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CLASSIFICAZIONE DEI VASI SANGUIGNI
arterie maggiori (o elastiche) includono l'aorta,
l'innominata, la succlavia, l'inizio della
carotide comune e l'origine delle arterie
polmonari
arterie di medio calibro (o muscolari)
piccole arterie (con calibro inferiore ai 2 mm)
capillari
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ANATOMIA DELLE ARTERIE
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ANATOMIA DELLE ARTERIE
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LA TUNICA INTIMA

• Il singolo strato di cellule endoteliali è
  l'unica barriera tra il sangue e i suoi
  componenti e i tessuti trombogenetici
  sottostanti. L'integrità dell'endotelio è quindi
  di fondamentale importanza per il manteni-mento
  della normale struttura di tutto il vaso. Il
  danno endoteliale è inoltre responsabile, almeno
  in parte dell'inizio dell'aterogenesi

• La lamina basale, formata da tessuto connettivo
• subendoteliale (collagene 4, trombogenico),
  proteo-
• glicani, elastina e altre glicoproteine di
  matrice. Ha funzione strutturale e di filtro
  negli scambi vasi/ interstizio sia in condizioni
  fisiologiche che in corso di infiammazione

LA LAMINA ELASTICA INTERNA

• Strato di fibre elastiche disperse e disposte in
  direzione longitudinale. Tale strato non è
  continuo bensì fenestrato. Attraverso questi
  spazi, soprattutto nelle arterie di medio
  calibro, le cellule muscolari lisce possono
  penetra-re nell'intima (cellule miointimali)

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LA TUNICA MEDIA

• o strato muscolare. E' composto da un'alternanza
  di strati di cellule muscolari liscie e di fibre
  elastiche. E' poco vascolarizzata, l'ossigeno e i
  nutritivi necessari
• al lavoro muscolare arrivano per diffusione dai
  vasi dell'avventizia (vedi oltre). E
  responsabile della propagazione dell'impulso
  sistolico del cuore, aiutando la propulsione del
  sangue nel torrente circolatorio.

• Con l'avanzare dell'età le fibre elastiche si
  deterio-rano e vengono sostituite da tessuto
  fibroso

• In condizioni fisiologiche le cellule muscolari
  lisce regolano la vasocostri-zione/dilatazione
  dei vasi. Inoltre esse sono in grado di
  sintetizzare vari tipi di collagene, PGAG ed
  elastina.

• In corso di aterosclerosi esse possono
  differenziarsi, proliferare e migrare nell'intima
  divenendo cellule miointimali, sono dotate di
  recettori per le LDL, fanno attiva pino- e
  fagocitosi e producono enzimi litici. Per tutti
  questi motivi esse sono da considerarsi tra le
  principali cause dell'aterosclerosi.

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LA TUNICA AVVENTIZIA

• Tessuto connettivo contenente fibroblasti, fibre
  ela-stiche, nervi e i vasa vasorum, piccoli vasi
  che pene-trano non più di 1/3 dell'avventizia.

• Le connessioni nervose sono numerose soprattut-
• to nelle arterie di medio e piccolo calibro, dove
  giocano
• un ruolo nella vasodilatazione/costrizione dei
  vasi e
• quindi nella regolazione autonoma del flusso
  sanguigno.

• I capillari dell'avventizia sono responsabili
  dell'ap-
• porto trofico alla tunica media. In corso di
  aterosclerosi da questi vasi prende il via il
  fenomeno dell'angiogenesi che gioca un ruolo
  importante nella pato-genesi della malattia

LA LAMINA ELASTICA ESTERNA

• Simile a quella interna, è anch'essa fenestrata.
  Attraverso questi spazi, in corso di
  aterosclerosi penetrano nella tunica media i vasi
  di nuova sintesi che si originano da quelli
  preesistenti nell'avventizia. Ciò porta ad una
  alterazione della parete arteriosa che comporta
  un suo indebolimento strutturale

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PATOLOGIE DELLE ARTERIE

• le malattie che colpiscono le arterie vengono
  raggruppate sotto il nome di arteriosclerosi.
• di queste ricorderemo le tre principali

• aterosclerosi (as), (vedi oltre)

• sclerosi calcificante della media di Monckeberg
  consiste nella progressiva e diffusa
  calcificazione della tunica media di tutte le
  arterie muscolari

• arteriolosclerosi diffuso e progressivo
  inspessimento ed irrigidimento delle piccole
  arterie e delle arteriole

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EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE
GENERALI DELL'ATEROSCLEROSI

• l'aterosclerosi, (AS) è una malattia delle larghe
  e medie arterie, tra le quali le più colpite sono
  l'aorta, le coronarie e le arterie del sistema
  cerebrale.

