LOS T. DE CONDUCTA

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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LOS T. DE CONDUCTA

• Oppositional Defiant Disorder Trastorno
  Negativista Desafiante
• loses temper, argues with adults, easily
  annoyed, actively defies or refuses to comply
  with adults.
• Conduct DisorderTrastorno disocial
• aggression toward peers, destruction of property,
  deceitfulness or theft, and serious violation of
  rules.

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Tratamiento multimodal de los trastornos de
conducta
Simposio Fundación Castilla del Pino. Córdoba 2009

• Tomás J. Cantó
• USMI Dep. 19 - Alicante
• Agencia Valenciana de Salud

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TRATAMIENTO MULTIMODAL

• De la misma manera que para confeccionar un traje
  a medida, el sastre toma las medidas de su
  cliente
• para diseñar un plan terapéutico
  individualizado, hay que obtener una
  información global y minuciosa de cada persona y
  de sus circunstancias.

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Un tratamiento multimodal

• ES aconfesional.
• Huye de postulados dicotómicos, porque debatir
  entre
• Mental o Cerebral.
• Psicológico o Biológico
• Genetico o Ambiental
• Farmacoterapia o Psicoterapia
• NO SÓLO ES INÚTIL, SINO TAMBIÉN DAÑINO

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El tratamiento de los t. conducta

• Requiere
• CONOCER la psicopatología infanto-juvenil
• CONOCER los factores de riesgo y protectores de
  estos trastornos.
• CONOCER qué estrategias terapéuticas realmente
  son eficaces.
• Y descartar las que no lo sean.
• CONOCER los efectos secundarios de los
  tratamientos.
• Que NO son exclusivos de los fármacos.
• Por ej., terapia grupal

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Qué sabemos de las personascon trastornos de
conducta?
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Vecindario
TV, etc
Amigos
Escuela
DNA
Familia
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Inicio precoz
Lo que mal empieza
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Estabilidad de las agresiones

• R.63 (r.79 con corrección)
• Infancia Edad adulta
• los coeficientes de estabilidad aumentan con la
  edad
• Son más fiables para los grupos extremos (muy
  poco o muy agresivos)
• La agresión precoz predice
• peleas frecuentes a los 18 años de edad,
• agresiones a la esposa o pareja
• condena por actos violentos a los 32 años.

mal acaba.
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Up Down Trajectories
mal acaba?
14
Up Down Trajectories
N 896 (0-21 años)
Ferguson DM, Horwood LJ. Male and female
offending trajectories. Development and
Psychopatology, 2002 14159-177
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Depende del ambiente?
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Depende de la educación?
Son agresivos los elefantes?
A national park in South Africa is having major
problems due to outbreaks of violence, against
other elephants and against visitors to the
national park, by young elephants.
Contrary to normal elephant behaviour, young
elephants are attacking visitors and showing
severe disturbed behaviour. (Some dramatic video
footage was shown of young elephants attacking a
car and its occupants.)
The cause of the problem has been identified.
The young elephants causing the trouble were
brought into the park while very young, having
been separated from their mothers at an unusually
early age.
The lack of maternal care, plus the absence of
good adult role models during a crucial formative
period, created the conditions in which violence
developed.
The park rangers state that in future they will
only bring in whole families
BBC TV National News Report - 2nd August 1996
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Depende del riesgo congénito?

• Niños de alto o bajo riesgo congénito.
• Adoptados por familias con buen o mal ambiente .

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De factores emotivos?

• El mayor temor de un niño es no ser querido,
• y ser rechazado es el infierno de sus miedos...
• Con el rechazo aparecerá la ira,
• y con la ira la venganza por su rechazo
• John Steinbeck East of Eden

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Depende del maltrato?

• Caspi, 2002
• N442, Nacimiento ?26 años
• MAOA (Hi/Lo) Maltrato (/-)

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Depende de las hormonas?

• Momento de la menarquia en relación con el grupo
  (cohorte)
• Puntuaciones Z

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De la TV y Cine?

• A los 18 años un individuo ha visto
• 200.000 actos violentos
• 40.000 asesinatos
• Desde 1950 hasta la actualidad
• Se han realizado más de 1000 estudios sobre la
  relación TV y violencia
• La MAYORÍA establecen una relación

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A casa nostra (2004)

• El 84 de los chavales ve la tele para
  entretenerse, y prefiere los 'reality' y las
  series a los dibujos.
• Sólo el 25 del tiempo que los niños ven la tele
  corresponde a programas para ellos.
• Sólo el 8,3 de las emisiones de 2003 fueron
  espacios infantiles.
• Dos de cada tres padres no controlan lo que ven
  sus hijos en la tele.
• Uno de cada tres chavales tiene televisor en su
  habitación
• Y uno de cada tres jóvenes enciende la TV nada
  más llegar a casa.

