Fracaso de la Resucitaci

1
Fracaso de la Resucitación Hemodinámica en la
Sepsis Grave y en el Shock Séptico Conducta con
la Fluidoterapia?
Dr. Carlos Weller HPR
2
Importancia de los fluidos en la UCI
3
Alteraciones de la Homeostasis de los Fluidos se
observan frecuentemente
La administración no adecuada puede originar
Edemas en diferentes órganos y favorecer el
desarrollo de FMO
Importancia de los Fluidos en la UCI
La administración oportuna y adecuada puede ser
fundamental para lograr una Oxigenación Tisular
Adecuada
4
Fluidos Corporales
Oxigenación Tisular
5
Oxigenación Tisular
CONSUMO DE O2 (VO2)
Oxigenación Tisular
TRANSPORTE DE O2 (DO2)
Cao2
GC
X
Perfusión Tisular ( FLUJO SANG.)

• Conc. Hb
• Sat. Hb
• O2 disuelto

• Contractilidad
• Post-Carga RVS
• Pre-Carga Vol. Intravascular

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE
CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002. EDITORES MRIO
I. CAMERA. PAG. 101
6
PRECARGA
VARIABLE FUNDAMENTAL
CONTRACTILIDAD MIOCARDICA DEPENDE DEL
ESTIRAMIENTO DE LAS F. MIOCARD. Y ESTA SE
RELACIONA CON LA PRECARGA EL AUMENTO DEL
VOLUMEN SIST. SE OBSEVA EN LA RAMA ASCENDENTE DE
LA CURVA
Trastornos de los Electrolitos y del Equilibrio
Ácido-Base. Rose Post. Ed. Marban 2002 Sección
II
7
PRECARGA
VOLEMIA
La Precarga se regula a través del Sistema Venoso
por medio del Tono Vascular que determina el
retorno Venoso
El Sistema Venoso contiene aproximadamente las ¾
partes del Volumen Sanguíneo
FUNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING. JL VINCENT. ED
SPRINGER, 2006, PAG 21
8
El estado de la Volemia se correlaciona con la
Oxigenación Tisular. La Hipovolemia sostenida
puede generar Hipoxia Tisular y Falla
Multiorgánica
9
Importancia de los Fluidos en la Sepsis Grave y
en el Shock Séptico
10
Sepsis-Fisiopatología
S. Grave y S. Séptico
SIRS

• VD periférica
• ? permeabilidad
• endotelial.

• Act. Coagulación
• Alt. Microcirculación

• ? RVS
• ? PA
• ? P. Tisular
• ?GC
• ? DO2
• ? VO2

• Hipoxia Tisular
• Lesión Celular

DO2?VO2
S. Séptico
Deuda de O2
Sostenida en el tiempo
Deuda de O2 Acumulativa e Irreversible
FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE EN EL PACIENTE
CRITICO . AVANCES EN MEDICINA 2002.
11
Sepsis Grave-Fisiopatología
Disfunción Cardiovasc. Depleción de Volumen
Obstrucción de la Microcirc.
Deterioro de la Perfus. Global
Deterioro de la Función Orgánica
Chest/ 133 / 1 / January / 2008 Pag. 252-267
12
Sepsis Grave-Fisiopatología

• Venodilatación
• Transudación del IV los tejidos
• Reducción de la Ingesta oral

1eras Horas en la Sepsis Severa se observa
Rivers E., et al. Early Goal Directed Therapy in
the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
NEJ MED 2001. 345 1368-1377
13
En la Sepsis Severa y en el Shock Séptico el
Tratamiento de la Hipovolemia constituye una
Estrategia Central
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CONCEPTO DE RESUCITACION TEMPRANA

• Se refiere al momento de la resucitación en
  relación al momento que se realiza con respecto
  al comienzo del evento.
• Resucitación Temprana 6.3 Hs. 3.2 Hs. Vs. 8.0
  Hs. 2.1 Hs. que corresponde a la Resucitación
  Standard.
• Con la resucitación Standard la mortalidad fue
  del 44.8 7.8
• Con la resucitación Temprana, la mortalidad fue
  del 24.5 5.5

