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TERAPIA DELLE EMERGENZE CARDIOLOGICHE NEL
PAZIENTE ANZIANO
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EMERGENZE MEDICHE PIU FREQUENTI

• Scompenso cardiaco
• Sindrome coronarica acuta
• Fibrillazione atriale

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SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA

• la prevalenza dello scompenso cardiaco aumenta
  con letà, tanto che esso rappresenta il motivo
  più frequente di ricovero per i pazienti di età
  superiore a 65 anni in questa fascia di età,
  negli ultimi anni, il numero dei ricoveri per
  scompenso cardiaco è raddoppiato
• in uno studio effettuato in Lombardia nel 1997 il
  70 dei pazienti ricoverati per scompenso
  cardiaco aveva più di 70 anni

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SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA

• RICOVERI
• nel 78 dei casi i pazienti con scompenso
  cardiaco vengono ricoverati nei reparti
  internistici, il rimanente 22 viene ricoverato
  in ambiente cardiologico (Studio OSCUR)
• i pazienti con scompenso cardiaco ricoverati nei
  reparti di Medicina sono più anziani (età media
  79 anni vs 70 anni) e con maggiori comorbilità
• 81 dei pazienti ricoeverati in reparto
  internistico ha età superiore a 70 anni (Studio
  OSCUR)

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SCOMPENSO CARDIACO eziopatogenesi

• Negli anziani prevalgono leziologia ischemica ed
  ipertensiva una eziologia multipla è presente
  nel 22.8 rispetto al 10.2 dei soggetti con età
  lt70 anni
• Lo scompenso cardiaco nellanziano è
  caratterizzato spesso dallassociazione con la
  fibrillazione atriale, la tachicardia
  ventricolare e la disfunzione renale
• Al crescere delletà aumenta in modo
  statisticamente significativo la percentuale di
  pazienti di sesso femminile e di pazienti in
  classe funzionale NYHA avanzata

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SCOMPENSO CARDIACO eziopatogenesi

• Le cause di instabilizzazionedello scompenso
  cardiaco nel paziente anziano sono
  prevalentemente infezioni polmonari, renali e
  iatrogene
• Il deficit funzionale e cognitivo di questi
  pazienti condizionano una scarsa compliance
  farmacologica

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SCOMPENSO CARDIACO la valutazione diagnostica e
prognostica

• I dati ANMCO hanno dimostrato un sottoutilizzo di
  procedure diagnostiche e terapeutiche nei
  pazienti ricoverati con scompenso cardiaco.
• Stesso trend anche nei pazienti gestiti
  ambulatorialmente
• Mortalità ad un anno nei pazienti
  ultrasettantenni ricoverati per scompenso
  cardiaco si aggira intorno al 22
• Altri fattori predittivi di mortalità sono età,
  bassa pressione sistolica, classe NYHA avanzata

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SCOMPENSO CARDIACO comportamenti terapeutici

• In Italia cè una significativa maggiore
  prescrizione di diuretici, nitrati,
  antiaggreganti, Calcio-antagonisti e minore di
  ACE-inibitori, beta-bloccanti ed anticoagulanti.
• Cè inoltre tendenza a prescrivere gli
  ACE-inibitori a basse dosi.
• Ciò è determinato dalle seguenti ragioni
• diversa eziologia e fisiopatologia dello
  scompenso nellanziano
• applicazione solo parziale dei risultati dei
  trial clinici
• carenza di studi specifici condotti in pazienti
  di età avanzata

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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche
relative al paziente anziano

• Una ampia metaanalisi ha dimostrato che gli
  ACE-inibitori sono ugualmente efficaci nelle
  varie classi di età (lt55, 55-64, 65-75, gt75)
  determinando una riduzione della mortalità
  generale e cardiaca e un rallentamento nella
  progressione dello scompenso cardiaco
• Nel RCT Copernicus il carvedilolo, somministrato
  in pazienti con scompenso cardiaco in fase di
  stabilità emodinamica, riduce la mortalità in
  modo sovrapponibile nelle classi di età sopra e
  sotto i 65 anni
• Per gli antialdosteronici nel RALES il beneficio
  sulla morte per tutte le cause sembra simile per
  le classi di età sopra e sotto i 67 anni
• Nel trial Val-Heft il beneficio del Valsartan
  sugli end-point combinati non differisce tra i
  pazienti sopra e sotto 65 anni