• Le manifestazioni cliniche principali sono quindi
  l'infarto miocardico e l'infarto cerebrale
  (ictus). Tali patologie da sole coprono il 20-25
  delle morti negli U.S.A.

• L'AS causa inoltre una varietà di altre patologie
  meno gravi, tra cui l'ischemia cardiaca cronica,
  la gangrena agli arti inferiori, l'encefalopatia
  ischemica, aneurismi e stenosi (aortica, renale).

• Ciò incrementa al 50 sul totale il numero delle
  morti correlabili all'AS.

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EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS

• L'AS è causata dallo sviluppo dell'ateroma, una
  lesione delle arterie che appare come una placca
  rialzata rispetto alla parete vasale interna
  (intima).

• Tale placca è formata da un "core" di lipidi
  (soprattutto colesterolo estrificato o
  complessato a proteine, presente in sede
  extracellulare o all'interno di cellule), da una
  capsula esterna fibrosa e da una serie di tipi
  cellulari quali macrofagi, piastrine, fibroblasti
  e loro forme di differenziazione peculiari
  dell'AS (cellule miointimali e cellule schiumose)

• L'ateroma riconosce diversi stadi di sviluppo la
  stria lipidica, la placca fibrosa e la lesione
  complicata.

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EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS

• Le placche ateromasiche, soprattutto nelle prime
  fasi del loro sviluppo, si presentano molto
  sparse e distanziate tra loro nei vasi.

• Col progredire della malattia se ne formano un
  numero sempre maggiore e, ingrandendosi, possono
  arrivare a coprire completamente intere porzioni
  di arterie.

• Gli ateromi, aumentando di volume tendono a
  protrudere all'interno del lume vasale ed ad
  alterare il normale flusso sanguigno

• Infine, l'ateroma può ulcerarsi, determinando lo
  sviluppo di un trombo in situ che può impedire
  completamente il flusso ematico.

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EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS

• Alternativamente i trombi (o frammenti di questi)
  possono essere rilasciati in circolo, andando ad
  intasare vasi sanguigni a distanza e danneggiando
  i relativi organi

• Infine, aumentando il loro volume gli ateromi
  tendono ad invadere la tunica media indebolendo
  la struttura dell'arteria, causando il suo
  sfiancamento e predisponendola allemoraggia

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EPIDEMIOLOGIA E CARATTERISTICHE GENERALI DELL'AS

• Le placche ateromasiche si sviluppano lentamente
  ed insidio-samente per molti anni. La lesione
  complicata, risultato di 30-50 anni di sviluppo
  è, nella maggior parte dei casi responsabile
  degli effetti clinici.

orizzonte clinico
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COMPLICANZE DELL'AS IL CERVELLO
ischemia acuta (ictus)
aneurisma e rottura (emorragia)
carotidi arterie vertebrali arterie cerebrale
ischemia cronica (demenza)
Gli aneurismi aterosclerotici sono più
comunemente causati da AS allarteria basilare.
La conseguenza più comune dellaneurisma
cerebrale è lemorragia intracranica
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COMPLICANZE DELL'AS IL RENE
aterosclerosi intrarenale
ipertensione renale
insufficienza renale
stenosi extrarenale
ipertensione renale, uremia
ha causato
loc-clusione del lume di una delle arterie
renali. Ciò ha provocato ischemia del rene, che è
divenuto atrofico (Ra).
Un grave ateroma (A)
Ra
A
Ri

Il rene indenne mostra unipertrofia
compensatoria (Ri).
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COMPLICANZE DELL'AS AORTA, ARTERIE
VISCERALI/PERIFERICHE
stenosi aortica (lipotimia, morte)
rottura, emorragia (morte)
aneurisma
gangrena
occlusione
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COMPLICANZE DELL'AS LANEURISMA
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COMPLICANZE DELL'AS CUORE
ischemia intermittente
angina pectoris
fibrosi del miocardio, cardiopatie
ischemia cronica
arterie coronarie
ischemia acuta
infarto miocardico
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI
fattori irreversibili
fattori reversibili

