Vloga zdravnika pri obve

1
Vloga zdravnikapri obvešcanju in njegov pogled
na obvešcenost bolnikov

• Zlatko Fras
• UKC Ljubljana

2
(No Transcript)
3
Hipoteze
Uporabniki / bolniki si v splošnem želijo vec
informacij o diagnosticnih/terapevtskih postopkih
in zdravljenju. Uporabniki / bolniki zahtevajo
neodvisen dostop do medicinskih informacij, ki
jih imamo na voljo. Nimamo utemeljenih
razlogov, da bi uporabnikom / bolnikom
onemogocali dostop do informacij, ki so na voljo
strokovnjakom (zdravnikom, farmacevtom, itd.).
4
Z dokazi podprto medicinsko ukrepanje(Evidence
Based Medicine, EBM)Kaj je to?
5
EBM - metodologija

Assess your patient
Ask clinical questions
Acquire the best evidence
Appraise the evidence
Apply evidence to patient care
6
Uporaba dokazov (EBM) v praksi

• Dokaze (znanstvene izsledke) moramo uporabiti pri
  posameznem bolniku
• Je bolnik, ki ga imamo pred seboj dovolj podoben
  tistim, ki so bili proucevani v raziskavah?
• Ali koristi odtehtajo potencialno škodljivost?
• Kakšne so vrednote in/ali želje bolnika?
• Cena (stroški) ?

7
Pravila glede dokazov (izsledkov)

• Vsi izsledki/dokazi niso pridobljeni na enak
  nacin.
• Izsledek/dokaz sam zase nikoli ne pomeni tudi
  klinicne odlocitve.
• Na odlocitve vedno vplivajo tudi vrednote.

8
(No Transcript)
9
Neposredno na potrošnika usmerjeno oglaševanje
(Direct-To-Consumer-Advertising, DTCA) zdravil na
recept je dovoljeno le v NZ in ZDA

• DTCA zbuja zaskrbljenost, ceprav velja
  prepricanje, da zagotavlja boljšo informiranost
  bolnikov
• Povecujejo se stroški predpisanih zdravil(2)
• Zavajajoca stališca vodijo v neracionalno
  porabo in nepotrebno tveganje(1)
• Bremenijo odnos med zdravnikom in bolnikom(2)
• Nimamo nobenih dokazov o koristi za zdravje(3)
• Spodbuja medikalizacijo normalnega življenja(2)

• V ZDA od 1980-ih
• Odlocitev FDA 1997 sprostitev prepovedi na radiu
  in TV
• 2003 US 3 milijard letno
• 8.5 m. ljudi je zahtevalo in prejelo zdravilo na
  recept po oglaševanju
• Nova Zelandija
• 2003 splošni zdravniki so priceli kampanjo za
  prepoved
• 2005 minister za zdravje nacrtuje prepoved(1)
• Junija 2003 zavrnjeno s strani ministrskega sveta
  EU, decembra istega leta pa še s strani
  Evropskega parlamenta
• V vseh drugih državah (internet, sateliti, itd.)

(1) Mansfield P. al. Direct to consumer
advertising is at crossroads of competing
pressures from industry and health needs, BMJ
2005 3305-6 (2) HAI, DTCA prescription drugs,
the European Commission's proposal for
legislative change, December 2001 (3) Mansfield
P. al. DTCA is more profitable if it is
misleading. NZ Med J 2003 116 (1182)
10
Primeri DTCA
11
Eticni kriteriji SZO (WHO, 1988) so relevantni
tudi dandanes, morda bolj kot kdajkoli prej

• informacije morajo biti veljavne, zanesljive,
  resnicne, najnovejše, uravnotežene
• informacije ne smejo biti zavajajoce,
  nepreverljive ali opušcajoce (morajo biti
  popolne)
• znanstveni izsledki morajo biti dostopni javnosti
• zdravstvenim strokovnjakom se ne sme ponujati
  nobenih financnih/materialnih koristi
• znanstvenih in izobraževalnih aktivnosti ne smemo
  uporabljati v promocijske namene

