)
• Naukowe reguly i sposoby rozumienia i
  modyfikowania ludzkiego zachowania
• Przyjmuja udzial czynników genetycznych i
  srodowiskowych w determinowaniu ludzkiego
  zachowania, w zaburzeniu psychicznym widza wynik
  interakcji miedzy osobnikiem a jego zmieniajacym
  sie otoczeniem
• Wg. Eysencka podatnosc na nerwice jest
  zdeterminowana przez ceche osobowosci
  (neurotycznosc stopien chwiejnosci
  emocjonalnej- wyznaczony przez reaktywnosc ukladu
  nerwowego) objaw nerwicowy - typ
  nieprawidlowego zachowania nabytym w okreslonej
  sytuacji w drodze uczenia sie
• Nie istnieja konflikty wewnetrzne (np. kompleks
  Edypa)

11
Zasady warunkowania i uczenia sie

• Zakres mozliwosci behawioralnych uwarunkowany
  jest genetycznie
• To jak zachowuje sie osoba w danym momencie
  zalezy w duzym stopniu od czynników
  srodowiskowych
• Uczenie sie w wyniku jakichs doznan, cwiczen-
  dochodzi do trwalej zmiany w zachowaniu sie
• Nie kazde zachowywanie sie jest wyuczone( nie sa
  nimi -przemiany zwiazane z procesami
  fizjologicznymi np. starzenie sie, wzrost,
  przemijajace stany np. zmeczenie lub dorazne
  przystosowanie sie)

12

• Warunkowanie klasyczne (Pawlow)
• - dzialania bez uwzglednienia wlasnych
  zachowan osoby,
• - odstep czasowy miedzy BW a BBW jest stale
  ten sam
• - reakcja warunkowa i na bodziec BW jest
  podobna
• ksztaltowane odruchy naleza do funkcji
  regulowanych przez autonomiczny uklad nerwowy, do
  czynnosci malozaleznych od woli(ruchy powiek
  ,odruch kolanowy)
• Warunkowanie instrumentalne (Thorndike, Skinner)-
  
• uzaleznia sie dzialanie od wlasnego zachowania
  osoby
• Odstep czasowy miedzy BW a BBW - zalezy od
  wlasnego zachowania osoby
• Reakcja warunkowa i na bodziec BW jest rózna
• ksztaltowane odruchy pozostaja pod wyrazniejsza
  kontrola woli, a w ich realizowaniu ma udzial OUN
  
• - cwiczenia z nagradzaniem, ucieczki,
  unikania, wzmacniania
• Wzmacnianie
• Nasladowanie
• Wygaszanie

13
Leczenie zaburzen psychicznych

• Zasady uczenia sie niezbedne w leczeniu
  Modyfikacja symptomów to oduczanie reakcji
  niepozadanych i uczenie prawidlowych.
• Leczenie fizykalne, socjoterapia, psychoterapia
  behawioralna

14
Leczenie fizykalne

• Terapia elektrowstrzasowa (EW) np. ciezkie
  stany depresyjne, schizofrenia
• Leki przeciwdepresyjne
• Leki ataraktyczne (np. celem opanowania
  niepokoju, leku i pobudzenia)
• Leki neuroleptyczne ( np.schizofrenia, mania)

15
Socjoterapia

• Obejmuje wszystkie sposoby zapewnienia takiego
  srodowiska ludzkiego, w którym chorobotwórcze
  wplywy sa sprowadzone do minimum i które w
  maksymalnym stopniu sprzyjaja wyzdrowieniu i
  utrzymaniu zdrowia pacjenta
• Pomoc spoleczna, Korzystny wplyw srodowiska
  spolecznego( w tym szpitalnego, w leczeniu
  ambulatoryjnym) na pacjenta

16
Terapia behawioralna

• Specyfika, przebieg ,terapeutyczne strategie

17
Glówne etapy przebiegu procesu terapii

• krótki opis

18
I etap - Diagnoza kliniczna (ocena kliniczna
problemu, badanie stanu psychicznego)
KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU (Co, jak ,dlaczego?)

• 1. sformulowanie hipotez, które w miare
  uzyskiwania informacji w toku terapii stopniowo
  poddawane sa weryfikacji
• 2.Problem, z którym pacjent zglasza sie
  (stworzenie lista problemów do terapii)
• Jak to sie dzieje, ze go dotychczas nie rozwiazal
  w jaki sposób jest on podtrzymywany?
• 3.Mechanizmy lezace u jego podstaw
• Dlaczego doszlo do wytworzenia problemu?
• 4.Okreslenie celów terapii

19
II etap Realizacja celów

• 1.Okreslenie czasu poswieconego realizacji
  kazdego z celów, kontrakt
• 2. Zaplanowanie technik pracy (zgodnie z celami)
• 3.Interwencje terapeutyczne
• 4.Ocena skutecznosci zastosowanych technik

20
III etap - zapobieganie nawrotom

• Ocena skutecznosci, zakonczenie terapii

21
Terapia behawioralno-poznawcza

• Specyfika

22

• Skoncentrowana na zjawiskach zachowania
  jawnego (psychoanaliza i inne np.
  egzystencjalizm -skoncentrowane na zjawiskach
  zachowania subiektywnego myslach, uczuciach)
• Nastawiona na modyfikowanie aktualnych objawów
  (przejawianych glownie w zachowaniu i reakcjach)
• Nie skupia sie na zródlach i rozwoju objawów
  (chociaz tez uznaje, ze sa), nie zaniedbuje
  zbierania wywiadu, oczekiwan pacjenta, relacji,
  sugestii, perswazji)
• Metody oparte na regulach uczenia sie
  ustanowienie m.in. procedur systematyczne
  sporzadzanie hierarchii sytuacji powodujacych
  lek, programy stopniowania cwiczen oraz
  specyficznych regul dodatniego i ujemnego
  wzmacniania