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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche

• ACE-INIBITORI
• Outcomes valutati
• Aumentano la sopravvivenza, riducono le
  ospedalizzazioni, migliorano la classe NYHA e
  la qualità della vita in tutti i gradi di
  scompenso cardiaco
• (CONSENSUS SOLVD ATLAS Packer M et al, 1999
  Flather MD et al, 2000)
• Meccanismi di azione
• riduzione degli effetti dellangiotensina II,
  con vasodilatazione e ridistribuzione del
  circolo ed incremento del flusso coronarico
  aumentata secrezione di sodio e acqua libera
  normalizzazione della funzione
  barorecettoriale prevenzione del rimodellamento
  ventricolare

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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche
CONTROINDICAZIONI ALLUSO DEGLI
ACE-INIBITORI Assolute edema
angioneurotico Relative insufficienza renale
(creatinina gt2.5 mg/dl) iperpotassiemia (K fino
a 5 mmol/l)
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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche

• BETA-BLOCCANTI
• Outcomes valutati
• aumentano la sopravvivenza riducono il numero di
  ricoveri migliorano la classe NYHA e la qualità
  della vita
• (Studi USCP, CIBIS II, MERIT HF, COPERNICUS)
• Meccanismo di azione
• up-regolation dei beta-recettori, effetto
  protettivo diretto sulla tossicità miocardica
  delle catecolamine ridotta stimolazione dei
  sistemi ormonali vasocostrittori allungamento
  della fase diastolica e secondario aumento del
  flusso coronarico riduzione del rimodellamento
  ventricolare

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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche

• BETA-BLOCCANTI
• CONTROINDICAZIONI ALLUSO DEI BETA-BLOCCANTI
• Assolute
• Broncopneumopatie croniche ostruttive
  moderate-severe
• Relative
• diabete mellito
• arteriopatie periferiche (proscritto solo nelle
  fasi avanzate)
• PRECAUZIONI PRIMA DELLUSO
• stabilità clinica da almeno 4 settimane in
  assenza di disturbi della conduzione A-V o di
  disfunzione sinusale o di segni di congestione
• POSOLOGIA
• La dose ottimale è quella utile ad ottenere una
  frequenza cardiaca a riposo compresa tra 50 e 60
  bpm in assenza di effetti indesiderati
  consigliate basse dosi iniziali, con incrementi
  ad intervalli di almeno 15 giorni

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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche

• CARVEDILOLO
• Lunico beta-bloccante attualmente approvato in
  Italia per il trattamento dello scompenso
  cardiaco è il carvedilolo lo studio Copernicus,
  interrotto precocemente per il raggiungimento
  della significatività statistica, ha dimostrato
  una riduzione del 35 della mortalità
  totale(p0.0014) e del 24 dellendpoint
  combinato mortalità ed ospedalizzazione
  (plt0.001) tale effetto è stato simile anche nel
  sottogruppo dei pazienti di età superiore a 65
  anni
• Lo studio COMET ha dimostrato la superiorità del
  carvedilolo rispetto al metoprololo in termini di
  riduzione della mortalità

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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche

• ANTIALDOSTERONICI
• Outcomes valutati
• Lo spironolattone usato in pazienti con severo
  scompenso (classe III-IV NYHA) sembra migliorare
  la sopravvivenza, ridurre i ricoveri ospedalieri,
  migliorare la classe funzionale. (studio RALES,
  1999-
• NB Limite dello studio Rales lo spironolattone
  veniva dato in combinazione con ACE-inibitori e
  betabloccanti solo nell11 dei pazienti)
• Controindicazioni
• Incremento della Kaliemia superiore a 6 mmol/l
• Incremento della creatinina superiore a 4 mg/dl