12
Eticni kriteriji SZO (WHO, 1988) pokrivajo širok
spekter promocijskih aktivnosti

• Ceprav so ti kriteriji (stališca) sorazmerno
  zelo razširjeni, pa
• niso dovolj široko poznani
• se jih ne udejanja v nacionalnih zakonodajah
  glede predpisovanja zdravil
• se jih ne promovira na univerzah in v okviru
  strokovnih združenj

• Oglaševanje
• strokovnjaki povzetki znanstvenih informacij
• potrošniki pomoc za racionalne odlocitve
• Medicinski predstavniki
• tehnicno znanje in eticno obnašanje
• popolno/nezavajajoce informiranje in nobenih
  ponudb, ki bi inducirale doloceno specificno
  predpisovanje
• Vzorci
• zmerne kolicine zdravil, ki se predpisujejo na
  recept
• težje je utemeljiti zagotavljanje vzorcev za
  zdravila, ki jih je mogoce dobiti brez recepta
• Simpoziji in znanstvena/strokovna srecanja
• objektivna znanstvena vsebina neodvisni
  strokovnjaki/znanstveniki
• jasno opredeljena oblika sponzorstva, darila naj
  bodo sekundarna poglavitnemu namenu
• Post-marketinške znanstvene študije
• informirati je potrebno zdravstvene oblasti in
  študije predstaviti relevantnim odborom (telesom)
• " ne smejo biti zlorabljene za krinko zavajajoce
  promocije"

13
Zagotavljanje informacij o zdravilih, ki se jih
predpisuje na recept
V državah EU farmacevtskim družbam ni dovoljeno
neposredno oglaševanje in zagotavljanje
informacij o zdravilih, ki se jih predpisuje na
recept (razen na zloženki, ki vsebuje informacije
za bolnika). Stališce Osebam, ki aktivno
išcejo informacije o zdravilih, ki se
predpisujejo na recept, je te informacije
potrebno zagotoviti.
14
Zagotavljanje informacij o zdravilih, ki se jih
predpisuje na recept
G 10 Zdravila Priporocilo 10 ...
prizadevanje za zagotavljanje ustreznega
razlikovanja med oglaševanjem in informacijami,
ki bodo bolnikom, ki aktivno išcejo informacije,
le-te omogocile, in za oblikovanje standardov, ki
bodo zagotovili kakovost tovrstnih
informacij...
High Level Group on innovation and provision of
medicines recommendations for action.G 10
Medicines Report, European Communities, 2002
15
Ilustracija prakticnega razlikovanja oglaševanje
obvešcanje
16
Nemcija vecini uporabnikov (bolnikov) se zdi
smiselno, da bi sami poiskali ustrezne (dodatne)
informacije
17
O katerih temah bi si želeli pridobiti vec
informacij?
18
Dva argumenta za opustitev trenutno obstojecih
informacijskih preprek
1. Bolniki morajo imeti možnost, da dodatno
ovrednotijo informacije, ki jih prejmejo od
svojih zdravnikov, ki so proracunsko omejeni
19
Na terapevtske odlocitve vplivajo zakonski in
pogodbeni predpisi, pa tudi ekonomske spodbude
Na obnašanje zdravnikov, ki delajo na osnovi
pogodbe z državnim zavodom za zdravstveno
zavarovanje vplivajo razlicni predpisi in
spodbude budžet za zdravila (bonus) malus za
upoštevanje specificnih ciljev (omejitev) glede
predpisovanja zdravil Predvideva se, da bo
zdravnik pri svojih terapevtskih odlocitvah
upošteval omejitve v zvezi s stroški Placnik
(tretja stranka) - ZZZS je dejansko prisoten
kot tretja stranka v odnosu med bolnikom in
zdravnikom - cesar bolnik najveckrat niti ne
opazi oz. ne upošteva.
20
Potrebno je povecati vlogo vsakega posameznega
bolnika

• Bolnikom je potrebno dopustiti in zagotoviti, da
  informacije, ki jih prejmejo od svojega zdravnika
  preverijo
• informacije v zvezi s predlaganim nacinom
  zdravljenja in/ali
• glede terapevtskih alternativ, ki jim morda niso
  bile svetovane.
• Dostop do medicinskih informacij naj vkljucuje
  tudi informacije, ki jih zdravnikom zagotavlja
  industrija.
• Potencialno omejena sposobnost nekaterih
  bolnikov, da bi razumeli medicinske informacije,
  ne more opraviciti vzdrževanja trenutno
  obstojecih informacijskih preprek.