23

• Techniki oparte na mechanizmach
• - warunkowania klasycznego
• (metoda ekspozycji, systematyczna
  desensytyzacja)
• instrumentalnego sprawczego
• (ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji,
  sterowanie uwarunkowaniami, metody
  samoobserwacji)
• spolecznego uczenia sie
• Szczególne zastosowanie w leczeniu zaburzen
  lekowych o typie fobii ( warunkowanie klasyczne
  -skojarzenie bodzca z zagrozeniem powoduje lek
  warunkowanie instrumentalne ucieczka przynosi
  ulge wzmocnienie strategii unikania uczenie
  sie przez obserwacje zachowan osób znaczacych w
  podobnych sytuacjach)
• Mechanizmy te prowadza do sformulowania przekonan
  dotyczacych zagrozenia i stworzenia obrazu
  wlasnej osoby podczas niebezpiecznej sytuacji
  (np. jako osoby slabej)

24
Wspólczesna terapia behawioralna

• AABT (Association for Advancement of Behaviour
  Therapy) przeksztalcone (Kopenhaga 1995r) w ABCT
  (Assotiation for Behavioual and Cognitive
  Therapies) liczy ponad 5000 czlonków, ukazuje sie
  50 czasopism naukowych w tym zakresie.
• Psychoterapeuci behawioralni tworza zróznicowana
  grupe, okreslajac sie jako 27 behawioralni, 69
  poznawczo-behawioralni, 2 poznawczy.
• Europa EABCT (European Assotiation for Cognitive
  and Behavioural Therapies), po przeksztalceniu w
  1992 r z EABT (European Assotiation for Behaviour
  Therapy) liczy ok. 25 tys. czlonków.

25

• 1.Oparta na pomiarach naukowa, empiryczna
  weryfikacja danych
• 2.Ukierunkowanie na aktualne determinanty
  zachowan i problemy pacjenta (tu i teraz)
• 3.Oczekiwanie aktywnosci pacjenta (zaangazowania
  w dzialanie, uczenie sie nowych reakcji i
  zachowan)
• 4.Akcentacja samokontroli (ocenia wlasna terapie,
  jest odpowiedzialny za wprowadzenie zmiany)
• 5.Strategie i procedury dostosowane sa do
  indywidualnych potrzeb pacjenta (jakie leczenie,
  wykonane przez kogo i w jakich okolicznosciach
  bedzie najbardziej skuteczne dla osoby ,przy tym
  konkretnym problemie, objawie?
• 6.Partnerstwo i wspólpraca informowanie o
  specyfice i przebiegu terapii

26
Zastosowanie

• Terapia indywidualna gabinetowa, ale coraz
  czesciej terapia par, grupowa, w obrebie
  instytucji (oddzialy szpitalne).
• Operacjonalizacja technik leczenia i empiryczna
  weryfikacja skutecznosci.
• Krótkoterminowosc.
• Brak bezwzglednego warunku przebycia wlasnej
  terapii
• Wykazana w badaniach skutecznosc wobec leku
  panicznego, uposledzenia umyslowego, migrenowych
  bólów glowy, zaburzen odzywiania, zaburzen
  seksualnych, ADHD, schizofrenii, nadcisnienia
  tetniczego, zaburzenia zwiazane ze zloscia,
  palenie papierosów, bezsennosc, moczenie nocne.

27
Zastosowanie c d. - Leki i fobie

• Systematyczne odczulanie bardziej skuteczne w
  lekach, fobiach ,mniej w wytwarzaniu nowych
  reakcji adaptacyjnych
• (tutaj lepsze warunkowanie instrumentalne
  np. warunkowanie pozytywne w moczeniu nocnym)
• Terapia awersyjna - eliminacja przyjemnych, ale
  szkodliwych form zachowania (narkomania, dewiacje
  seksualne)
• Terapia awersyjna, systematyczne odczulanie -
  mniej przydatne do leczenia dla dzieci (tutaj
  warunkowanie instrumentalne)

28
Dobór pacjentów do terapii

• Leki, fobie, zaburzenia zachowania
• Pojedyncze, swoiste objawy - bardziej skuteczna
• Rozprzestrzenione objawy (uogólniony lek,
  depersonalizacja, choroby somatyczne, psychozy
  czesto przeciwskazaniem do terapii b.
• Potrzebna wstepna ocena diagnostyczna -
• szczególowy wywiad psychiatryczny,
• fenomenologiczna analiza objawów, analiza
  behawioralna (rozpoznanie podstawowych problemów
  pacjenta i okreslenie kierunku, w którym
  prowadzona bedzie terapia

29
Metody leczenia-techniki terapeutyczne

• Techniki ekspozycji
• Przeciwwarunkowanie, powtarzanie niepozadanych
  reakcji

30
Cel

• Zmniejszenie intensywnosci leku
• Ograniczenie unikania (strategii podtrzymujacej
  zaburzenie lekowe)
• Modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonan
  dotyczacych emocji leku, jego trwania i
  szkodliwosci
• Techniki ekspozycyjne odwoluja sie do zjawiska
  habituacji (zaburzenie lekowe skutek
  niedopuszczenia do habituacji do wygaszenia
  leku - gdyz osoba unika sytuacji trudnych
  zagrazajacych w przekonaniu, ze unika katastrofy
  (wytlumaczenie w dwuczynnikowej teorii Mowrera-
  unikanie w zaburzeniach lekowych utrwala sie na
  drodze warunkowania klasycznego skojarzenie
  bodzca ze stanem leku, jak i instrumentalnego
  opuszczenie sytuacji oddalenie sie od bodzca
  przynosi ulge co wzmacnia zaburzenia lekowe w
  przyszlosci)

