OBJETIVOS DE LA RESUCITACI

1
OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN, TERAPIA
TRANSFUSIONAL, FACTOR VII RECOMBINANTE

• NOVEDADES Y CONTROVERSIAS EN LA ATENCIÓN DEL
  PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

José Roldán Ramírez Medicina Intensiva Hospital
de Navarra
XII JORNADAS NAVARRAS DE MEDICINA DE URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
2
Iniciativa Europea para el Tratamiento Avanzado
de la Hemorragia The European Medical Education
Initiative on Advanced Bleeding CareABC
Initiative

• Version 1
• Mayo 2004

2003-2004
3
Objetivo

• Desarrollar un programa de formación de alta
  calidad dirigido a optimizar el tratamiento de
  los pacientes con sangrado crítico

4
ABC European Education Faculty
Sweden
UK
Poland
Germany
Czech Republic
Austria
Switzerland
France
Italy
Portugal
Spain
5
Contenido

• Etiología del sangrado crítico y opciones de
  tratamiento.
• Identificar las opciones actuales para el
  correcto manejo del paciente con sangrado
  crítico.
• Contemplar el nuevo concepto de coagulación y las
  nuevas opciones terapéuticas.

6
Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma
(ABC-T)

• Formado a partir de 2005
• Desarrollar unas guias para el manejo del
  sangrado en el paciente politraumatizado.
• Se trata de recomendaciones basadas en la
  evidencia científica (GRADE, Guyatt et al.)
• Anestesistas, intensivistas, urgencistas y
  cirujanos y hematólogos.

7
(No Transcript)
8
INTRODUCCIÓN

• Importancia del Shock Hemorrágico en el paciente
  politraumatizado.
• Contribuye al 30-40 de la mortalidad
• Mayor causa de prevenible de mortalidad precoz
  hospitalaria.
• Complejidad de su manejo en todos los eslabones
  de la cadena asistencial

9
INTRODUCCIÓN

• Importancia del reconocimiento precoz, seguido de
  una acción para minimizar las pérdidas, restaurar
  la perfusión tisular e intentar la estabilidad
  hemodinámica.
• Estas guías Europeas intentan integrar viejos
  conceptos en un nuevo algoritmo.

10
(No Transcript)
11
EUROPEAN GUIDELINE

• I. Resucitación inicial y prevención de más
  hemorrágias.
• II. Diagnóstico y monitorización del sangrado.
• III. Rápido control del sangrado.
• IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e
  hipotermia.
• V. Manejo del sangrado y de la coagulación.

12
I.Resucitación inicial y prevención de más
hemorrágiasRECOMENDACIÓN 1

• El tiempo entre la lesión y la reparación
  quirúrgica debe ser minimizado en pacientes que
  necesitan de una cirugía urgente para el control
  de la hemorragia (Grado 1A)
• -Estabilización quirúrgica
• -Estabilización in situ / Cargar y correr
• -Reposición de volumen / Resucitación hipotensiva
• -Trauma penetrante / Trauma cerrado

13
II. Diagnostico y monitorización del
sangradoRECOMENDACIÓN 2

• La severidad de la hemorragia debe ser evaluada
  clinicamnete, usando un sistema de gradación como
  el establecido por la American Cogellege of
  Surgeons (Grado 1C)

14
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 3

• No hiperventilar ni utilizar PEEP cuando
  ventilamos a pacientes traumáticos hipovolémicos.
• (Grado 2C)
• Hay estudios que demuestran un aumento de la
  mortalidad en pacientes traumáticos
  hiperventilados, respecto a los normoventilados.
• TCE y normoventilación

Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG,
Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks
CW Hyperventilation-induced hypotension during
cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2004,
1091960-1965
15
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 4

• En los pacientes en shock hemorrágico con un
  foco identificado de sangrado, se actuará
  inmediatamente con un procedimiento que controle
  el sangrado, a menos que la resucitación inicial
  sea efectiva.
• (Grado 1B)
• Trauma penetrante
• Trauma no penetrante politraumatizado

