Jos

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Síndrome deDown
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Dr. John Langdon Down
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Síndrome de Downhistórico
em 1876, Fraser e Michell publicaram as primeiras
ilustrações médicas sobre a SD (figura à
esquerda) e descreveram 62 casos bem como o
resultado da autópsia de um caso foram os
primeiros a relatar a maior ocorrência da SD em
filhos de mulheres mais velhas
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Síndrome de Downhistórico
o termo mongolóide foi amplamente utilizado até
a década de 60 a delegação mongólica que
compareceu a uma reunião da Organização Mundial
da Saúde solicitou, informalmente, que o termo
não fosse mais utilizado publicações do Lancet
(1964), da OMS (1965) e do Index Medicus (1975)
suprimiram o termo de tal forma que ele é
considerado, hoje, arcaico e pejorativo
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7
Síndrome de Downhistórico
Jerome Lejeune (França) (figura ao lado) e
Patrícia A. Jacobs e colaboradores (Escócia)
(1959) descreveram, de forma independente, a
presença de um cromossomo extra em pacientes com
SD
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Síndrome de Downhistórico
Polani e colaboradores (1960) descreveram a
presença de translocação cromossômica em alguns
indivíduos com SD. Clarke e colaboradores (1961)
descreveram os primeiros pacientes com mosaicismo
21.
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Síndrome de Down
sabe-se, hoje, que a SD é a mais freqüente forma
de deficiência mental causada por aberração
cromossômica microscópica atualmente o
cromossomo 21 está sendo mapeado para que se
possa identificar os segmentos que se relacionam
com os vários sinais e sintomas característicos
da síndrome já se dispõe de um modelo animal
(camundongo transgênico) para a SD
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Incidência e prevalência
incidência estimada em 1800/1 000 nascidos vivos
e a prevalência de 12 000/3 000 (Zellweger
(1977) incidência na Inglaterra estimada em 1,05
a 1,511 000 nascidos vivos (Stelle, 1996) uma
possível prevalência menor entre a raça negra não
foi comprovada (Christianson e colaboradores,
1995)
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Alterações citogenéticas
trissomia completa do cromossomo 21 está presente
em 90 dos casos mosaico celular está presente
em número reduzido de casos translocação
cromossômica presente em alguns pacientes
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47, XX, 21
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Mosaico celular na síndrome de Down
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Prevalência total (nascidos vivos, natimortos e
abortos) com síndrome de Down 1990 - 1995
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ocorrência de SD por 1000 nascimentos
Idade materna
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Expectativa de vida na síndrome de Down
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Manifestações clínicas mais freqüentes
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(No Transcript)
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Prega simiesca
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Algumas características da síndrome de Down
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Síndrome de Down características faciais
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Síndrome de Down em descendente de orientais
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Síndrome de Down pavilhão auricular
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Cirurgia plástica na SD antes e depois
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Síndrome de Down clinodactilia do quinto dedo
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Síndrome de Down aumento da distância entre o
primeiro e o segundo pododáctilos
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Síndrome de Down aumento da distância entre o
primeiro e o segundo pododáctilos
39
Alterações oftalmológicas
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Alterações oftalmológicas
pregas epicânticas inclinação ascendente da
fissura palpebral ptose (5) manchas de
Brushfield blefarites estrabismo (27 a
57) nistagmo (5 a 30) vícios de refração
catarata congênita (1 a 6) ceratocone (5 a
8) glaucoma obstrução do ducto lacrimal (4 a
6) ambliopia (10a 12)
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42
Manchas de Brushfield (Hammond Millis, 1996)
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43
Catarata em Y tipo sutura (Hammond Millis,
1996)
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44
Catarata congênita em flocos (Hammond Millis,
1996)
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45
Ceratocone e hidropsia em paciente com síndrome
de Down (mod. de Rogers Coleman, 1992)
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46
Alterações cardio-vasculares
incidência estimada de 12 nascidos vivos em
contraste com 1120 a 1140 na população
geral defeitos cardíacos congênitos ocorrem em
16 a 62 dos casos
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47
Alterações cardio-vasculares
as alterações mais freqüentes são canal
atrioventricular (60) defeito isolado do septo
ventricular defeito do septo atrial ductus
arteriosus patente (30) tetralogia de Fallot
(7) defeitos isolados das válvulas coartação da
aorta
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48
Alterações auditivas
já observadas e descritas por John L. Down em uma
conferência realizada em 1887 perdas auditivas
uni ou bilaterais têm sido descritas em 40 a 75
de crianças e adultos portadores da SD (Brooks et
al., 1972 Keiser et al., 1981 Roizen et al.,
1993) os percentuais de prejuízo auditivo
encontrados variam de 8 a 95
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49
Alterações gastrointestinais
anomalias congênitas são bastante freqüentes (6
a 12) atresia e estenose duodenal presente
entre 2 e 5 dos bebês com SD 20 a 30 de todas
as crianças com atresia duodenal têm SD doença de
Hirschsprung presente em cerca de 2 dos
pacientes com SD 10 a 15 de todos os pacientes
com doença de Hirschsprung têm SD alguns
pacientes apresentam ambas as condições
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50
Alterações gastrointestinais
outras anormalidades intestinais
congênitas onfalocele estreitamentos
duodenais pâncreas anular atresias do íleo e do
jejuno microcólon malformações do reto e