31

• Podczas ekspozycji terapeuta stwarza bezpieczne
  warunki i czas, aby pacjent mógl sie
  skonfrontowac z lekiem, doswiadczyc go
  ,zaobserwowac zjawisko habituacji, wygaszania
  leku ,modyfikujac dzieki temu wlasne przekonania,
  ze odczuwanie leku samo w sobie jest
  niebezpieczne
• Ekspozycja bodzca w rzeczywistosci
• in vivo w wyobrazni
• wirtualnie (symulacja komputerowa)
• Techniki ekspozycyjne róznia sie sila bodzca
  najczesciej stosuje sie ekspozycje stopniowane
  (ustalenie hierarchii bodzców) - pacjent
  konfrontuje sie z kolejnymi bodzcami ,zaczynajac
  od tych budzacych najmniejszy lek np.
  systematyczna desensytyzacja , ekspozycja z
  powstrzymywaniem reakcji (np. w leczeniu
  natrectw), przedluzona ekspozycja (np. PTSD)
• Konfrontacja z najbardziej zagrazajacym bodzcem
  zanurzanie (flooding)

32
3 C terapii behawioralnej

• Counterconditioning przeciwwarunkowanie
• Contingency management sterowanie
  uwarunkowaniami
• Cognitive behavior modification modyfikacja
  poznawczo - behawioralna

33
Warunkowanie reakcji przeciwstawnych
(przeciwwarunkowanie)

• Cel wytworzenie akceptowanych reakcji na
  bodzce, które uprzednio wywolaly chorobowe
  objawy

34
Techniki

• Zasada przewarunkowania (counter conditioning)
  wytworzenie i wzmocnienie nowej reakcji -
  przeciwstawnej w stosunku do istniejacej
  dotychczas- prowadzi do eliminacji reakcji
  dotychczasowej
• Wygaszanie instrumentalnej reakcji unikania
• Intensywne powtarzanie reakcji bez jej wzmacniania

35
I-Bezposrednie przeuczanie w realnej sytuacji
zyciowej

• W leczeniu fobii i leków
• Zasada wytwarzania reakcji antagonistycznej do
  leku za pomoca stopniowania faz ,w czasie których
  intensywnosc pierwotnie lekotwórczego bodzca
  jest zwiekszana
• Stopniowanie ekspozycji wobec sytuacji
  wywolujacej lek
• Obecnosc terapeuty - wystarcza do wytworzenia
  poczucia bezpieczenstwa, co jest przeciwstawne w
  stosunku do leku
• Przyklady zalecanie osobom z agorafobia spacerów
  na stopniowo przedluzanym dystansie, z
  klaustrofobia zamykanie ich w pokojach o coraz
  mniejszych wymiarach
• Lek przed kotami przedstawianie stopniowe
  materialów od niepodobnych do bardziej podobnych
  do siersci kota (zabawka kota, rysunek kota,
  zywy kot)
• Procedura przed sporzadzic wywiad (poznac
  wszystkie bodzce wywolujace lek ustalic ich
  hierarchie wedlug sily leku przy kazdym z
  przedmiotów, sytuacji)

36
Systematyczna desensytyzacja

• Wykorzystuje sie antagonizm dwóch
  fizjologicznych stanów relaksacji i wzbudzenia
  wegetatywnego
• Regulowane sa one przez autonomiczny uklad
  nerwowy wzbudzenie ukladu wspólczulnego -
  skutek objawy fizyczne, stan mobilizacji, lek
  antagonistyczny uklad przywspólczulny stan
  odprezenia
• Etapy wyjasnienie metody, ustalenie hierarchii
  bodzców lekowych, nauczenie relaksacji
  (np.trening Jacobsona), monitorowanie nasilenia
  leku podczas ekspozycji

37
II -Systematyczne odczulanie w wyobrazni -
Systematyczna desensytyzacja (J. Wolpe)

• Przewarunkowanie reakcji niezgodnych z lekiem
• Wzajemne hamowanie w stosunku do odruchów
  rdzeniowych i wyzszych neurofizjologicznych
  procesów jezeli po reakcji przeciwstawnej (np.
  do leku) nastepuje redukcja napedu -
  poprzednia reakcja (np. lekowa) powinna ulegac
  warunkowemu hamowaniu
• Reakcje zachowaniowe - przeciwstawne do leku -
  zwiazane z zasada wzajemnego hamowania
  relaksacja miesniowa stanowi podstawe do
  systematycznego odczulania
• Leczenie leków, fobii

38
Procedura postepowania

• Trening relaksacyjny (Jacobson)
• Opracowanie hierarchii leków (sytuacji
  bodzcowych)
• Desensytyzacja
• Wyobrazenia (wizualizacje) sytuacji lekowych od
  najmniej zagrazajacych do najtrudniejszych
• Zadania domowe relaksacja cwiczenia w
  wyobrazaniu sobie sytuacji lekowych
• Sprawdzanie skutecznosci desensytyzacja in vivo

39
Procedura (relaks odczulanie)

• Szczególowy wywiad na temat bodzców wywolujacych
  fobie, lek i sile reakcji, jaka wytwarzaja -
  sporzadzenie ich hierarchii (najslabszy
  najsilniejszy poziom) od 1-3 sesji
• Prowadzenie treningu relaksacji miesniowej metoda
  Jacobsona
• Napinanie i rozluznianie poszczególnych grup
  miesniowych i uczenie sie rozrózniania odczuc
  zwiazanych ze stanami napiecia i rozluznienia
  miesni (pacjent cwiczy tez w domu)
• Poczatek odczulania w wyobrazni kiedy pacjent
  nauczy sie osiagac stan relaksacji
• Wprowadzenie w stan relaksu prosba o sygnal
  kiedy poczuje lek przez podniesienie palca
  wskazujacego