16
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 5

• Pacientes con shock hemorrágico y sin haber
  identificado el foco, deberán someterse a más
  evaluaciones para intentar identificar la causa
  del sangrado.
• (Grado 1B)
• Torax Abdomen - Retroperitoneo

17
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 6

• Realizar una Eco-FAST (Focused Abdominal
  Sonography in Trauma) para detectar líquido libre
  en pacientes con sospecha de una trauma en el
  torso.
• (Grado 1B)
• Técnica Gold standard para la identificación de
  la hemorragia interna en pacientes inestables.
• Revisión sistemática de los espacios
  perihepático, hepto-renal (Morinson),
  periesplénico, pélvico (Douglas) y pericárdico
• Operador experimentado 2-3 minutos.

18
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 7

• Pacientes con líquido libre intraabdominal que
  presenten inestabilidad hemodinámica deberán ser
  sometidos a cirugía urgente.
• (Grado 1C)
• Eco-FAST / PLP / TC Abdominal
• PLP gt Falsos positivos gt invasividad
• TC Abominal Líquido libre y estabilidad
  hemodinámica (antes que laparotomía)

19
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 8

• Pacientes hemodinámicamente estables y tras un
  sufrir un traumatismo de alta energía deberán ser
  sometidos a un Whole-body MSCT (Pan-TC o
  Body-TC).
• (Grado 1C)

20
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 9

• No se recomienda el uso del Hematocrito como
  marcador aislado de laboratorio, de la cuantía de
  sangrado.
• (Grado 1B)
• Esto tiene su valor en la fase aguda.
• Hemodilución
• Tiene una baja sensibilidad
• Puede sevir para el seguimiento del sangrado una
  vez pasada la fase aguda.

21
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 10

• Se recomienda la medición del lactato sérico como
  un test sensible para estimar y monitorizar la
  severidad del shock hemorrágico.
• (Grado 1B)
• Marcador de hipoperfusión tisular y de
  metabolismo anaeróbico.

Valores normales 2 mmol/l - 18 mg/dl
22
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 10

• Lactato sérico
• El tiempo en normalizar el lactato sérico es un
  importante factor pronóstico de supervivencia.
• Pacientes que normalizaron el lactato en gt 24h
  ?Supervivencia 100
• 24-48 horas ? Supervivencia 77,8
• gt 48 horas ? Supervivencia 13,6

Abrason D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ,
Hery SM, Greenspan J Lactate clearance and
survival following injury. J Trauma 1993,
35584-588.
23
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 10

• Lactato sérico
• Los niveles iniciales de lactato fueron mayores
  en los fallecidos, y la normalización mas allá de
  las 24 horas se asocia con el desarrollo de SDMO.
• Tanto el valor inicial de lactato como los
  niveles seriados son buenos indicadores de
  morbimortalidad en el paciente traumatizado.

Manikis P, Jnakowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent
JL Correlation of serial blood lactate levles to
organ failure and mortality after trauma. Am J
Emerg Med 1995 13619-622
24
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 11

• Se recomienda la medición del défitit de bases
  como un test sensible para estimar y monitorizar
  la severidad del shock hemorrágico.
• (Grado 1C)
• En un estudio retrospectivo el DB tuvo una buena
  correlación con las necesidades transfusionales,
  el riesgo de FMO y la mortalidad.
• Estratificación según el DB
• Leve 2-5 mmol/L Mortalidad 8
• Moderado 6-14 mmol/L Motalidad 50
• Grave gt14 mmol/L Mortalidad 95

Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Glanden HE,
ODonnell-Nicol S Admission base deficit
predicts transfusíon requeriments and risk of
complications. J Trauma 1996, 41 769-774
25
II. Diagnostico y monitorización del sangrado
RECOMENDACIÓN 11

• Défitit de bases
• Aunque en teoría la acidosis metabólica
  secundaria a la hipoperfuión debería reflejarse
  de forma similar por el pH, el DB y el lactato,
  la correlación entre las tres variables no es muy
  alta.
• Sin embargo la medición independiente de ambos
  parámetros es recomendada para la evaluación del
  shock en los pacientes politramatizados.