ânus outras alterações intestinais fístula
gastro-esofágica atresia esofágica estenose do
piloro atresia do ducto biliar colelitíase obstipa
ção
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51
Alterações da cavidade oral
palato de dimensões reduzidas protrusão da
língua boca entreaberta macroglossia relativa ou
falsa absoluta ou verdadeira maloclusões protrusão
da mandíbula queilite angular e secura dos lábios
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52
Alterações da cavidade oral
atraso na erupção dos dentes deciduais e
permanentes agenesia dental microdontia doença
periodontal cáries dentárias
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53
Lesões labiais em paciente com síndrome de Down
(Butterworth, 1960)
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54
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55
Alterações endocrinológicas
percentís mais baixos no que se refere à altura e
peso redução nos níveis do hormônio de
crescimento alterações da tireóide tendência para
o excesso de peso
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56
Alterações endocrinológicas
disfunções da tireóide são particularmente comuns
na SD descreve-se uma incidência de
hipotireoidismo congênito causada por agenesia ou
hipoplasia da tireóide em cerca de 1 a 2 dos
casos há uma tendência para um aumento nos
valores do TSH e uma diminuição do T4 livre com o
aumento da idade hipotireoidismo compensadoTSHgt
T4 normal hipotireoidismo descompensado TSHgt T4lt
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57
Síndrome de Down e obesidade
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58
Alterações respiratórias e pulmonares
obstrução das vias aéreas obstrução da
faringe hipotonia da musculatura
faríngea dimensões reduzidas da
traquéia secreções estes fatores
facilitam apnéia do sono hipoxemia hipertensão
pulmonar
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Distúrbios do sono
apnéia do sono fatores predisponentes hipotonia
músculos da faringe hipotonia da língua redução
das dimensões da cavidade oral redução das
dimensões da faringe hipertrofia amígdalas e
adenóides palato estreito hipoplasia da região
média da face
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60
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61
Distúrbios do sono
síndrome do sono inquieto descrito por Noetzel
em 1989 nível excepcionalmente alto de atividade
motora durante o sono que ocorre, principalmente,
nas primeiras horas após o adormecer não tem
maiores implicações não necessita
investigações/tratamentos
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62
Alterações imunológicassusceptibilidade às
infecções
indivíduos com SD têm maior suscetibilidade a
infecções Heide et al., (1990) estudando 190
pacientes com SD encontraram, no período de 1984
a 1987, em 30, um ou mais episódios de
pneumonia em 62, otites foliculites dérmicas
em 3-4 e em 5 a 6 infecções por fungos da pele
e unhas a incidência aumentada de otites médias
é bem documentada entre estes pacientes
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63
Alterações imunológicas
indivíduos com SD apresentam, freqüentemente,
desordens autoimunes doença celíaca lúpus
eritematoso sistêmico deficiência parcial em
complemento 4 alopecia areata vitiligo artropatia
- afeta 1,2 dos pacientes com SD
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64
Infecções
portadores da SD são mais susceptíveis às
infeções tanto virais quanto bacterianas otites
médias recorrentes sinusopatias rinites bronquioli
tes pneumonias
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65
Alterações cutâneas
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66
Alterações cutâneas
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67
Alterações cutâneas
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68
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69
Alterações hematológicas
a probabilidade de ocorrência de alguma forma de
leucemia na SD é de 1150, cerca de 20 vezes
superior à observada na população geral estudo
do Childrens Cancer Study Group (1984) mostrou
que cerca de 2 de todas as crianças com leucemia
linfoblástica aguda e 2 de todas as crianças com
leucemia não linfoblástica aguda tinham SD
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70
Instabilidade atlanto-axial
instabilidade atlanto-axial quando a distância
A-A se modifica de forma significativa com a
mudança de posição da coluna cervical sub-luxação
atlanto-axial distância entre apófise anterior do
odontóide e arco posterior do atlas maior de 5
mm causas frouxidão ligamentar
generalizada frouxidão do ligamento
transverso alterações anatômicas da apófise
odontóide hipoplasia displasia agenesia
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71
Instabilidade atlanto-axial
assintomática na maioria dos casos sintomática si
ntomas agudos sintomas crônicos diagnóstico cond
uta
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72
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Anatomia topográfica da região da articulação
atlanto-axial
75
Esquema da articulação atlanto-axial
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odontóide
arco anterior do atlas
Esquema da articulação atlanto-axial
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80
Alterações neurológicas
o sistema nervoso central (SNC) apresenta
anormalidades estruturais e funcionais que
determinarão as disfunções neurológicas sempre
presentes estas disfunções variam bastante
quanto às suas manifestações e grau de severidade
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81
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Encéfalos de recém-natos com SD (a,b) não
diferem, praticamente, de encéfalos de
recém-natos não Down (mod. de Wisniewski,1990)
82
SD
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SD
Após os 3-5 meses de idade, as diferenças
anatômicas entre crianças com (a,c) e sem SD
(b,d) são evidentes diminuição dos lobos
frontais, achatamento dos pólos occipitais e
menor tamanho do tronco cerebral e cerebelo (mod.
de Wisniewski,1990)
83
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Perímetro cefálico (NCHS) em meninas, meninos
e indivíduos com SD (mod. Rogers Coleman, 1992)
84
Evolução do perímetro cefálico de um rapaz de 14
anos com SD
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85
Evolução do perímetro cefálico de uma jovem de 14
anos com SD
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86
Alterações neurológicas