40

• Sugestia wyobrazenia sobie jakiejs obojetnej
  (bez leku) sytuacji
• Ekspozycja bodzca - przed ekspozycja terapeuta
  prosi pacjenta o ocene nasilenia leku - a
  nastepnie sugestia wyobrazenia 1-2 sytuacji z
  listy leków pacjenta - pacjent ocenia caly czas
  nasilenie leku - terapeuta prosi o
  zastosowanie wyuczonej relaksacji i pozostanie w
  sytuacji dyskomfortu do czasu gdy lek sie
  zmniejszy
• Terapeuta jest przy pacjencie fizycznie( efekt
  modelowania) i werbalnie (jestem obok Pana,
  wiem, ze to przykre, ale lek to tylko
  nieprzyjemny stan, który niczym nie grozi, lek
  mija)
• Terapeuta obserwuje pacjenta, zwraca uwage na
  poprawne zastosowanie relaksacji, wzmacnia go
  ,wyrazajac werbalnie wprost uznanie za
  poradzenie sobie z trudna sytuacja obserwuje
  oznaki zmniejszania sie leku, pyta o jego
  nasilenie
• Jesli lek sie zmniejszyl co najmniej o polowe
  mozna zakonczyc ekspozycje i zachecic pacjenta do
  sformulowania wniosków z cwiczenia
• Wazne wielokrotne powtarzanie cwiczen (zawsze
  zaczyna od oceny nasilenia leku)

41

• W czasie pierwszej sesji odczulania trzeba
  ustalic, jak szybko i wyraziscie pacjent jest w
  stanie wyobrazic sobie sugerowane sytuacje i jak
  sie czuje gdy sobie je wyobraza
• Kolejne sesje odczulania relaks (zawsze ,wazny
  przed odczulaniem! )i wyobrazenie kolejnych
  sytuacji lekowych z listy pacjenta
• Zaczyna sie od bodzca najsilniejszego, który juz
  nie wywolywal leku w czasie poprzedniego seansu
• Procedure powtarza sie do czasu, kiedy
  najsilniejszy wyobrazany z listy bodziec nie
  wywola leku
• Jezeli pacjent sygnalizuje podczas odczulania
  konkretnej pozycji na liscie - lek (badz
  terapeuta widzi jego niepokój) przerywa sie
  wyobrazenie tej pozycji z listy i wprowadza
  ponownie w stan relaksu czasami polecenie
  wyobrazenia spokojnej sceny( powrót uczucia
  spokoju)
• Nastepnie ponowne wyobrazenie pierwszej pozycji z
  listy jesli ponownie lek relaksacja i
  rozszerzenie listy o slabsze bodzce lekowe( nie
  wywolujace takich gwaltownych reakcji)

42

• Powtarzanie reakcji lekowej na jakas pozycje z
  listy powrót w wyobrazeniu do pozycji, gdzie
  reakcja lekowa zostala opanowana
• Zadna sesja nie moze zakonczyc sie reakcja lekowa
  (ostatnie wyobrazenie z kazdej serii zapamietuje
  sie najlepiej , wtedy wygaszenie leku trwaloby
  dluzej)
• Na zakonczenie sesji wyobrazenie raczej
  slabszych bodzców z listy
• Czas trwania odczulania w poczatkowej fazie w
  danej scenie zalezy od rodzaju sceny) -kilka
  sekund (np. blysk swiatla) ,minut (spacer)
  sesja 20-30 min. 2-3 x w tygodniu
• Na kazdej sesji po kilka pozycji z kazdej grupy
• Przerwa pomiedzy kolejnymi wyobrazeniami - kilka
  sekund (jezeli nie wywolano leku) gdy lek -
  wydluzyc do czasu odprezenia
• Pozycje wywolujace szczególnie duzy lek
  wylaczyc z terapii! (uszczególowic hierarchie
  leku o inne przedmioty budzace niepokój)
• Stosuje sie glównie w terapii indywidualnej
  (Lazarus w terapii grupowej)

43
Efekty

• Zmniejszenie nasilenia leku podczas konfrontacji
  z bodzcem zgodnie z mechanizmem habituacji
• Krótszy czas utrzymywania sie nasilonego leku
  podczas ekspozycji
• Rewizja przekonan dotyczacych zagrozenia
  zwiazanego z samym bodzcem i doswiadczanym lekiem

44
Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji E/PR

• Mechanizmy psychologicznego dzialania jak w
  desynsytyzacji
• Leczenie osób z zaburzeniami obsesyjno -
  kompulsyjnymi celem ograniczenia badz redukcji
  rytualów, natretnych czynnosci
• Ekspozycja (E) polega na postawieniu pacjenta w
  lekotwórczej sytuacji (np. dotkniecie klamki u
  drzwi) z jednoczesnym udaremnieniem pacjentowi
  umycia rak (np. w natrectwach typu
  czystosciowego) - umozliwia zaistnienie
  habituacji i wygasza utrwalone natretne
  zachowanie

45
Przedluzona ekspozycja (PE)

• Polega na wielokrotnym powtarzaniu ekspozycji
  wyobrazeniowych , in vivo oraz na poznawczym
  przetwarzaniu
• Leczenie PTSD (Foa)
• Cel to modyfikacja patologicznej reakcji
  strachu i przetworzenie doswiadczenia traumy -
  mozliwa dzieki eliminacji unikania
• - Ekspozycja wyobrazeniowa - przedstawienie
  uzasadnienia metody oraz wielokrotne powtarzanie
  sekwencji ocena nasilenia dyskomfortu -
  przywolanie w wyobrazni wspomnien doswiadczonej
  traumy - ocena nasilenia dyskomfortu
  przywolanie szczególów traumy - ocena nasilenia
  dyskomfortu przetworzenie (wnioski,
  przeformulowanie przekonan dotyczacych traumy i
  jej wplywu na ocene siebie, innych i przyszlosci)
• - unikanie rzeczywistych sytuacji
  przywolujacych wspomnienia traumy

46
Trudnosci w zastosowaniu technik ekspozycji

• Niebezpieczenstwo wzmocnienia mechanizmu
  unikania i nasilenia leku w przypadku zle
  zaplanowanej lub przeprowadzonej ekspozycji
• wazne jest jasne okreslenie celu wynikajace z
  konceptualizacji problemu oraz odpowiednia do
  w/w ilosc czasu na ekspozycje i na powtarzanie
  cwiczen

