Infiltracije mehkih tkiv v ambulanti zdravnika dru

1
Infiltracije mehkih tkiv v ambulanti zdravnika
družinske medicine
Asist. mag. Primož Novak, dr. med.
marec 2006
2
Uvod

• Seznanitev z osnovnimi naceli zdravljenja
  bolezni/okvar gibalnega sistema s pomocjo
  infiltriranja
• Predstavitev kontraindikacij, možnih stranskih
  ucinkov in previdnostnih ukrepov
• Pogoji in oprema za infiltracijo
• Pregled najpogostejših indikacij za zdravljenje z
  infiltracijo

3
Osnovna nacela

• Terminologija
• Infiltrirati1 vdirati, vstopati, prepajati
• Infiltrirati2 vbrizgati zdravilo v razlicne
  predele znotraj okvarjenega tkiva (v burzo,
  tetivno ovojnico, mišico, vez).

1Tavzes R, ur. Slovar tujk. Ljubljana Cankarjeva
založba, 2002. 2Ombregt L et al. Injection and
infiltraton. In Ombregt L et al. , eds. A
system of orthopaedic medicine. 2nd
ed.PhiladelphiaCurchill Livingstone,
2003.115-31.
4
Osnovna nacela

• Osnovno znanje anatomije in ortopedske medicine
  
• Ugotoviti vzrok za bolnikove težave
• V katerem tkivu je okvara v sklepu / izven
  sklepa
• V katerem delu tkiva je okvara

5
Osnovna nacela

• Anamneza
• Mesto bolecine
• Trajanje težav
• Mehanizem nastanka okvare
• Poškodba padec, udarec
• Kronicna preobremenitev tkiv
• Akutna preobremenitev
• Dejavniki, ki težave poslabšajo / zmanjšajo
• Dosedanje zdravljenje analgetiki, metode
  fizikalne medicine

6
Osnovna nacela

• Klinicni pregled
• Inspekcija oteklina, atrofija, defekt mehkih
  tkiv, položaj sklepa
• Aktivna in pasivna gibljivost
• Testi proti uporu
• Provokacija bolecine s specificnimi testi
• Palpacija

7
Osnovna nacela

• Diferencialna diagnostika
• Prenesena bolecina
• Poškodbe, ki zahtevajo kirurško obravnavo
• Nevrološke in internisticne bolezni

8
Osnovna nacela

• Namen infiltracije
• Zmanjšanje oziroma umiritev vnetja / draženja
  okvarjene strukture
• Zmanjšanje oziroma umiritev bolecine

9
Osnovna nacela

• Pristop k infiltraciji
• Položaj bolnika
• Natancna palpacija vbodnega mesta
• Mesto, smer in globina vboda igle
• Debelina in dolžina igle, velikost brizge
• Vrsta in kolicina zdravila
• Tetiva vedno infiltriramo ob tetivo, nikoli v
  samo tetivo

10
Uporaba ultrazvoka pri infiltracijah

• Prednosti
• Možnost diagnostike
• Natancnejša infiltracija boljši ucinek?
• Spremljanje ucinka

• Pomanjkljivosti
• Cena aparata
• Dodatno izobraževanje
• Težje zagotavljanje asepticnih pogojev

11
Osnovna nacela

• Preskus ucinka infiltracije - provokacija
  bolecine s specificnimi testi
• Navodila bolniku
• Spremljanje bolnika
• Ponovitev infiltracije?

12
Infiltracija

• Lokalni anestetik
• glukokortikoid

13
Lokalni anestetik

• Lidokain (1 2 Xylocain)
• Latenca 2 minuti
• Trajanje ucinka 60 minut
• Ucinek
• Terapevtski takojšnje zmanjšanje bolecine
• Diagnosticni
• Volumski redcenje glukokortikoida

14
Stranski ucinki lokalnega anestetika

• Psihogeni bledica, potenje, omotica, slabost,
  palpitacije, sinkopa
• Toksicna reakcija
• Vpliv na osrednje živcevje stimulacija ali
  depresija skorje in/ali možganskih centrov
• Vpliv na srcno-žilni sistem bradikardija,
  hipotenzija
• Alergicna (anafilakticna) reakcija

15
Glukokotikoid

• Triamcinolon acetat (Kenalog 40mg/1ml)
• Srednje dolgo delujoci (t1/2 48h, ucinek 14
  dni)
• Relativni protivnetni ucinek 4
• (hidrokortizon 1, Deksametazon 28)
• Odmerjanje
• Tetivna ovojnica, narastišce tetive, vezi Nizki
  odmerki 5 - 10 mg
• Burza 20 mg
• Redcenje z lokalnim anestetikom