• encontramos uma redução de 10-50 no peso do
  encéfalo (Wisniewski et al., 1986)
• o peso do encéfalo de adultos normais varia de 1
  200g-
• 1 500g enquanto que de indivíduos com SD
  varia de 700g-1100g
• o perímetro cefálico de crianças com SD mostra-se
  2 a 3 desvios padrão abaixo dos valores normais
  em crianças com menos de 5 anos de idade

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87
Alterações neurológicas
algum grau de disfunção neuromotora está sempre
presente na SD hipotonia, hiporreflexia
miotática e diminuição dos reflexos
primitivos disgenesia do córtex cerebral e
cerebelo bem como retardo na mielinização durante
os primeiros anos de vida, constituem o substrato
neurológico primário da referida
disfunção atrasos nos marcos do desenvolvimento
motor são perceptíveis já durante os primeiros
meses de vida
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88
Desenvolvimento

• indivíduos com a SD apresentam atrasos na função
  motora, desenvolvimento cognitivo e aquisição da
  linguagem entretanto há grande variação
  individual nestes aspectos
• nos 3 primeiros anos de vida esses indivíduos
  apresentam desenvolvimento rápido, como o
  observado em crianças normais
• vários aspectos do desenvolvimento (habilidades
  sensório-motoras, conhecimento espacial e
  temporal, julgamento moral) são adquiridos mais
  lentamente

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89
Desenvolvimento
há considerável variação individual no grau e
padrão de disfunção motora entre vários fatores
que podem interferir nesta variabilidade está a
presença de alguma condição médica tal como
doença cardíaca congênita, crises convulsivas,
hipotireoidismo, grau de hipotonia etc.
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90
Desenvolvimento

• estudo de Tigey et al. (1991) mostrou que
  lactentes e pré-escolares eram mais similares a
  crianças normais na área Pessoal, Social e
  Adaptativa e menos similares na área da
  Comunicação e Cognitiva
• as discrepâncias observadas acentuavam-se à
  medida que as crianças se aproximavam dos 36
  meses de idade