47
Trudnosci w zastosowaniu technik ekspozycji cd

• Niewystarczajaco klarowne przedstawienie
  pacjentowi celu i mechanizmu dzialania techniki
• Wazne dokladne uzasadnienie w/w z wyjasnieniem
  mechanizmu powstawania leku i reakcji unikania
  oraz celu ekspozycji nabycie doswiadczenia
  umozliwiajacego przekonanie sie ,ze lek, podobnie
  jak inne niebezpieczenstwa ,mozna pokonac nie
  unikac myslenia o zagrozeniach pozwala to
  przygotowac sie do konfrontacji

48
Typowe bledy

• Przerwanie ekspozycji przy utrzymujacym sie
  wysokim leku wzmocnienie dalszego unikania
• Zbyt rzadkie powtarzanie ekspozycji nie pozwala
  na zadzialanie habituacji
• Ekspozycja wymaga od terapeuty odpowiedzialnosci
  za wywolywane uczucie dyskomfortu aby byl
  najmniejszy wystarczajacy do osiagniecia celu
  (redukcji leku)

49
Inne (zamiast relaksu) reakcje przeciwstawne do
leku

• Rozluznianie miesni srodkami farmakologicznymi-
  (Wolpe) meprobamat, chloropromazyna, fosforan
  kodeiny, dolantyna, scopolamina (Rachman), amytal
  (amylobarbitone), phenalglycodal (Lazarus)
• Reakcje seksualne (zamiast relaksu) reakcje
  przeciwstawne do leku (zasada wzajemnego
  hamowania) do leku (np. w leczeniu impotencji)
  zalecanie powstrzymywania sie od podejmowania
  prób stosunków seksualnych, z wyjatkiem sytuacji
  silnego pobudzenia z wzwodem (lek w sytuacjach
  sex. powinien ustapic silne podniecenie
  zahamowanie leku)
• Jesli brak sytuacji silnego pobudzenia sex. w
  realnej sytuacji zyciowej - systematyczne
  odczulanie w wyobrazni
• Reakcje obronne - antagonistyczne do leku
  (assertive) gdy pacjent odczuwa w sytuacjach
  interpersonalnych lek uczy sie go reakcji
  obronnych (np. psychodrama i odgrywanie ról
  terapeuta w roli osoby budzacej lek)

50
III- Technika lagodzenia leku (Wolpe) w
leczeniu fobii

• Jezeli zakonczenie dzialania szkodliwego bodzca
  nastepuje natychmiast po innym bodzcu - to
  wystapienie tylko tego drugiego spowoduje
  zlagodzenie leku
• Lista bodzców wywolujacych leki i fobie u
  pacjenta (nagranie ich na tasmie magnetofonowej
  i odtworzenie w czasie sesji) po kilku
  sekundach przerwa - uderzenie pradem
  nacisniecie guzika tekst z tasmy uderzenie
  pradem itd. Przerwa wywolywala rozluznienie
  przerywanie uderzenia pradem- np. slowem spokój

51
IV - Nasladowanie (Bandura) ,Warunkowanie
pozytywne

• Obserwacja modela w sposób swobodny w obliczu
  obiektu wywolujacego lek w realnych i
  wyobrazonych sytuacjach
• Warunkowanie pozytywne celem uzyskania reakcji
  instrumentalnych
• - leczenie moczenia nocnego (uzyskanie
  zahamowania wydalania moczu podczas snu- Mowrer
  dzwonek i podklad),
• - leczenie jakania
• (Cherry i Sayers zahamowanie jakania
  przez technike cienia pacjent powtarza glosno
  slowa eksperymentatora z opóznieniem o jedno lub
  dwa slowa wspólne glosne czytanie
• Meyer mówienie zgodnie z podawanym z zewnatrz
  rytmem hamowalo jakanie
• - leczenie ruchów mimowolnych (tiki, kurcze,
  krecz szyi) cwiczenia rozluzniajace celem
  unieruchomienia miesni objetych ruchami
  mimowolnymi (trening reakcji miesniowych,
  przeciwstawnych w stosunku do wykonywanych
  nieprawidlowych odruchów

52
Modelowanie

• Cel celowa modyfikacja zachowania poprzez
  uczenie sie
• Czesto jako wstep do ekspozycji (w zaburzeniach
  lekowych) terapeuta pokazuje pacjentowi
  oczekiwany sposób zachowania

53
Trudnosci w zastosowaniu modelowania

• Niezamierzone przez terapeute modelowanie innych
  niz pozadane zachowan np. kiedy brak spójnosci w
  przekazie (np. próbuje pokazac zachowanie, które
  sprawia jemu samemu trudnosc ,a pacjent nie jest
  o tym poinformowany wtedy moze rozumiec to
  blednie jako element terapii)
• Mozna modelowac trudne sytuacje równiez dla
  terapeuty - wazne podkreslenie celowosci techniki

54
V Terapia awersyjna

• Stosowana w przeszlosci do lecenia zachowan
  szkodliwych spolecznie (alkoholizm,
  homoseksualizm, transwestytyzm, fetyszyzm,
  lekomania)
• Celem jest wytworzenie uwarunkowanej odrazy w
  stosunku do zachowania, z którego pacjent chce
  sie wyleczyc
• Stosowanie przykrych bodzców w czasie
  wykonywania czynnosci, bedacych przyczyna
  leczenia, albo laczenie przykrych bodzców z
  takimi, które zazwyczaj wywoluja zachowanie
  niepozadane
• Kara rodzaj, intensywnosc i czas zadzialania
  awersyjnego, razem z nasileniem leku u pacjenta i
  jego dotychczasowym doswiadczeniem, dotyczacym
  kary - to czynniki okreslajace skutecznosc
  (surowa kara moze prowadzic do dezorganizacji
  zachowania
• efekt kary zalezy od momentu jej zastosowania
  jezeli przed nagroda tendencja do zahamowania
  dzialania gdy nagroda poprzedza kare- tendencja
  do wzmocnienia dzialania