21
2. Bolnikom mora biti omogoceno, da se
informirajo o morebitnih dodatnih koristih za
zdravje, ki bi jih pridobili z zdravljenjem z
zdravili, za katere je potrebno (dodatno)
doplacilo.
22
Povecanje administrativnih predpisov (omejitev)
glede cen zdravil bi lahko povzrocilo povecanje
doplacil za zdravila
Predpisi, kot je na primer referencni sistem cen
zdravil, bi lahko privedli do povecanja števila
zdravil, pri katerih je potrebno znatno doplacilo
neposredno iz žepa uporabnika. Posledicno so
lahko bolniki sooceni z izbiro - njihov zdravnik
jim priporoca doloceno zdravilo, za katerega
meni, da je optimalno, vendar pa ni v celoti
placano s strani ZZZS - obstaja alternativno
zdravilo, ki ga njihov zdravnik smatra za drugo
najboljše, za katerega pa dodatno doplacilo ni
potrebno
23
Katere dodatne koristi lahko opravicijo višjo
ceno?
V kolikor zdravstveno zavarovanje ne pokriva vec
stroškov vseh zdravil, je potrebno bolnikom
omogociti, da se informirajo glede možnih
koristi, ki bi jih pridobili z zdravili, za
katera je potrebno doplacilo. Enako velja za
proizvajalce Omogociti jim je potrebno, da
bolnikom prikažejo, katere dodatne koristi
njihovega proizvoda opravicujejo odstopanje od
referencne cene.
24
Kdo naj zagotavlja tovrstne informacije ?
Data DELPHI-4 Survey, Germany 2005.
25
Ali je na seznamu kdo, za katerega menite, da bi
ne smel obvešcati bolnikov o zdravilih, ki se
predpisujejo na recept? (brez odgovora 28,4)
Data DELPHI-4 Survey, Germany 2005.
26
Zakljucki

• V kontekstu narašcanja politicnih naporov za
  vzdržnost stroškov zdravstvenega varstva, je
  potrebno posameznemu bolniku omogociti, da
  informacije, ki jih pridobi od svojega zdravnika
  dodatno oceni
• ali obstaja boljši nacin zdravljenja, ki ni bil
  izbran zaradi problema s stroški?
• ali obstaja zadosti dokazov o dodatnih koristih
  zdravil, za katere je potrebno znatno doplacilo?
• 2. Obstajajo utemeljeni razlogi proti
  uveljavitvi / dovoljenju za neposredno široko
  javno oglaševanje zdravil, ki se predpisujejo na
  recept.
• 3. Kljub temu pa ti argumenti ne zadostujejo
  za preprecevanje dostopa do informacij, ki jih
  proizvajalci sicer zagotavljajo strokovnjakom,
  tudi bolnikom, ki tovrstne informacije aktivno
  išcejo.

27
Zakljucki
Verjetno tudi v Sloveniji obstajajo številni, ki
menijo, da so omejitve v zvezi s predpisovanjem
zdravil istocasno povezane z omejevanjem
dostopnosti dodatnih koristi zdravljenja s temi
zdravili. Potrebe po zagotavljanju bolj celovitih
informacij o ucinkih zdravil so znatne nekatere
raziskave v drugih evropskih državah so pokazale,
da prebivalci podpirajo obstoj razlicnih
ponudnikov informacij. Kolikor dolgo obstajajo
dolocene omejitve in predpisi v zvezi z
obvešcanjem, je vecina naklonjena povecanju in
pospeševanju zagotavljanja informacij glede
zdravil, ki se predpisujejo na recept.