16
Glukokotikoid

• Ucinek protivnetni
• Stabilizacija lizosomskih membran
• Zaviranje proliferacije fibroblastov
• Povecanje fibrinoliticna aktivnost
• Zmanjšanje prepustnosti kapilarne stene
• Zmanjšanje tvorbe edema
• Posledica
• Zmanjšanje bolecine
• Zmanjšanje fibroze

17
Stranski ucinki glukokortikoida

• Sistemski
• Rdecica kože
• Motnje hormonskega ravnovesja (hiperglikemija)
• Vpliv na imunski sistem

• Lokalni
• Ruptura tetive, sklepnih vezi
• Lokalna atrofija kože in podkožja ob mestu vboda
• Depigmentacija kože
• Okvara perifernega živca

18
Kontraindikacije

• Absolutne
• Aktivna TBC
• Alergija na zdravilo ali nosilce
• Motnje strjevanja krvi
• Huda imunska prizadetost
• Bakteriemija
• Lokalne absolutne
• Infekcija kože, burze
• Osteomielitis bližnjih kosti
• Zlom bližnje kosti

• Relativne
• Slabo urejena sladkorna bolezen
• Vec infiltracij v isti predel pred kratkim
• Neodzivnost na predhodne infiltracije
• Lokalna poškodba kože

19
Previdnostni ukrepi

• Asepticni pogoji
• Poseben prostor
• Priprava bolnika oz. predela infiltracije
• Sterilne rokavice, brizga, igla

20
Previdnostni ukrepi

• Uporabimo najmanjši še ucinkoviti odmerek
  zdravila
• Natancnost in minimalna invazivnost pri
  infiltraciji
• Dobro urejena sladkorna bolezen pred infiltracijo
• Pogostejše kontrole in po potrebi prilagajanje
  antidiabeticne terapije 48 ur po infiltraciji
• Bolnik naj bo po pod nadzorom vsaj 15 minut po
  infiltraciji
• Po infiltraciji kontraktilnih struktur
• Relativni pocitek 1-2 tedna

21
Ponavljanje infiltracij

• Burzitis, tendinitis
• Po 14 dneh
• Ponovna ocena stanja
• Po potrebi ponovitev infiltracije

22
Ponavljanje infiltracij

• Ce po infiltraciji ni izboljšanja
• Napacna diagnoza
• Slabo izvedena infiltracija (zdravilo ni prišlo
  do mesta okvare)

23
Kadri in oprema

• Zdravnik
• Medicinska sestra
• Ustrezen prostor s preiskovalno mizo
• Ustrezna osvetlitev

24
Kadri in oprema

• Lokalni anestetik Lidokain (2 Xylocain)
• Glukokortikoid (Triamcinolon acetat) v ampulah
  (Kenalog ampule 40mg/1ml)
• Igle
• 5 ml brizge
• Razkužilo in sterilni material in pribor za
  pripravo mesta infiltracije
• Obliži
• Sterilne kirurške rokavice

25
Infiltracija gibalnega sistema- najpogostejše
indikacije

• Anatomska lokalizacija
• Rama
• Komolec
• Zapestje in roka
• Kolk
• Koleno
• Gleženj in stopalo

• Tkivo
• Tetiva
• Burza
• Vez

26
Utesnitveni sindrom subakromialni
(subdeltoidni) burzitis

• Mehanizem nastanka
• Poškodba
• Preobremenitev
• Klinicna slika
• Obicajno popolna gibljivost
• Bolecina pri aktivni in pasivni abdukciji
  bolecinski lok
• Abdukcija proti uporu ni boleca

27
Utesnitveni sindrom subakromialni
(subdeltoidni) burzitis

• Zdravljenje
• Subakromialna infiltracija
• 2 ml 2 Lidokaina
• 20 mg Triamcinolon acetata

28
Infiltracija v podrocju komolca

• Lateralni epikondilitis (teniški komolec)
• Medialni epikondilitis
• Burzitis olekranona

29
Lateralni epikondilitis (teniški komolec)

• Mehanizem nastanka
• Mikropoškodba narastišca ekstenzorjev zapestja in
  prstov
• Obicajno narastišce m. extensor carpi radialis
  brevis (tip 2)

30
Lateralni epikondilitis (teniški komolec)

• Klinicna slika
• Bolecina v predelu lateralnega epikondila
• Provokacijski test
• Bolecina pri aktivni eksteziji in radialni
  deviaciji zapestja proti uporu
• Bolecina pri palpaciji narastišca tetive na
  epikondilu

31
Lateralni epikondilitis (teniški komolec)

• Zdravljenje
• Lokalna infiltracija
• 1ml 2 Lidokaina
• 5 mg Triamcinolon acetata

32
Burzitis olekranona

• Mehanizem nastanka
• ponavljajoce draženje burze, poškodba, vnetje
  (temperatura!)
• Klinicna slika
• bolecina in oteklina komolca (ekstenzija!)

