ULCERE CUTANEE Classificazione e terapia

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ULCERE CUTANEEClassificazione e terapia

• NEGRI STEFANO
• SERVIZIO ANATOMIA PATOLOGICA

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Introduzione

• Ulcere di differenti etiologie, profondità e
  superficie devono essere trattate in maniera
  differente e presentano prognosi diverse.
• Normalmente la guarigione di una ulcera proviene
  dalla proliferazione delle cellule epidermiche
  dei follicoli piliferi.

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• La guarigione dai bordi dellulcera è presente,
  ma inefficace per ulcere più grosse di pochi cm.
• La guarigione di una ulcera in assenza di derma
  porta alla formazione di cicatrice.
• Per cui le ulcere estese e profonde e le ulcere
  senza gli annessi cutanei risultano di difficile
  guarigione.

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Classificazione delle ulcere

• ulcere diabetiche
• ulcere vascolari
• ulcere da pressione

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Ulcere diabetiche

• Possono essere interamente neuropatiche,
  interamente vascolari o causate da entrambe le
  cause.
• A ciò si associano cause infettive e traumatiche.
• L incidenza nei diabetici varia a seconda degli
  studi dal 4 al 11.

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• 5 gradi per classificare queste ulcere (Wagner
  grading system)
• grado 1 superficiale
• grado 2 ulcera ai legamenti, tendini, capsula
  articolare, fascia
• grado 3 ulcera profonda con infezione o
  osteomielite
• grado 4 e 5 localizzata ed estensiva grangrena,
  rispettivamente

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• Queste ulcere sono a rischio di amputazione a
  causa di gangrena o di infezione.
• Lo stato della vascolarizzazione è un fattore
  predittivo sulla guarigione o sulla persistenza
  dellulcera

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Caso clinico

• Maschio di anni 58 (P.E.) con ulcera diabetica
  al piede di destra. Amputazione del IV e V dito
  del piede omolaterale.

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Ulcere vascolari

• La causa risiede nellincompetenza delle valvole
  delle vene delle gambe con aumento della
  pressione venosa e quindi del microcircolo con
  aumento del flusso nello spazio peri-vascolare di
  larghe molecole, incluso il fibrinogeno.

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• Il fibrinogeno polimerizza in fibrina, crea
  trombi che impediscono gli scambi di sostanze
  nutritizie, la diffusione di ossigeno e di
  fattori di crescita
• Classificate i 4 stadi (sec. NPUAPFPU)

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• Stadio 1 eritema con cute intatta
• Stadio 2 ulcera superficiale
• Stadio 3 ulcera profonda senza interessamento
  della fascia
• Stadio 4 ulcera interessante la fascia, il
  muscolo e le ossa
• Raramente, al contrario delle ulcere diabetiche
  progrediscono sino alla osteomielite o alla
  gangrena

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Caso clinico

• Donna (Z.A.) di anni 80 con ulcera alla gamba di
  sinistra delle dimensioni di cm 11 x 8 formatasi
  da circa 2 anni operata di by pass.
  Vascolarizzazione sufficiente.

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Caso clinico

• Maschio di anni 68 con ulcera alla gamba di
  sinistra delle dimensioni di cm 20 x 15 presente
  da circa 12 anni. Già trattato con innesto
  autologo (autotrapianto) e con lembi
  bioingegnerizzati di epidermide (Modena)

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Caso clinico

• Donna di anni 82 (R.L.) con ulcera alla gamba di
  destra delle dimensioni di cm 9 x 7 formatasi da
  circa 1 anno e mezzo e ingravesciente nonostante
  le terapie tradizionali effettuate

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Dopo 3 settimane dalla biopsia
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Copertura con garza grassa
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Confronto dopo 21 giorni
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5/10/05
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Aprile 2006
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Ulcere da pressione

• Derivano da pressione o frizione di solito si
  localizzano in regione sacro-iliaca.
• Sovente sono interessate persone allettate o
  costrette in carrozzina in quanto anziani,
  paralizzati, malati.
• Interessa dal 5 all8 dei Pazienti
  ospedalizzati.

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• Classificati nei stessi 4 stadi delle ulcere
  venose
• Di solito sono superficiali (stadio 1 o 2)

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• Prima linea di terapia

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Terapie delle ulcere - diabetiche

• Curare la patologia di base
• La maggior parte guariscono se trattate
  adeguatamente con pulizia, medicazioni topiche,
  scarico dellarto
• Alcuni tuttavia sono resistenti al trattamento e
  necessitano chirurgia di tipo vascolare.

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Terapia delle ulcere - venose

• Curare la patologia di base.
• Pulizia dellulcera.
• Bendaggio compressivo per favorire il ritorno
  venoso (un review di 1.200 casi ha dimostrato che
  nessuna terapia è migliore di questa).
• Dal 50 - 80 guarisce in circa 2 - 3 mesi.

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Terapia delle ulcere - da pressione

• Prevenzione (spesso sono espressione di
  negligenza)
• La maggior parte delle ulcere in stadio 1 e 2
  guarisce dopo 1 - 2 settimane con le terapie
  standard (utilizzo di materassi e cuscini idonei,
  spostare il Paziente spesso, pulizia
  dellulcera).
• Quelle in stadio III e IV di solito impiegano 6 -
  12 settimane.