55
Powtarzanie niepozadanych reakcji techniki

• Metoda oparta na powtarzaniu niepozadanych
  reakcji (wyczerpanie, wygasanie wielokrotne
  powtarzanie wyuczonej reakcji bez wzmocnienia -
  prowadzi do jej wygasania

56

• Yates leczenie tików( 5 x po 1 min.
  intensywnego powtarzania kazdego tiku z 1
  minutowa przerwa po kazdym powtórzeniu wciagu
  dnia 2 seanse 1 z terapeuta i 1 w domu max.
  czas powtarzanie jednego tiku 1godz.po 4
  seansach- 3 tygodniowy odpoczynek)
• Tiki powinny byc odtwarzane dokladnie i
  intensywnie, az do momentu wyczerpania, aby
  powstal jak najwyzszy poziom reaktywowanego
  hamowania (Wolpe, Lazarus)
• Wg. Hulla - wielokrotne swiadome powtarzanie
  tiku powinno prowadzic do narastania reaktywnego
  hamowania wygasniecie tiku (wygaszanie nawyku w
  jego maksymalnym nasileniu przez wielokrotne
  nie wzmacniane powtarzanie). Wg. Hulla wygaszanie
  jest spowodowane warunkowaniem przeciwstawnej
  reakcji odprezenia)

57
Sterowanie uwarunkowaniami procedury
kontyngencyjne(contingency menagement)

• Zespól technik odnoszacych sie do dwóch zasad
  rzadzacych ludzkim zachowaniem
• - zachowanie pelni pewna funkcje
• - istnieje zbieznosc (contingency) miedzy
  okolicznosciami, w jakich dane zachowanie
  wystepuje ,samym zachowaniem i jego nastepstwami
• Nastepstwa okreslonego zachowania moga stanowic
  jego wzmocnienie

58

• Zachowania niepozadane powtarzaja sie glównie
  pod wplywem wzmocnien pozytywnych (rzadziej
  negatywnych)
• Sterowanie uwarunkowaniami umiejetne (z
  uwzglednieniem wiedzy o rozkladzie wzmocnien)
  operowanie przez terapeute wzmocnieniami
  pozytywnymi dla zachowan adaptacyjnych
• W procedurze tej mozna zastosowac metode
  rozwiazywania problemów, aby okreslic pozadane
  zachowania
• W razie potrzeby terapeuta stosuje tez srodki
  awersyjne (dezaprobate, konfrontacje, nawet
  zakonczenie terapii w skrajnych sytuacjach)
• Leczenie - np. zaburzenia osobowosci z
  pogranicza (uczenie radzenia sobie z kryzysem np.
  tendencji samobójczych ,samookaleczajacych sie
  itp. - nie tylko zazeganie jednorazowego
  kryzysu) zwracanie sie o pomoc w pore (
  telefon do terapeuty przed aktem agresji nie po
  nim). Jesli pacjent zadzwoni zanim sie okaleczy
  (pozadane zachowanie) - terapeuta moze wyznaczyc
  dodatkowe spotkanie poswiecone aktualnej
  sytuacji Jesli sie okaleczy - nie powinien
  otrzymac uwagi terapeuty (krótkie omówienie bez
  dodatkowego spotkania)

59
Trudnosci w zastosowaniu sterowania
uwarunkowaniami

• Szczególna uwaga terapeuty ukierunkowana na
  operowanie wzmocnieniami oraz na jasnosc ustalen
  z pacjentem, przestrzegania zobowiazan podjetych
  z pacjentem

60
Terapia implozywna -zanurzajaca (Flooding
therapy)

• Polin(1959) zastosowanie techniki wygaszania
  wobec szczurów poddawanych ciaglemu dzialaniu
  bodzca warunkowego - przy zachowaniu swobody
  zachowywania sie zgodnie z uprzednio wyuczona
  instrumentalna reakcja unikania

61
Cel

• Wygaszanie leku przez nie wzmacnianie zachowania
• Zachecanie pacjenta do pozostawania w
  wywolujacej lek sytuacji i przezywania go wprost
  przy jednoczesnym braku mozliwosci reakcji
  ucieczki
• Stampfl (1967) objaw nerwicowy (dwuczynnikowa
  teoria uczenia sie) -powstaje
• - na drodze warunkowania leku i reakcji
  unikania, pierwotnie wywolanego przez jakies
  szkodliwe bodzce
• - znaczenie maja tez czynniki wewnetrzne
  (mysli, impulsy)- wtórnie uwarunkowane
  stanowiace sygnaly -wywolujace lek

62

• T. Stampfl (1923-) terapia implozywna,
  zanurzajaca zródlem psychopatologii jest
  unikanie dlugotrwala ekspozycja
  powstrzymywanie reakcji wygaszanie
• F. Shapiro (1987) EMDR (Eye Movement
  Desensitisation and Reprocessing)
  desensytytyzacja i restrukturyzacja poznawcza sa
  produktami ubocznymi powtórnego, adaptacyjnego
  przetwarzania na poziomie neurofizjologicznym
  wspomaganego ruchami galek ocznych.
• Skutecznosc zaburzenia lekowe i PTSD.

63
Procedura terapii implozywnej

• Wywiad diagnostyczny ustalenie zewnetrznych i
  wewnetrznych czynników, powodujacych jawne i
  ukryte reakcje unikania
• Opracowanie hierarchicznej listy sygnalów
  powodujacych unikanie niska pozycja dla
  czynników, których lekowego znaczenia pacjent
  jest calkowicie swiadom i które zwykle sa
  bezposrednia przyczyna symptomów
• powyzej znajduja sie czynniki, uwazane za
  bardziej zwiazane z pierwotnym bodzcem awersyjnym
  (one moga ujawnic sie tylko podczas leczenia)
  konflikty seksualne, agresywne, edypalny itp.)