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SCOMPENSO CARDIACO le evidenze terapeutiche
ANTAGONISTI DEI RECETTORI DELLANGIOTENSINA
II Non esistono al momento evidenze conclusive
sulle indicazioni alluso di tali farmaci nel
paziente geriatrico in particolare lo studio
Val-HeFT ha mostrato la superiorità del valsartan
nei confronti del placebo relativamente allend
point combinato mortalità-morbilità, ma è stato
segnalata una più alta mortalità nei pazienti in
cui il valsartan veniva utilizzato in
associazione a beta-bloccanti ed
ACE-inibitori. Nello studio CHARM-alternative i
pazienti, intolleranti agli ACE-inibitori e
trattati con candesartan e terapia standard per
lo scompenso cardiaco rispetto ai pazienti
trattati con sola terapia standard hanno mostrato
una riduzione del 23 del rischio di morte per
patologie cardiovascolari o del numero di
ospedalizzazioni Nello studio CHARM-added i
pazienti trattati con candesartan e ACE-inibitore
in associazione rispetto ai pazienti trattati con
ACE-inibitore e placebo hanno mostrato una
riduzione del 15 del rischio di morte per
patologie cardiovascolari o del numero di
ospedalizzazioni. (Lancet, 6 settembre 2003)
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SCOMPENSO CARDIACO la prevenzione

• Fornire adeguati consigli su
• abolizione del fumo di sigaretta
• Dieta (incremento di frutta e verdura,
  sostituzione degli acidi grassi saturi con quelli
  insaturi)
• Mantenimento del peso corporeo ideale perdita di
  peso in caso di obesità (BMIgt30 kg/m2)
• Esercizio fisico regolare di intensità
  bassa-moderata per 3-5 volte la settimana

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SCOMPENSO CARDIACO Limiti degli studi clinici
attuali

• I pazienti arruolati nei trial clinici hanno
  caratteristiche demografiche diverse dai
  pazienti della comunità affetti da scompenso
  cardiaco, in particolare hanno una età media
  inferiore, non hanno comorbidità (questo
  rappresenta uno dei criteri di esclusione), hanno
  una alta compliance terapeutica
• Le conclusioni degli studi clinici sono riferite
  nella maggioranza dei casi alla classe di età
  oltre 65 anni senza ulteriori distinzioni
• Sono attualmente in corso studi mirati al
  paziente anziano (CHARM, SENIORS) da cui ci si
  aspettano risultati maggiormente affidabili

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SCOMPENSO CARDIACO Classificazione NYHA
Classe I nessuna limitazione della attività
fisica Classe II lieve limitazione
dellattività fisica benessere a riposo, ma
lattività fisica abituale provoca affaticamento,
dispnea, palpitazioni, angina Classe III grave
limitazione dellattività fisica benessere a
riposo ma attività fisiche di entità inferiore a
quelle abituali provocano sintomi Classe IV
incapacità a svolgere qualsiasi attività senza
disturbi. Sintomi di scompenso sono presenti
anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni
minima attività
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FIBRILLAZIONE ATRIALEepidemiologia

• Il rischio di fibrillazione atriale (FA) aumenta
  con letà e con la presenza di cardiopatia
• La prevalenza della FA passa da 0.5 nella
  decade di età compresa tra 50 e 59 anni al 9
  nella decade tra 80 e 89 anni
• Gli uomini hanno (a parità di età) un rischio 1.5
  volte maggiore di sviluppare FA rispetto alle
  donne
• Paradossalmente, nonostante laumentata
  prevalenza di questo problema nellanziano, le
  evidenze derivate dalla letteratura sul paziente
  geriatrico sono estremamente limitate!