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Seconda linea di terapia- Apligraf

• E il primo presidio terapeutico approvato dalla
  FDA (food and drug administration) nel 1998
  contenente cellule viventi allogeniche.
• E costituito da fibroblasti e cheratinociti di
  prepuzio di neonato seminati su matrice di
  collagene di bovino.

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• Aprigraf stimola la rigenerazione fibrovascolare
  e la riepitelizzazzione tramite 3 meccanismi
• .innesto di cute
• .chiusura dellulcera con riepitelizzazione dai
  margini
• .stimolazione della guarigione dellulcera
  tramite il rilascio di fattori di crescita e
  componenti della matrice extra-cellulare.

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• Apligraf non stimola risposta immune né contro il
  collagene bovino, né contro gli antigeni HLA di
  classe 1 dei fibroblasti e dei cheratinociti.
  Questo perché le cell. di Langerhans (che nella
  cute sono le uniche cell. che esprimono antigeni
  di classe II, per cui responsabili della
  sorveglianza immunitaria) non vengono coltivate.

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Dermagraft

• Approvato dalla FDA nel 2001.
• Utilizza fibroblasti derivati da derma di
  prepuzio di neonato su supporto di acido
  glicolico
• Il meccanismo di azione pare essere legato alla
  produzione di fattori di crescita e di componenti
  di matrice extracellulare come collagene,
  laminina, fibronectina e glicosaminoglicani.

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Alloderm

• Matrice dermica acellulata proveniente da cute di
  cadavere.
• Congelato e stabilizzato biochimicamente.

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Banche della pelle

• Da cadavere donatore

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Tissue engineering - da cellule autologhe

• Epicel - solo cheratinociti
• Laserkin - cheratinociti su supporto di acido
  ialuronico (Fidia)

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Nostri Prodotti

• solo cheratinociti
• cheratinociti su supporto di collagene
• fibroblasti su supporto di collagene
• cheratinociti e fibroblasti su supporto di
  collagene

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Frammento cutaneo

• Il frammento cutaneo (è sufficiente punch di
  cm 0,6) viene trattato con un enzima
  (collagenasi) per separare lepidermide dal derma.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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solo cheratinociti
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Lembo 19 giorno
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Esame Istologico

• I limiti del lembo epidermico così ottenuto, che
  ne riducono la possibilità dimpiego clinico,
  sono il ridotto spessore e la conseguente
  fragilità.

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• Risulta quindi evidente la necessità di
  impiegare un supporto idoneo da utilizzare come
  carrier per le cellule in coltura.

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cheratinociti su supporto di collagene
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Ematossilina - eosina 10 x
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Ematossilina - eosina 20 x
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Ematossilina - eosina 40 x
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Strato basale
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Strato spinoso
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Strato granuloso e corneo
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ICH - P63 Evidenzia le cellule del compartimento
basale - staminale
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ICH - Mib 1Evidenzia le cellule basali in mitosi
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ICH - HMB 45Evidenzia i melanociti giunzionali
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fibroblasti su supporto di collagene
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(No Transcript)
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cheratinociti e fibroblasti su supporto di
collagene
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Seminati su supporto di collageno

• 500.000 fibroblasti UMANI/cm2
• 40.000 cheratinociti/cm2
• DOPO 10 GIORNI.

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Ematossilina Eosina - 10 x
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Ematossilina Eosina - 20 x
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Ematossilina Eosina - 10 x
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ICH cheratina AE3 - 2,5 x
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ICH collageno IV
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Normative
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• GAZZETTA UFFICIALE SERIE GENERALE N. 57 DEL
  9/3/2007
• MINISTERO DELLA SALUTE
• DECRETO 5 dicembre 2006
• Utilizzazione di medicinali per terapia
  genica e per terapia
• cellulare somatica al di fuori di
  sperimentazioni cliniche e norme
• transitorie per la produzione di detti
  medicinali.
• IL MINISTRO DELLA SALUTE
• Visto il decreto legislativo 24 giugno 2003, n.
  211
• Visto il decreto ministeriale 2 marzo 2004
  "Istituzione di una
• banca dati per il monitoraggio della terapia
  genica e la terapia
• cellulare somatica" pubblicato nella Gazzetta
  Ufficiale n. 97 del
• 26 aprile 2004 e in particolare l'art. 1,
  comma 1, che consente di
• impiegare esclusivamente nell'ambito di
  sperimentazioni cliniche
• preparazioni per terapia genica e terapia
  cellulare somatica per le
• quali non sia stata rilasciata
  l'autorizzazione di cui all'art. 6,
• comma 1, del decreto legislativo 24 aprile 2006,
  n. 219

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Decreto ministro Turco

• Riguarda
• laboratori in strutture pubbliche o ad esse
  equiparate
• impieghi clinicamente e scientificamente
  consolidati (cornea, condrociti, pelle) su
  singoli Pazienti

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• E necessario
• parere favorevole comitato etico
• consenso informato del Paziente
• che il laboratorio operi sotto la responsabilità
  di un direttore con almeno 2 anni di documentata
  esperienza
• autorizzazione regionale

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• ..e che la produzione sia
• non a scopo di lucro
• in linea con i requisiti richiesti dallISS (da
  definirsi)
• attiva da almeno due anni.