64
Leczenie

• Pobudzenie pacjenta do wyobrazanie sobie z
  mozliwie maksymalna wyrazistoscia sytuacji
  lekowych i przezywanie wszystkich zwiazanych z
  nimi uczuc
• Celem terapeuty jest utrzymanie leku pacjenta na
  jak najwyzszym poziomie, co osiaga sie przez
  podsuwanie pacjentowi do wyobrazni coraz bardziej
  niepokojacych scen zgodnie z ustalona uprzednio
  sekwencja - od najnizszej pozycji w hierarchii,
  a kiedy lek pacjenta zaczyna slabnac, przechodzi
  sie dalej
• Seans indywidualny 30-60 min zakonczenie zawsze
  kiedy lek pacjenta zaczyna slabnac
• Po kilku seansach z terapeuta pacjent
  samodzielnie odtwarza ,az do momentu redukcji
  leku
• Terapia implozywna maksymalne przezywanie leku
  jego redukcja
• Systematyczne odczulanie (Wolpe) dazenie do
  zahamowania leku

65
Warunkowanie sprawcze (nagrody, zetony)

• Stosowanie pozytywnych i negatywnych wzmocnien
  Ukierunkowanie dzialan
• - na jeden objaw ,tzw. zachowanie obrane na
  cel (targer behavior)
• - na towarzyszace mu srodowiskowe warunki
  czynniki wzmacniajace i podtrzymujace to
  zachowanie

66

• Interwencja terapeutyczna polega na manipulacji
  wzmocnieniami tak, zeby patologiczne zachowanie
  ulegalo wygasaniu i bylo stopniowo zastepowane
  przez reakcje dostosowane
• Wzmocnienia stosuje sie - kiedy pojawia sie
  pozadane reakcje sukcesywne wzmacnianie reakcji
  -zblizajacych sie do pozadanych zachowan
• niepozadane reakcje brak wzmocnien
• Zastosowanie w leczeniu zachowan pacjentów
  psychiatrycznych np. schizofreników (urojenia,
  mutyzm, zaburzenia myslenia), objawy nerwicowe,
  organiczne zaburzenia psychiczne). Prace Ayllon
  i wspólr.(1959),Greenspoon (1962),Williams(1964),P
  eters,Jenkins(1954)
• Zastosowanie - w leczeniu psychoz dzieciecych
  (Leff,1968,Davison 1964,Martin,1968)

67
Polityka zetonów (token economy) w leczeniu
doroslych psychotyków - oddzial
szpitalny(Ayllon,Azrin1965,1968)

• Zasada Premarcka - dla kazdej pary reakcji
  ,które moga sie zdarzyc w danej sytuacji, ta z
  nich, która ma wieksze prawdopodobienstwo
  wystapienia ,bedzie pelnila funkcje wzmocnienia
  dla mniej prawdopodobnej
• Wzmacniajace czynnosci przebywanie w swietlicy,
  ogladanie TV, uzyskiwanie przywilejów warunkowaly
  uksztaltowanie sie pozadanych reakcji (np.
  spacerowanie, schludne ubieranie sie itp.

68

• Aby wypelnic luke miedzy wystapieniem zachowania
  obranego za cel a hipotetycznym, wzmacniajacym
  efektem reakcji o wiekszym prawdopodobienstwie
  wystapienia - wprowadzono zetony- dawano je
  pacjentom natychmiast po wystapieniu u nich
  zachowania obranego za cel
• Zetony mogly byc pózniej uzyte do osiagniecia
  przywilejów. Zetony nagradzajace pozadane
  zachowania zwiekszaly czestotliwosc ich
  wystepowania
• Zaprzestanie ,rzadkie stosowanie zetonów
  zmniejszenie zachowan obranych za cel

69
Polityka zetonów cd. (Gericke, Atthowe,
Krasner 1968)

• Pacjenci moga brac udzial w prowadzeniu oddzialu
  (kolektywne podejmowanie decyzji np. w sprawie
  przydzialu pracy, problemów personalnych,
  przyznawania przepustek itp.)
• Czesto celem jest tez nagradzanie zachowan
  zwiekszajacych przystosowanie pacjentów poza
  szpitalem
• Modyfikacja systemu leczenia w miare jego
  postepów poprzez stosowanie opóznionego
  wzmacniania (dawanie zetonów 1 raz w tygodniu ,
  na koniec zezwolenie pacjentom, by radzili sobie
  sami danie im carte blanche zastepuje
  system zetonów)
• Inne zastosowanie- w leczeniu nerwic, fobii
  szkolnej, zaburzen zachowania, zaniedbania
  spoleczne, w nauce u dzieci (nagrody premie i
  zetony za zachowania pozadane)

70
Planowanie czynnosci i monitorowanie zwiazanych z
aktywnoscia emocji

• Leczenie pacjentów, których znieksztalcenia
  poznawcze (myslenie dychotomiczne nie jestem w
  stanie nic zrobic i katastrofizacja na pewno
  sie nie uda) powoduja ich wycofanie sie z
  aktywnosci - leczenie depresji

71
Cele

• Rozwój umiejetnosci samoobserwacji
• Weryfikacja mysli automatycznych zwiazanych z
  poczuciem bezradnosci
• Praca nad poczuciem umiejscowienia kontroli
• Rozwój umiejetnosci zarzadzania czasem

72

• Konfrontacja blednych przekonan - planu zadan,
  które chcialoby sie podjac np. w ciagu dnia -
  realistyczne okreslenie mozliwosci wykonania
  danych czynnosci w przewidywanym przez pacjenta
  czasie mierzenie zamiaru podlug sil
• Tabele z tygodniowym planem zajec lub codziennym
  zapisem pacjent zaznacza dzien, godzine
  wykonywanych czynnosci ,ocene stopnia
  przyjemnosci przy wykonywaniu poszczególnych
  dzialan ,ocene stopnia zlego samopoczucia lub
  obnizonego nastroju