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91
Inteligência
desde as descrições originais tem se considerado
a deficiência mental como uma das características
mais constantes da SD na maioria dos trabalhos
publicados, as crianças obtém, em testes formais
de inteligência, pontuações no QI que variam
entre 20 e 85
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92
Inteligência
avaliações do QI em indivíduos com SD têm
mostrado aumentos significativos nas última
décadas os dados referentes à avaliação da
inteligência em pacientes com SD devem ser
interpretados cuidadosamente
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93
Inteligência

• há evidências q ue apontam para um declínio
  global na velocidade de desenvolvimento com o
  avançar da idade
• segundo Fishler e Koch (1991) pacientes com
  mosaicismo teriam de 20 a 30 pontos a mais nas
  avaliações do QI

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94
Temperamento

• pacientes com a SD seriam menos reativas à
  estímulos novos e parecem ser mais passivos do
  que crianças normais da mesma idade
• mães de crianças com SD relatam que seus filhos
  apresentam menor adaptabilidade e uma necessidade
  maior de estimulação
• outro estudo (Gunn e Cuskelly, 1991) relata que
  mães de crianças com SD percebem seus filhos como
  sendo menos ativos, mais previsíveis, de humor
  mais positivo, menos persistentes e mais
  distraídos

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95
Linguagem

• o desenvolvimento da linguagem está intimamente
  ligado ao desenvolvimento cognitivo como um todo,
  de modo que seria de se esperar um atraso neste
  aspecto em indivíduos com a SD
• no entanto, o desenvolvimento da linguagem na SD
  mostra-se mais atrasado do que o desenvolvimento
  (atrasado também) de outras habilidades
  cognitivas e motoras
• a linguagem desenvolve-se, nestes pacientes, de
  forma irregular e não em ritmo consistente como
  em indivíduos normais grande parte deste
  desenvolvimento ocorre antes dos 7 anos de idade

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96
Linguagem

• o aumento do vocabulário ocorre de forma
  consistente com a sua idade funcional mas não de
  forma consistente com suas demais habilidades
  cognitivas
• crianças com SD podem se comunicar de forma mais
  eficiente por meio de gestos do que de palavras
• a produção da linguagem parece ser mais
  deficiente do que a compreensão