• età
• sesso
• patologie pregresse
• (diabete)
• ipercolesterolemia
• (su base genetica)
• ipertensione
• (su base genetica)
• obesità
• (su base genetica)

• Stress
• fumo di sigaretta
• uso di contraccettivi orali
• ipercolesterolemia
• (diete sbilanciate)
• ipertensione
• (diete sbilanciate, sedentarietà)
• obesita'
• (diete sbilanciate, sedentarietà)

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI

• ETA' gli effetti dell'AS, misurati come
  incidenza di infarto miocardico aumentano
  marcatamente con l'età, per declinare poi dopo i
  75 anni

• SESSO nell'età compresa tra 35 e 55 anni il
  tasso di mortalità per infarto miocardico degli
  uomini è di più di cinque volte più alto delle
  donne

• IPERCOLESTEROLEMIA nell'età compresa tra 35 e 44
  anni, sia nei maschi che nelle femmine, livelli
  di colesterolo plasmatico maggiori di 265 mg/dl
  si associano a un rischio di infarto miocardico
  cinque volte maggiore di quello per livelli di
  colesterolo inferiore a 220 mg/ml

• DIABETE Nei pazienti diabetici il rischio di
  infarto è raddoppiato. Aumenta inoltre di 80-150
  volte la frequenza di gangrene agli arti inferiori

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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI

• FUMO DI SIGARETTA In uomini che fumano uno o più
  pacchetti di sigarette al giorno il tasso di
  mortalità per infarto e dal 70 al 200 più alto
  che in individui non fumatori

• IPERTENSIONE in uomini di età compresa tra 45 e
  62 anni con pressione arteriosa superiore a
  95/160 il rischio di infarto miocardico è cinque
  volte maggiore di individui della stessa età
  normotesi (90/140 o meno). La pressione
  diastolica è il parametro di riferimento più
  importante

quando in un individuo coesistono
contemporaneamente più fattori predisponenti
all'as le singole percentuali di rischio di
infarto miocardico o di altre patologie correlate
all'as non si sommano bensì aumentano in modo
esponenziale!!!!
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI

• IPERTENSIONERapporti di rischio di malattia
  coronarica correlati con l'ipertensione in uomini
  di età compresa tra 45-74 anni

rapporto di rischio di malattia coronarica
pressione sanguigna (mmHg)
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI

• FUMO DI SIGARETTARapporti di rischio di malattia
  coronarica correlati con il consumo di sigarette
  in uomini di età compresa tra 40-64 anni negli
  Stati Uniti

4
3
rapporto di rischio di malattia coronarica
2
1
0
0 10 20 gt20
consumo giornaliero di sigarette
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI

• IPERCOLESTEROLEMIAIncidenza annuale di malattia
  coronarica per 1000 (corretta per età) correlata
  al rapporto colesterolo totale/colesterolo-HDL in
  un follow-up di 26 anni condotto su uomini e donne

300
donne
Incidenza annuale di malattia coronarica per 1000
(corretta per l'età)
250
uomini
200
150
100
50
0
lt3.5 3.5-5.4 5.5-7.4 7.5-9.4 gt9.5
colesterolo totale/colesterolo HDL
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FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI

• IPERCOLESTEROLEMIARapporti di probabilità di
  malattia coronarica dei bassi valori di
  colesterolo-HDL in confronto ai valori elevati di
  colesterolo totale e di colesterolo-LDL in uomini
  e donne

20
donne
uomini
rapporto di probabilità di malattia coronarica
15
10
5
0
totale LDL HDL totale LDL HDL
colesterolo
colesterolo
25
FATTORI DI RISCHIO PER L'ATEROSCLEROSI

• IPERCOLESTEROLEMIA Frequenza di anomalie
  lipoproteiche in soggetti di sesso maschile di
  controllo (sani) e con malattia coronarica

soggetti sani soggetti con

malattia

coronarica

(n841) (n321)
colesterolo totale (gt240 mg/dl) 21
25 colesterolo-LDL (gt160
mg/dl) 27
32 colesterolo-HDL (lt 35 mg/dl) 17
58 plt 0.001, casi contro
controllo, analisi con T-test. I casi di malattia
sono costituiti da soggetti maschi con malattia
coronarica significativa attestata da angiogramma
prima dei 60 anni. I controlli sono soggetti
maschi asintomatici di età analoga ai pazienti