Mikuslaschek A, Henry SM, Donovan R, Scalea TM
Serum lactate is not preicted by anion gap or
base excess after trauma resuscitation. J Trauma
1996, 40 218-222
26
III. Rápido control del sangradoRECOMENDACIÓN 12

• A los pacientes con inestabilidad en el anillo
  pélvico en shock hemorrágico, se les intentará un
  cierre y estabilización del anillo pélvico
• (Grado 1B)
• Dispositivos no invasivos sábana, PASG
• Dispositivos invasivos Fijadores externos, Clamp
  en C.

27
III. Rápido control del sangradoRECOMENDACIÓN 13

• Los pacientes que a pesar de la estabilización
  del anillo pélvico sigan con inestabilidad
  hemodinámica se intentará de forma precoz, una
  embolización angiográfica o un control quirúrgico
  del sangrado, incluyendo el packing.
• (Grado 1B)

28
III. Rápido control del sangradoRECOMENDACIÓN 14

• Valorar la utilización del clampaje aórtico si
  todavía no se ha conseguido el control del
  sangrado con las medidas anteriores. (Grado 1C)
• Toracotomía de emergencia
• masaje cardíaco abierto
• hemostasia en lesiones cardíacas o de grandes
  vasos
• clampaje aórtico torácico para control de
  lesiones exanguinantes abdominales.
• Maniobra fútil en trauma cerrado.

Cothren CC, Moore EE Emergency department
thoracotomy fro the critically injured patient
objectives, indications and outcomes. J Emerg
Surg 2006, 14
29
III. Rápido control del sangradoRECOMENDACIÓN 15

• Valorar realizar Damage control surgery en
  pacientes politraumatizados que presenten un
  shock hemorrágico con datos de sangrado activo,
  coagulopatía, hipotermia y acidosis, o una lesión
  grave fuera del abdomen.
• (Grado 1C)

30
III. Rápido control del sangradoRECOMENDACIÓN 15
Damage Control

• Control y no reparación definitiva de las
  lesiones.
• Triada letal hipotermia, acidosis y
  coagulopatía.
• Pasos
• 1º. Cirugía precoz y abrevidada para control de
  la hemorragia y de la contaminación ? Packing
• 2º. Estabilización con corrección de la
  hipotermia, acidosis y coagulopatía.
• 3º. Reintervención definitiva con reparación de
  las lesiones.

31
IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e
hipotermiaRECOMENDACIÓN 16

• Intentar no pasar de una TAS 80-100 mmHg hasta
  que no se haya controlado el sangrado en la fase
  inicial del paciente politraumatizado sin TCE.
• (Grado 2C)

32
IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e
hipotermiaRECOMENDACIÓN 16
TAS 80-100 mmHg

• Estrategia clásica reposición de volumen
  agresiva para conseguir una presión arterial
  òptima (perfusión tisular), con las consiguientes
  complicaciones
• Aumento de hemorragia de lesiones vasculares
• Síndrome compartimmental
• Coagulopatías
• Hipotermia
• Liberación de mediadores de la inflamación
• Estrategia actual Resucitación hipotensiva No
  reposición de volumen a pesar de hipovolemia,
  hasta que se controle la hemorragia con cirugía.
• Depende del tipo de lesión, tiempos
  prehospitalarios, lesiones asociada, edad,
  patología previa, etc.

33
IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e
hipotermia RECOMENDACIÓN 17

• Utilización de los cristaloides como solución de
  reposición en la fase inicial del shock
  hemorrágico. Los coloides también se pueden
  utilizar con las limitaciones de cada solución.
• (Grado 2C)
• Un reciente metaanálisis muestra que no hay
  diferencia en la mortalidad entre coloides y
  cristalloides

Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K,
Schierhout G Colloids versus crystalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients.
Cochrane Database Syst Rev 2004, CD000567.
34
IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e
hipotermia RECOMENDACIÓN 17

• Suero Salino Hipertónico (SSH)
• Soluciones salinas con una osmolaridad gt plasma.
• Efectos
• Expansión de volumen paso de agua del espc.
  intracelular ? espc. intersticial ? espc
  intravascular.
• Cardiovascular, renal, SNC, inmunológico etc
• Escasa duración de acción. (SSHH. RescueFlow
  Nacl7,5 Dextrano 70-6)
• Efectos secundarios hiperNa, hiperosmolaridad
• Resucitación con bajo volumen shock TCE.