73
Eksperyment behawioralny

• Cel testowanie mysli automatycznych, przekonan
  posredniczacych i kluczowych okreslenie nowych
  perspektyw poszerzenie repertuaru zachowan
  pacjenta

74

• Terapeuta z pacjentem wspólnie planuja
  eksperyment, który w przekonaniu pacjenta
  umozliwilby weryfikacje trafnosci jego przekonan
  i podwazenie obaw
• Przebiega zgodnie z kolejnoscia elementów kola
  uczenia sie
• 1/ - precyzyjne okreslenie przedmiotu
  eksperymentu (ustalenie, która z mysli,
  przekonanie beda testowane)
• 2/- okreslenie alternatywy wobec testowanej mysli
  (przekonania) i stopnia przekonania co do ich
  prawdziwosci
• 3/-plan eksperymentu co zrobi pacjent, gdzie,
  w jakim czasie
• 4/- okreslenie problemów, które moga sie pojawic
  podczas przeprowadzania eksperymentu,
  zaplanowanie sposobów poradzenia sobie z nimi
• 5/-Etap doswiadczania realizacja eksperymentu

75

• Pacjent obserwuje, co wydarzylo sie w trakcie
  realizacji eksperymentu opisuje swoje
  zachowania, mysli, emocje ale
• - nie mówi o znaczeniu, jakie mial eksperyment
• - nie formuluje wniosków na tym etapie

76
Ostatni etap eksperymentu etap refleksji

• Ocena rezultatów
• Wnioski (w jakim stopniu potwierdzily sie
  okreslone przekonania)
• Zaplanowanie kolejnego eksperymentu (wzbogacenie
  wyników wczesniej eksp. przeprowadzonego)
• Eksperymenty behawioralne moga obejmowac
  testowanie hipotezy, eksploracje nowych
  informacji, inne techniki (modelowanie,
  odgrywanie ról, ekspozycje)

77
Trudnosci w zastosowaniu

• Istotne jest okreslenie precyzyjne celu
• Dostosowanie poziomu trudnosci zadania do
  mozliwosci pacjenta (ani zbyt latwy ani zbyt
  trudny)
• Przeanalizowanie z pacjentem jak najwiekszej
  liczby scenariuszy wydarzen i ich nastepstw

78
Modyfikacja poznawczo behawioralnaCBM
(cognitive behaviral modification)

• Sprzezenie zwrotne biofeedbeck - oparte na
  wykorzystaniu sprzezenia zwrotnego zmiany
  zachowania pod wplywem informacji zwrotnych (moga
  one dotyczyc stanu wzbudzenia wegetatywnego
  (biofeedback) lub wlasnego zachowania w danej
  sytuacji (wideofeedback)
• Wskazniki wykorzystywane w terapii to aktywnosc
  elektrodermalna (fal mózgowych), uswiadamianie
  sobie i modyfikacja funkcji biologicznych
  cisnienia krwi, tetna, rozszerzania naczyn
  krwionosnych
• Neurobiofeedbeck zapis EEG przekladany na gre
  komputerowa i wplywanie na jej przebieg

79
Cele

• Samoobserwacja
• Znalezienie optymalnego dla funkcjonowania osoby
  poziomu wegetatywnego wzbudzenia (biofeedback)
  lub optymalnych dla niej zachowan w okreslonej
  sytuacji (wideofeedback)
• Nabycie umiejetnosci regulowania wlasnego stanu
  wzbudzenia na podstawie informacji zwrotnych

80

• Pacjent otrzymuje informacje zwrotne o
  charakterystycznym dla siebie wyjsciowym poziomie
  wzbudzenia, o jego zmianach (zachodzacych pod
  wplywem mysli, technik relaksacji). Pacjent
  otrzymuje informacje za posrednictwem aparatury,
  do której jest podlaczony
• Wielkosc oporu skóry ulega przetworzeniu na
  sygnal dzwiekowy (np. im gt dzwiek tym gt stan
  wzbudzenia) lub na obraz ekranu komputera
• Wideofeedback informacje zwrotne o
  obserwowalnym zachowaniu nagranie wideo
  (analiza i ocena samego siebie)

81
Trening relaksacji i cwiczenia oddechowe

• Cele uczenie umiejetnosci rozpoznawania
  wczesnych sygnalów leku, regulacji aktywnosci
  ukladu wegetatywnego i panowania nad lekiem w
  róznych sytuacjach zyciowych

82
Trening uwaznosci

• Cele uczenie umiejetnosci (samo) obserwacji
  skupiania uwagi na wybranych bodzcach
  zmniejszenie intensywnosci ruminacji w depresji i
  zamartwiania sie w leku
• Moze byc praktykowana na wiele sposobów- nie jest
  jedna technika doskonalenie swiadomosci
  wlasnego sposobu doswiadczania rzeczywistosci
  wszelkimi dostepnymi zmyslami
• Intencjonalne porzucenie tendencji do
  natychmiastowego oceniania, osadzania przedmiotu
  naszego doswiadczania przeciwienstwo sposobu
  myslenia w depresji

83
Praca osobista (zadania terapeutyczne ,rzecz do
wykonania) technika behawioralno - poznawcza

• Wazne zalozenia podstawa zmiany jest uczenie
  sie Jest ono bardziej skuteczne gdy opiera sie
  na wlasnym doswiadczeniu celem terapii jest
  wyposazenie osoby w narzedzia pozwalajace na
  samodzielne rozwiazywanie problemów terapia
  wymaga aktywnosci obu stron
• Ustalana jest wspólnie z pacjentem
• Wazne jest ustalenie precyzyjne celu pracy
• Wynika z konceptualizacji problemu i celu terapii