33
Burzitis olekranona

• Zdravljenje
• Punkcija burze
• Infiltracija
• 2ml 2 Lidokaina
• 20 mg Triamcinolon acetata

34
de Quervainov tenosinovitis

• Tetivi dolgega abduktorja in kratkega ekstenzorja
  palca
• Mehanizem nastanka
• Ponavljajoci se gibov bolecina v podrocju
  radialnega stiloida

35
de Quervainov tenosinovitis

• Klinicna slika
• Bolecina v podrocju radialnega stiloida
• Lokalna oteklina
• Finkelsteinov test
• Zdravljenje
• Infiltracija
• (1ml 2 Lidokaina)
• 10 mg Triamcinolon acetata

36
Trohanterni burzitis

• Mehanizem nastanka
• Poškodba (padec) ali
• Kronicna preobremenitev (tekaci)

37
Trohanterni burzitis

• Klinicna slika
• Bolecina v lateralnem delu kolka, ki se širi po
  lateralni strani stegna proti kolenu
• Bolecina je najhujša pri hoji po stopnicah
  navzgor
• Bolecina pri ležanju na boku
• Bolecina pri palpaciji lateralno ob trohantru
• Boleca zunanja rotacija in abdukcija

38
Trohanterni burzitis

• Zdravljenje
• Infiltracija
• 2ml 2 Lidokaina
• 20 mg Triamcinolon acetata

39
Prepatelarni burzitis

• Gospodinjsko koleno
• Mehanizem nastanka
• Poškodba (akutna, kronicna)
• Klinicna slika
• Bolecina in oteklina kolena, širi se v okolico
  kolena
• Bolnik ne more klecati in hoditi po stopnicah
  navzdol

40
Prepatelarni burzitis

• Zdravljenje
• Punkcija burze
• Infiltracija
• 2ml 2 Lidokaina
• 20 mg Triamcinolon acetata

41
Plantarni fascitis

• Mehanizem nastanka
• Preobremenitev ob anatomski ali biomehanski
  predispoziciji (ploska stopala
• Vnetna revmatska bolezen (ankilozirajoci
  spondilitis)

42
Plantarni fascitis

• Klinicna slika
• Bolecina na notranji strani podplata med
  obremenitvijo
• Najbolj boleci so prvi koraki po pocitku
• Obcutljivost narastišca plantarne aponevroze na
  sprednji-medialni strani petnice pri palpaciji

43
Plantarni fascitis

• Zdravljenje
• Infiltracija ob tetivo
• 1ml 2 Lidokaina
• 10 mg Triamcinolon acetata
• Ortopedski vložki z povišico pod peto 0.5 1 cm
• Ustrezna obutev

44

• Infiltracije v ambulanti zdravnika družinske
  medicine
• Da ali ne?

45
Infiltracije v ambulanti zdravnika družinske
medicine?

• Da, vendar ob
• Ustreznem znanje anatomije in ortopedske medicine
• Ustrezni tehnicni usposobljenosti
• zadostnih izkušnjah
• Ustrezni kadrovski zasedbi in tehnicni
  opremljenosti
• Poznavanju možnih stranskih ucinkov in
  usposobljenosti za njihovo zdravljenje

46
Izobraževanje

• Možnosti za pridobitev ustreznih znanj in
  izkušenj?
• Dodiplomski študij
• Specializacija
• Tecaji
• Literatura
• Zadostno število posegov

47
Priporocena literatura

1. Ombregt L et al. Injection and infiltraton. In
   Ombregt L et al. , eds. A system of orthopaedic
   medicine. 2nd ed. Philadelphia Curchill
   Livingstone, 2003 115-31.
2. Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine.
   Volume two Treatment by manipulation, massage
   and injection. 11th ed. London Bailliere
   Tindall, 1984.
3. Waldman SD. Atlas of common pain syndromes.
   Philadelphia W.B. Saunders company, 2002