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TOP TV (2004)

• En España, 750.000 niños están delante del
  televisor después de las 22.00 horas, viendo
• 'Ana y los Siete.
• 'Los Serrano'
• Gran Hermano
• 'Aquí no hay quien viva
• Y unos 400.000 ven programas entorno a las 12 de
  la noche
• Crónicas marcianas

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De los videojuegos?
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Depende de la psicopatía?
Harris, Rice, Cormier (1991)
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Diferencias entre agresores
Psicopáticos Reactivos
Autoconcepto Invulnerable Superior Derechos preeminentes Vulnerable Fluctuante / inestable Derechos frágiles
Opinión de los otros Estúpidos Inferiores Débiles Hostiles Negativos El enemigo
Estrategias que usa Manipulación Violencia instrumental Mala resolución de problemas Violencia defensiva
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Por tanto,

• Es imposible predecir la violencia futura de un
  individuo concreto con precisión.
• Como máximo se estima su riesgo dadas ciertas
  condiciones.
• Que son precisamente las que habrá que intentar
  corregir.

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Cycle of Violence
Early childhood
Middle childhood
Late childhood and adolescence
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Tratamiento multimodal de los trastornos de
conducta
Hay tratamientos?
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Ttos. psicosociales T. Disocial

• El trastorno con más estudios
• La gran mayoría inefectivos
• Algunos incluso yatrogénicos
• Especialmente los que incluyen intervenciones
  grupales entre iguales antisociales

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Quién?
Salud Mental Justicia Juvenil
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Dónde actuar?
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Qué hacer?
En un mundo cada vez más complejo,a veces las
viejas preguntas requieren nuevas respuestas
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Tratamiento

• El tratamiento es difícil, la prevención es
  posiblemente nuestra mejor opción.
• Siempre centrado en minimizar los factores de
  riesgo y potenciar los protectores.
• Los abordajes multimodales, que abordan múltiples
  factores de riesgo, son los más eficaces.

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Models that works

• DO
• Increase capacity
• Build protective factors
• Engage youth in problem solving
• Use interdisciplinary teams

• DONT
• Simply target behaviors
• Simply focus on risk-taking
• Engage youth merely as the object of intervention

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Limitaciones de los ttos

• Una proporción importante no responde
• Y los que sí lo hacen no reducen sus problemas a
  un nivel normal
• Los mayores éxitos se obtienen con menores de 8
  años y con problemas menos graves
• La generalización del tratamiento a otros
  ambientes suele ser escasa
• La durabilidad de la eficacia tiende a ser baja
• Especialmente en los mayores y en aquellos con
  familias muy disfuncionales

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Importancia del TDAH
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Tratar el TDAH
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Tratamiento farmacológico
L. Bassarath. Can J Psychiatry 200348 367373
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Tratamiento farmacológico
L. Bassarath. Can J Psychiatry 200348 367373
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Tratamiento farmacológico
L. Bassarath. Can J Psychiatry 200348 367373
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Tto de la agresión afectiva
División Medicación
Afectiva Cognitiva Impulsiva Estimulantes
Paranoide Bajas dosis de antipsicóticos
Ánimo Irritabilidad mixta (hacia fuera y a si mismo) depresivo-irritable IRSS
Irritabilidad dirigida hacia fuera ánimo hostil Anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo
.Donovan y Aybar 2003
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Tratamientos eficaces
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E. cognitivo-conductual

• Objetivos
• Mejorar los déficits en cognición social
• Mejorar los déficits en resolución de problemas
• Características
• En grupos MUY PEQUEÑOS y MUY ESTRUCTURADOS
• Siempre implican a personas del entorno del
  paciente (padres, maestros)

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Tratamientos eficaces
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Programa de contingencias

• Objetivos (muy simples)
• 1. Establecer objetivos claros y graduales que
  afecten las áreas problemáticas
• 2. Desarrollar un sistema para monitorizar los
  logros
• 3. Diseñar un sistema que refuerce apropiadamente
  los avances
• 4. Especificar las consecuencias de las conductas
  inapropiadas

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Entrenamiento de padres

• Objetivos
• Enseñar a los padres a desarrollar programas de
  contingencias
• Mejorar la calidad de las interacciones
  padres-hijos
• Cambiar los antecedentes de las conductas
  problemáticas para favorecer conductas
  prosociales positivas

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Entrenamiento de padres

• Objetivos
• Mejorar la habilidad de los padres para
  monitorizar y supervisar a sus hijos
• Enseñar a los padres estrategias de disciplina
  efectivas
• Requiere de la constancia y bienestar psicosocial
  de los padres

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Tratamientos eficaces
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Functional Family Therapy (FFT)

• Family therapy
• Age 11 to 18
• Problem Behaviors
• Family Functioning
• ATOD
• Aggression/Violence
• 8-15 sessions (min), 26-30 (max)
• Engagement and Motivation
• Assessment
• Behavior Change
• Generalization
• Cost 1600-5000 (90 days, 12 home visits)

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Functional Family Therapy (FFT)