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FIBRILLAZIONE ATRIALE ACUTA (insorgenza lt48 ore)
Nel pz con FA recidivante a. Cardioversione
farmacologica o elettrica oppure b. Controllo
della frequenza cardiaca e anticoagulazione
a.Nel pz emodinamicamente stabile cardioversione
farmacologica o elettrica b. Nel pz
emodinamicamente instabile cardioversione
elettrica
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FIBRILLAZIONE ATRIALE di datazione incerta
Controllo della FC e anticoagulazione per 3-4
settimane
Esecuzione di ecocardiogramma transesofageo e in
assenza di trombi endocavitari tentativo di
ripristino del ritmo sinusale, elettrico e
farmacologico, immediato
Dopo 3-4 settimane tentativo di ripristino del
ritmo sinusale farmacologico o elettrico
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FIBRILLAZIONE ATRIALE ripristino del ritmo
sinusale

• Circa il 50 dei pazienti che si presentano con
  FA di nuova insorgenza si convertono
  spontaneamente a ritmo sinusale in 24 ore
• La probabilità di ripristinare il ritmo sinusale
  è inversamente proporzionale alla durata della
  fibrillazione atriale
• La cardioversione farmacologica precoce ha una
  più alta percentuale di successo rispetto a
  quella ritardata

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FIBRILLAZIONE ATRIALE ripristino del ritmo
sinusale

• PROPAFENONE
• Antiaritmico di classe IC, funziona bloccando i
  canali del sodio
• Utile nella cardioversione della FA parossistica
• Non indicato in caso di cardiopatia ischemica e
  scompenso cardiaco

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FIBRILLAZIONE ATRIALE ripristino del ritmo
sinusale

• AMIODARONE
• Farmaco antiaritmico (classe III) agisce
  bloccando i canali del potassio, sodio e calcio
• Somministrato e.v. nelle prime 48 ore
  dallesordio della FA migliora la percentuale di
  cardioversione somministrato per os nel lungo
  periodo può cardiovertire un numero significativo
  di pazienti, anche con FA persistente se
  somministrato prima della cardioversione
  elettrica sembra aumentarne la percentuale di
  successo
• Farmaco di scelta in caso di coesistenza di
  cardiopatia e nel paziente post-infartuato o con
  scompenso ventricolare sinistro
• Ha numerosi effetti collaterali legati alle dosi
  cumulative tra cui prolungamento del QT e
  aumentato rischio di torsione di punta,
  distiroidismo, tossicità polmonare idiosincrasica

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FIBRILLAZIONE ATRIALE ripristino del ritmo
sinusale

• FLECAINIDE
• Efficace nel cardiovertire la FA di nuova
  insorgenza, in particolare nella FA parossistica
  preceduta da bradicardia
• Numerosi studi hanno dimostrato la sua
  superiorità rispetto al propafenone, al sotalolo
  e allamiodarone questi studi hanno il limite di
  essere stati interrotti precocemente (tra la
  prima e lottava ora)
• Il trial CAST ha sollevato molti dubbi
  sullindicazione in pazienti anziani ed in quelli
  con cardiopatia ischemica o disfunzione
  ventricolare sinistra

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FIBRILLAZIONE ATRIALE controllo della frequenza
cardiaca

• DIGOSSINA
• Agisce limitando la conduzione attraverso il nodo
  atrioventricolare a riposo ma non controlla in
  modo completo la FC durante i periodi di alto
  drive adrenergico (ad esempio durante esercizio
  fisico)
• Sembra avere un effetto proaritmico per cui non è
  efficace nella fibrillazione atriale parossistica
  che può addirittura promuovere
• Non funziona come farmaco antiaritmico
• Nella FA acuta viene spesso somministrato ev ma
  il suo effetto è spesso ritardato
• Dal momento che può essere associato con
  sicurezza ai beta-bloccanti e ai
  calcio-antagonisti rappresenta uno dei farmaci di
  scelta quando si ha lo scopo di controllare la FC
  nel lungo termine
• Può essere utilizzata nei pazienti con
  disfunzione ventricolare sinistra

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FIBRILLAZIONE ATRIALE controllo della frequenza
cardiaca