Chest / 130 / 5 / 2006 Rivers E, Nguyen B,
Havstad S y Col. N Engl J Med 2001, 3451368-1377
15
Importancia del Volumen Administrado
16
Los pacientes no mueren por la enfermedad
subyacente, si no por las alteraciones
fisiopatológicas que las mismas generan Sir
William Osler
17
La Estabilización Hemodinámica se debe lograr
evitando la Hipervolemia y el aumento de la
Presión Hidrostática
Fluids Electrolytes W. Kluwer Ed. Lippincott /
Williams Wilkins 2008 Pag 63 ICISEM 2008
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Importancia del Balance de Fluidos
Los Fluidos que no mejoran la Perfusión Tisular
pueden causar o exacerbar Edemas en diferentes
regiones orgánicas Pulmón , Cerebro, Abdomen,
Piel.
Esta situación puede dar origen a distintas
Fallas Clínicas Insuf. Resp., Sdme.
Compartimental, Abdominal, Edema Cerebral.

Chest /133/1/Enero /2008, 252-262
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Sepsis y Respuesta a la Fluidoterapia
20
Fluidoterapia y Sepsis

• P. ART.
• GC
• DO2
• SCVO2

Pacientes que se Estabilizan Hemodinámicamente
Pacientes
Resucitación Inicial

• Hipotensión
• Oliguria
• Fallo Orgánico

Pacientes que no se Estabilizan Hemodinámicante
Partder MM., Goal for Fluid Resucitation a Real
Challenge. Crit Care Med , 2007, 35 295-296
21
En la mitad, aproxidamente, de los de los
pacientes que reciben bolos de Fluidos, los
mismos son Inefectivos
22
Fracaso en la Resucitación Conducta con la
Fluidoterapia?
23
Herramienta Central en el Trat. de Pacientes
Críticos
Herramienta Central en el Trat. de Pacientes con
S. Grave y S. Séptico
En la S. Grave y en el S. Séptico solo responde
el 50 a la Resuc. Con Fluidos
Importancia de la Fluidoterapia
La administración inadecuada se asocia con
alteraciones de la Oxigenación Tisular y FMO
La administración adecuada optimiza la
Oxigenación Tisular
24
Está indicado administrar Nuevos Bolos de Fluidos?
Se A
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• Riesgo Trivial para la Fluidoterapia
  administrar un Bolo y evaluar la Respuesta
• Riesgo importante para la Fluidoterapia se
  sugiere realizar algunas de las pruebas
  predictoras de Respuesta a la Fluidoterapia

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En el grupo de Riesgo lo importante es definir
Pacientes Respondedores y no Respondedores a la
Fluidoterapia
27

1. Criterios Hemodinámicos Estáticos
2. Criterios Dinámicos

Airapetian N., Maizel J., Slama M.- Diagnosis of
Central Hypovolemia in a Spontaneously Breathing
Patients . Yearbook of Intensive Care and
Emergency Medicine- 2007, Pag 522. Ed. J L
Vincent
28

• Critical Care Med 2007, 2244-51 Critical Care
  Med 2000,162134-138 Critical Care Med 2004,
  32691-699 Chest 2008,133252-263

Medidas Estáticas

• Presiones de llenado Cardíaco
• Presión Venosa Central
• Presión de Oclusión de la Arteria Pulmonar (PAOP)
• Presiones del Ventrículo Derecho
• Presión Telediastòlica del Ventrículo Izquierdo
  (PTVI)

• Casi siempre ineficaces para definir pacientes
  Respondedores
• Medidas, Hemodinámicas en un determinado momento

Los valores Bajos se asocian a mejor Tolerancia
de los Fluidos
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Evaluaciones dinámicas
Chest 2008, 133.252-263 ISICEM 2008
Se basan Cambios de la PAM o en la PAD durante
el ciclo respiratorio al aumentar el Retorno
Venoso
Son útiles para detectar pacientes Respondedores
a la Fluidoterapia