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97
Epilepsia
manifestações epilépticas ocorrem em 6,4 dos
indivíduos com SD (Stafstrom et al., 1991) este
número é superior ao observado na população
geral, mas é inferior ao encontrado em outras
condições que cursam com deficiência mental (20
a 50) quanto à idade de início, há 2 picos de
incidência maior, sendo um na infância e outro na
idade adulta mais avançada, quando se associam
com o início da demência tipo-Alzheimer (Pueschel
et al., 1991)
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98
Doença de Alzheimer
a doença de Alzheimer (DA) é a mais comum causa
de demência associada à idade avançada há
indícios de que adultos com SD são mais propensos
a apresentar a DA do que adultos não-Down os
achados neuropatológicos observados na DA e nos
pacientes com SD e demência são bastante similares
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99
Doença de Alzheimer
pacientes com SD desenvolvem os sinais
neuropatológicos característicos da DA mais cedo
do que indivíduos com Alzheimer sem a trissomia
21 placas senis e enovelados neurofibrilares
podem ser observados nos cérebros de indivíduos
com SD que morrem após os 40 anos de idade
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100
Doença de Alzheimer
sabemos, hoje, que o peptídeo beta-amilóide é um
dos constituintes principais das placas
neuríticas e dos enovelados neurofibrilares este
peptídeo é um derivado da proteína beta-amilóide
precursora (APP) existem evidências de que o
peptídeo beta-amilóide desempenhe papel
importante na patogenia da doença de Alzheimer e
da síndrome de Down o gene APP localiza-se no
cromossomo 21 e mutações deste gene foram
observadas em algumas famílias com pessoas com DA
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101
Doença de Alzheimer
a presença de placas neuríticas na SD seria
decorrente da cópia extra do cromossomo 21 com a
conseqüente overdose do gene APP já foram
detectadas concentrações elevadas da APP no soro
e tecido cerebral de pacientes com SD
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102
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Encéfalo de paciente com síndrome de Down e
demência (mod. de Rogers e Coleman, 1992)
103
Doença de Alzheimer
a prevalência na população geral é de 2 a 3 nos
indivíduos acima dos 65 anos e possivelmente o
dobro em indivíduos com mais de 80 anos na
população de 69 pacientes com SD estudada por
Lai e Williams (1989), a prevalência foi de 8 na
idade de 49 anos e de mais de 75 entre aqueles
acima de 60 anos
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104
Doença de Alzheimer SD
dados obtidos pelo estudo colaborativo EURODERM
(1991) há um risco 2,7 vezes maior de
desenvolvimento da DA se o indivíduo tem um
parente de primeiro grau com SD há um risco
aumentado para a ocorrência de demência entre
mães de indivíduos com SD o risco encontrado foi
de 5 vezes maior entre mães com idade abaixo de
35 anos e não se mostrou aumentado em mães com
idade superior a 35 anos quando do nascimento do
bebê com trissomia 21 estes dados sugerem que
haja uma susceptibilidade genética conjunta para
a DA e SD
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105
Quadros psiquiátricos
indivíduos com SD podem apresentar problemas
psiquiátricos Menolascino (1965) encontrou, entre
86 crianças com SD, 11 (13) com condições
psiquiátricas Gath Gumley (1986) encontraram,
entre 193 crianças e adolescentes com SD, 73
(38) com algum quadro psiquiátrico Lund (1988)
encontrou, entre 44 adultos com SD, 11 (25) com
problemas psiquiátricos
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106
Quadros psiquiátricos
Myers Pueschel (1991) estudaram 497 indivíduos
com SD 261 tinham menos de 20 anos 164 tinham 20
anos ou mais idade média de 19,4 anos variando
entre 1 e 72 288 do sexo masculino
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107
Quadros psiquiátricos
Quadros psiquiátricos observados desordem de
déficit de atenção comportamentos
oposicionais agressividade ansiedade quadros
depressivos prováveis quadros demenciais anorexia
nervosa quadros fóbicos desordem de Tourette
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108
Autismo infantil SD
autismo infantil tem sido descrito em pacientes
com SD Myers Pueschel (1991) em 1 dos
indivíduos Gath Gumley (1986) em 10 dos
pacientes Lund (1988) em 11,3 dos
indivíduos estima-se a ocorrência dos
Transtornos Invasivos do Desenvolvimento em cerca
de 13 dos indivíduos com SD e cerca de 3 a do
autismo
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109
Sugestão de protocolos de acompanhamento
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110
Protocolo de acompanhamentoPeríodo neonatal e
primeiros meses
fazer cariótipo, transmitir diagnóstico aos pais
e encaminhamento para grupos de suporte pesquisar
cataratas congênitas pesquisar obstrução do
sistema gastrointestinal pesquisar cardiopatias
congênitas pesquisar hipotireoidismo avaliação
auditiva encaminhamento para programas de
intervenção/estimulação
modificado de Lott McCoy, 1993
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111
Protocolo de acompanhamentoPeríodo pré-escolar
avaliação ortopédica avaliar instabilidade
atlanto-axial avaliação e orientação
odontológica otoscopia e audiometria anuais exame
oftalmológico ao final do primeiro ano de
vida provas anuais da função da
tireóide continuidade dos programas de
intervenção cuidados com o desenvolvimento da
linguagem, hábitos alimentares, função
mastigatória e postura da língua
modificado de Lott McCoy, 1993
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112
Protocolo de acompanhamentoPeríodo escolar
acompanhar instabilidade atlanto-axial avaliação
odontológica anual audiometria anual exame
oftalmológico anual provas anuais da função da
tireóide avaliações psicoeducacionais
periódicas orientação nutricional e
dietética programa de exercícios físicos
modificado de Lott McCoy, 1993
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Protocolo de acompanhamentoPeríodo adulto
provas anuais da função da tireóide exame
odontológico semestral programa de exercícios
físicos orientação dietética atenção para doença
de Alzheimer atenção para depressão e outros
quadros psiquiátricos orientação vocacional e
sexual preparação para separação dos familiares e
vida independente
modificado de Lott McCoy, 1993
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