• Results, studies until 5 years follow-up
• Effectively treating adolescents with CD, ODD,
  ATOD
• Reducing the access and penetration of other
  social services by these adolescents
• Preventing further incidence of the presenting
  problem (25-60)
• Preventing younger children in the family from
  penetrating the system of care
• Preventing adolescents from penetrating the adult
  criminal system and
• Effectively transferring treatment effects across
  treatment systems

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Tratamientos eficaces
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Multisystemic Therapy

• Cognitive Behavioural Therapy
• Age 12-17
• Problem Behaviors
• chronic, violent, or substance abusing offenders,
  at high risk of out-of-home placement, and the
  offenders' families.
• Cost 4,500 per youth

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Multisystemic Therapy

• Differences with other family therapies
• Places attention on factors linked with
  antisocial behavior.
• removing offenders from deviant peer groups,
• enhancing school or vocational performance, and
• Have an extremely strong commitment to removing
  barriers to service access
• e.g., the home-based model of service delivery).
• MST services are more intensive than traditional
  family therapies
• Therapist are available 24 hours a day, 7 days a
  week
• about 60 hours in a 4-month period

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Multisystemic Therapy

• Aim to
• improve caregiver discipline practices
• enhance family affective relations
• decrease youth association with deviant peers
• increase youth association with prosocial peers
• improve youth school or vocational performance
• engage youth in prosocial recreational outlets
  and
• develop an indigenous support network of extended
  family, neighbors, and friends to help caregivers
  achieve and maintain such changes.

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Multisystemic Therapy

• Results
• For serious juvenile offenders
• reductions of 25-70 in long-term rates of
  rearrest,
• reductions of 47-64 in out-of-home placements,
• extensive improvements in family functioning, and
• decreased mental health problems for serious
  juvenile offenders.

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Olweus Bullying Prevention Program

• Bully/victim problems
• Age 6 - 14
• Costs
• Variable compensation for the on-site coordinator
• 200 for the questionnaire and computer program
• 65 per teacher to cover costs of classroom
  materials.
• Results
• Frequency reduction of 50 or more

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Big brothers, big sisters

• Mentoring, volunteer
• age 6 to 16
• Problem Behaviors
• Family Functioning
• Delinquency
• ATOD (Alcohol, Tobacco, Other Drugs
• Aggression/Violence
• Academic Problems

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Big brothers, big sisters

• Results, after 18 months
• 46 percent less likely than controls to initiate
  drug use
• 27 percent less likely to initiate alcohol use
• Almost one third less likely to hit someone
• Skipped half as many school days
• Felt more competent at schoolwork and showed
  gains in grade point average
• Displayed better relationships with their parents
  and peers
• Cost 1000 /child/year

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Multidimensional Treatment Foster Care

• Cognitive Behavioral Treatment - Alcohol and Drug
  Therapy / Education - Family Therapy - Parent
  Training Mentoring
• Social Learning Theory
• Age 3-5, 6-11, 12-17
• chronic antisocial behavior, emotional
  disturbance, and delinquency
• Cost 3,900 /month.
• from one-half to one-third less than in
  residential, group or hospital placements

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Multidimensional Treatment Foster Care

• 1. MTFC Parents.
• The program places a youth in a family setting
  with specially trained foster parents
• for 6 to 9 months.
• MTFC parents are contacted daily.
• MTFC parents are paid a monthly salary and a
  small stipend to cover extra expenses.
• 2. The Family.
• The birth family receives family therapy and
  parent training, to prepare parents for their
  childs return
• 3. The treatment team
• Meets weekly to review progress on each case,
  review the daily behavioral information collected
  by telephone, and adjust the childs
  individualized treatment plan.

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Multidimensional Treatment Foster Care
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Multidimensional Treatment Foster Care

• Spent 60 fewer days incarcerated at 12 month
  follow-up
• Had significantly fewer subsequent arrests
• Ran away from their programs, on average, three
  time less often
• Had significantly less hard drug use in the
  follow-up period
• Had quicker community placement from more
  restrictive settings (e.g., hospital, detention)
  and
• Had better school attendance and homework
  completion at 24 months follow-up.

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Otros programas eficaces

• Coping Power Program
• Early Risers Skills for Success Program
• Families And Schools Together (FAST)
• Fast Track
• Good Behavior Game
• Guiding Good Choices
• Linking the Interests of Families and Teachers
  (LIFT)
• Parenting with Love and Limits (PLL)
• PeaceBuilders
• Preventive Treatment Program
• Promoting Alternative THinking Strategies (PATHS)
  
• Responding In Peaceful and Positive Ways
• SNAP Under 12 Outreach Project
• Strengthening Families Program
• The Incredible Years
• Too Good for Violence

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C.E.E. O PEDROSODISPOSITIVO EDUCATIVO-SANITARIO
PARA ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA

• Rafael Portugal Fernández
• Alberte Araúxo Vilar

69
Muchas gracias.