35
IV. Oxigenación tisular, fluidoterapia e
hipotermia RECOMENDACIÓN 18

• Aplicación de medidas para reducir la pérdida de
  calor y evitar la hipotermia. (Tª lt 35ºC).
• (Grado 1C)

36
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 19

• Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7
  - 9 gr/dl.
• (Grado 1C)
• Anemia aguda normovolémica
• Hto 25-30 aseguran un adecuado TO2

37
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 19
Hb 7-9 mg/dl

• Indicaciones de transfusión
• Sin valor de Hb
• Lesion exanguinante
• Lesiones sangrantes con inestabilidad tras
  sobrecarga de volumen de 2000 ml.
• PCR reanimada y lesiones sangrantes
• Shock grado III y IV
• Con valor de Hb
• Lesiones traumáticas, hipotensión y Hb lt 9g/dl
  (sin fluidoterapia) y lt 8 gr/dl tras
  fluidoterapia.
• Siempre que la Hb sea lt 7 gr/dl.

38
V.Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEND
ACIÓN 19
Hb 7-9 mg/dl

• Grupo 0(-/), Isogrupo sin cruzar (15), Isogrupo
  cruzada (45).
• 1 CH ? ? Hto 3 (1 gr/dl)
• La politransfusión es un un signo de mal
  pronóstico
• Efectos secundario se la politransfusión
• Difucultad liberación de O2 por la Hb (? 2,3 DPG)
• Hipotermia (4ºC)
• Intoxicación por citrato (quelante del Ca)
• Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento)
• Acidosis
• Hiperglucemia
• Coagulopatía
• Microagregados
• Inmunomodulación-inmunodepresión
• Infecciones

39
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 20

• Pacientes con sangrado masivo o un sangrado
  significativo por coagulopatía (AP o aPTT gt 1,5)
  se les administrará Plasma Fresco Congelado, con
  una dosis inicial de 10-15 ml/kg.
• (Grado 1C)
• Causas de coagulopatía
• Coagulopatía dilucional
• Coagulopatía de consumo
• Hipotermia
• Politransfusión

40
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 21

• Se recomienda la transfusión de Plaquetas para
  mantener un contaje por encima de 50x109/l.
• (Grado 1C)
• En pacientes con múltiples traumatismos y un
  sangrado severo o pacientes con un TCE, se
  recomiendan niveles de 100x109/l, con una dosis
  inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una
  unidad de aféresis.
• (Grado 2C)

41
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 22

• Se recomienda la administración de
  Crioprecipitados si el sangrado se acompaña de
  unos niveles de fibrinógeno lt 1gr/l, con una
  dosis inicial de 50 mg/kg, repitiéndose la dosis
  según los niveles alcanzados.
• (Grado 1C)

42
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 23

• Considerar la administración de
  antifibrinolíticos en el paciente
  politraumatizado en shock hemorrágico. (Grado 2c)
• Ácido tranexámico 10-15 mg/kg ? 1-5 mg/kg/h
• Ácido e-aminocaproico 100-150 mg/kg ? 15 mg/kg/h
• Aprotinina 2x106 KIU ? 500.000 KIU/h

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V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 24

• Valorar la utilización del Factor VII activado
  (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante
  y en shock hemorrágico a pesar de haber intentado
  su control con las medidas estandares y la
  correcta utilización de terapia transfusional. Se
  recomienda una dosis incial de 200 µg/kg, seguida
  de dos dosis de 100 µg/kg (1-3 horas).
• (Grado 2C)

44
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 24

• rFVIIa
• Efecto procoagulante del FVIIa que forma un
  complejo con el FT, iniciandose la activación de
  la coagulación in vivo.
• Este efecto es el que permite utilizar el FVIIa
  como elemento terapeútico en las hemorragias en
  el que el tratamiento convencional fracasa.
• Indicaciónes
• Hemofilia congénita/adquirida
• Déficit congénito del FVII
• Tromboastenia de Glanznann.