• BETA-BLOCCANTI
• Funzionano antagonizzando leffetto delle
  catecolamine
• Non vi è evidenza che funzionino come
  antiaritmici
• Possono essere associati alla digossina
• Possono essere usati come terapia di prima linea
  nei pazienti con FA acuta e cronica, cardiopatia
  ischemica, disfunzione ventricolare sinistra
  stabile, ipertensione arteriosa
• Controindicati nei pazienti con broncospasmo

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FIBRILLAZIONE ATRIALE controllo della frequenza
cardiaca

• CALCIO-ANTAGONISTI (verapamil)
• Trovano indicazione sia nella FA acuta che
  cronica, soprattutto nei pazienti in cui sono
  controindicati i beta-bloccanti
• Determinano rapido controllo della frequenza
  cardiaca
• Non funzionano come agenti antiaritmici

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FIBRILLAZIONE ATRIALE prevenzione della
tromboembolia

• Una recente metaanalisi ha mostrato che nei
  pazienti con FA la profilassi anticoagulante
  riduce il rischio di stroke del 62 contro il 22
  della profilassi antiaggregante con aspirina
• In questa meta-analisi i pazienti con età
  superiore a 75 anni sono scarsamente
  rappresentati
• Lo studio BAFTA in corso fornirà risultati
  originali confrontando il warfarin con laspirina
  nei pazienti di età superiore a 75 anni

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FIBRILLAZIONE ATRIALE prevenzione della
tromboembolia

• CRITERI SULLA BASE DEI QUALI DECIDERE SE
  ANTICOAGULARE IL PAZIENTE
• Classificare i pazienti nelle seguenti tre
  classi alto, intermedio, basso rischio di stroke
• Pazienti ad alto rischio precedente TIA o
  accidente cerebrovascolare, età superiore a 75
  anni e diabete e/o ipertensione, evidenza di
  valvulopatia, scompenso cardiaco, distiroidismo e
  disfunzione ventricolare sinistra all
  ecocardiografia
• Pazienti a rischio intermedio tutti i pazienti
  sopra i 65 anni che non siano stati identificati
  come ad alto rischio
• Pazienti a basso rischio tutti i pazienti con
  età inferiore a 65 anni con anamnesi negativa per
  embolia, ipertensione, cardiopatia ischemica,
  arteriopatia obliterativa periferica
• Somministrare anticoagulante solo nei pazienti ad
  alto rischio nei pazienti a rischio intermedio
  scegliere tra aspirina e warfarin sulla base del
  singolo caso nei pazienti a basso rischio
  scegliere lantiaggregante (aspirina)

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FIBRILLAZIONE ATRIALE prevenzione della
tromboembolia
Monitoraggio della terapia Per i pazienti con
età superiore a 75 anni si consiglia di mantenere
il valore di INR intorno a 2 questo target di
INR sembra essere un ragionevole compromesso tra
il rischio di sanguinamento e lefficacia della
tromboprofilassi. Kamath S, Gregory YH. Atrial
fibrillation in the elderly anticoagulation
strategies and indication in the very elderly. Am
J Geriatric Cardiology, 2002.
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SINDROME CORONARICA ACUTA IMA ST SOPRALIVELLATO
Le linee guida dellAmerican Heart Association e
dellAmerican College of Cardiology hanno
modificato lindicazione alla terapia
trombolitica estendendola ai pazienti di età
maggiore di 75 anni (raccomandazione di classe II
a) (peso dellevidenza/opinione in favore
dellutilità/efficacia)
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SINDROME CORONARICA ACUTA IMA ST SOPRALIVELLATO

• La terapia trombolitica trova indicazione nei
  pazienti con sintomi suggestivi per ischemia
  miocardica presenti da più di 30 minuti ma
  esorditi da 6-12 ore e che presentano allECG un
  sopralivellamento del tratto ST maggiore o uguale
  a 1 mm in almeno due derivazioni consecutive o un
  blocco di branca sinistro di nuova insorgenza
• Negli anziani il farmaco da preferire è la
  streptokinase (1.5 U ev in più di unora)
  rispetto allrt-PA