USO COMPASIVO
45
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 24

• rFVIIa.
• Indicaciones en el paciente politraumatizado
• Fracaso de los tratamiento convencionales
• Paciente con hemorrágia masiva incoercible, que
  ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y
  fracasado otros tratamientos (quirúrgicos y/o
  farmacológicos).
• Contusiones cerebrales.
• Trauma cerrado.

46
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 24
rFVIIa
Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J,
Lubetsky A, Ingerslev J, Lynn M Recombinant
activated factor VII for adjunctive hemorrhage
control in trauma. J Trauma 2001, 51431-438.
Dutton RP, McCunn M, Hyder M, D'Angelo M,
O'Connor J, Hess JR, Scalea TM Factor VIIa for
correction of traumatic coagulopathy. J Trauma
2004, 57709-718.
Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli
S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y Recombinant
factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding
control in severely injured trauma patients two
parallel randomized, placebo-controlled,
double-blind clinical trials. J Trauma 2005,
598-15.
Martinowitz U, Michaelson M Guidelines for the
use of recombinant activated factor VII (rFVIIa)
in uncontrolled bleeding a report by the Israeli
Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb
Haemost 2005, 3640-648.
Klitgaard T, Tabanera YPR, Boffard K, Iau PT,
Warren B, Rizoli S, Rossaint R, Kluger Y, Riou B
Pharmacokinetics of recombinant activated factor
VII in trauma patients with severe bleeding. Crit
Care 2006, 10R104.
Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman
D, Spahn DR Recommendations on the use of
recombinant activated factor VII as an adjunctive
treatment for massive bleeding a European
perspective. Crit Care 2006, 10R120.
Thomas GO, Dutton RP, Hemlock B, Stein DM, Hyder
M, Shere-Wolfe R, Hess JR, Scalea TM.
Thromboembolic complications associated whith
factor VIIa administration. J Trauma 2007, 62
564-569.
47
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 24
rFVIIa
Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli
S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y Recombinant
factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding
control in severely injured trauma patients two
parallel randomized, placebo-controlled,
double-blind clinical trials. J Trauma 2005,
598-15.

• Los pacientes fueron ramdomizados a dos grupos
  después de recibir 6 CH
• Placebo
• rFVII (200, 100 y 100 µg/kg)
• Hubo una reducción significativa en los
  requerimientos transfusionales y en la necesidad
  de transfusión masiva (gt20CH) en pacientes con
  trauma cerrado que sobrevivieron gt 48 horas.
• Reducción significativa del desarrollo de SDRA
• No se objetivaron estos resultados en el trauma
  penetrante.

48
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 24
rFVIIa
Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman
D, Spahn DR Recommendations on the use of
recombinant activated factor VII as an adjunctive
treatment for massive bleeding a European
perspective. Crit Care 2006, 10R120.
49
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 24
rFVIIa
Thomas GO, Dutton RP, Hemlock B, Stein DM, Hyder
M, Shere-Wolfe R, Hess JR, Scalea TM.
Thromboembolic complications associated whith
factor VIIa administration. J Trauma 2007, 62
564-569.

• Complicaciones
• Un 9,4 de los pacientes traumatizados que se les
  administro rFVIIa tuvieron eventos
  tromboémbolicos
• Los ACV y la isquemia mesénterica fueron
  atribuidas a la combinación de FVII y
  traumatismos vasculares de alta energía.

50
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 25

• Utilización del Complejo Protrombínico para
  revertir los efectos de los anticoagulantes
  orales vitamina K dependientes
• (Grado 1C)

51
V. Manejo del sangrado y de la coagulaciónRECOMEN
DACIÓN 26

• No se recomienda la utilización de la
  Antitrombina III en el tratamiento del sangrado
  en el paciente politraumatizado.
• (Grado 1C)

52
(No Transcript)