Antibi

1
Antibióticos I

• USO DOS ANTIBIÓTICOS BETA-LACTÂMICOS

Alessandra de Medeiros Magalhães Ana Cristina
Vervloet do Amaral Camila Rocon de Lima Carolina
Zorzanelli Costa Raquel de Fátima Quintino
2
BETALACTÂMICOS

• PENICILINAS
• INIBIDORES DA ß-lactamase
• CEFALOSPORINAS
• CARBAPENÊMICOS

3
MECANISMO DE AÇÃO

• PRESENÇA DE ANEL BETALACTÂMICO
• LIGAÇÃO AS PBPs DA MEMBRANA PLASMÁTICA DAS
  BACTERIAS
• INIBIÇÃO DA SINTESE DA PAREDE BACTERIANA
• OSMÓLISE

4
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA

• BETA-LACTAMASES
• PBP COM BAIXA AFINIDADE
• PORINAS

5
PENICILINAS NATURAIS

• Penicilina G Benzatina (IM), Procaína (IM),
  Cristalina (EV)
• Penicilina V (via oral) melhor em crianças
• USO CLÍNICO
• 1- Cocos gram Streptococcos
• 2- Bacilos gram Listeria monocytogenes
• 3- Cocos gram - Neisseria meningitidis
• 4- Anaeróbios da boca e orofaringe, exceto
  bacterioides fragilis.
• 5- Espiroquetas Treponema pallidum e Leptospira
  interrogans

6
TRATAMENTOS DE ESCOLHA

• DIFTERIA
• TÉTANO
• SÍFILIS
• FARINGOAMIGDALITE POR STREPTOCOCOS
• PROFILAXIA DE FEBRE REUMÁTICA

7
OXACILINA

• PENICILINA PENICILINASE RESISTENTE
• DROGA MAIS EFICAZ CONTRA S. aureus, EXCETO MRSA
• VIA DE ADMINISTRAÇÃO EV
• UTILIZADA EM INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS COMO
  FURUNCULOSE, BRONCOPNEUMONIAS, MENINGITES,
  SEPTICEMIAS, ABSCESSOS, ENDOCARDITE E CELULITE
  FLEGMONOSA

8
AMINOPENICILINAS

• AMPICILINA E AMOXACILINA
• VIAS DE ADMINISTRAÇÃO VO, IM e EV
• Espectro parecido ao das penicilinas naturais, e
  GRAM SENSÍVEIS como H. influenzae, E. coli,
  Salmonella, Shigella
• Uso diminuído RESISTÊNCIA
• INFECÇÕES SISTEMICAS enterococo, S. viridans e
  Listeria
• PORTADOR DE Salmonella typhi

9
EFEITOS COLATERAIS

• HIPERSENSIBILIDADE ALERGIA, CHOQUE ANAFILÁTICO
• NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA ALÉRGICA
• INTOLERÂNCIA GASTROINTESTINAL ORAIS / DIARRÉIA

10
RESTRIÇÕES DE USO

• BOA TOLERÂNCIA
• ALERGIA PRÉVIA
• REAJUSTE DE DOSE EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA
  SUPRA-RENAL GRAVE

11
OUTRAS PENICILINAS

• CARBOXIPENICILINAS CARBENICILINA E TICARCILINA
• ESPECTRO AMPLIADO PARA GRAM -, PRODUTORAS DE
  ß-LACTAMASE Enterobacter sp., Proteus
  indol-positivo e P. aeruginosa
• UREIDOPENICILINAS MEZLOCILINA E PIPERACILINA
• A PIPERACILINA É A PENICILINA COM MAIOR ATIVIDADE
  CONTRA P. aeruginosa

12
ALERGIAS

• Penicilinas
• Reações de hipersensibilidade
• Alergias - 10
• Choque Anafilático 0,05
• Normalmente são bem toleradas

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CEFALOSPORINAS

• PRIMEIRA GERAÇÃO
• SEGUNDA GERAÇÃO
• TERCEIRA GERAÇÃO
• QUARTA GERAÇÃO

14
PRIMEIRA GERAÇÃO

• Espectro de ação
• Gram positivos S. aureus oxacilina-sensível
• Streptococcus
• Orais Cefalexina, Cefadroxil.
• Parenterais Cefalotina, Cefazolina.
• Uso clínico
• Antibiótico-profilaxia peroperatória.
• Tratam de escolha infec estafilocócicas de pele
  e subcutâneo (VO)

15
SEGUNDA GERAÇÃO

• Espectro de ação gt para Gram
• lt para Gram
• Orais Cefaclor, Cefuroxima axetil, Cefprozil
• Parenterais Cefuroxima, Cefoxitima.
• Uso clínico
• 1- Cefuroxime/Cefaclor H. influenzae, M.
  catarrhalis e N. meningitidis
• Eficaz para S. pneumoniae e S.
  pyogenes
• Infecções respiratórias
  comunitárias.
• 2- Cefoxitina B. fragilis, Enterobactérias.
• 3- Antibiótico-profilaxia para cirurgias
  abdômino-pélvica
• 4- Tratamento de infec. por anaeróbios e Gram
  negativos.

16
TERCEIRA GERAÇÃO

• Espectro de ação gt contra Gram negativos
• ltltlt contra Gram
  positivos
• Oral Cefxima, Cefpodoxime.
• Parenteral Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftazidima.
• 1- Sem ação anti-pseudomonas -
  Ceftriaxone/Cefotaxima
• Ação contra Enterobactérias
• Pneumococo
• Neisseria meningitidis e N. gonorrhoeae
• Uso clínico Meningite bacteriana
• Pn comunitária
• Infecção intra-abdominal/pélvica
• Otite
• SNC Sífilis
• Gonorréia
• Infecções nosocomiais não causadas por
  Pseudomonas
• 2 Ação anti-pseudomonas Ceftazidime.

17
QUARTA GERAÇÃO

• Parenteral Cefepime, Cefpirona.
• Passam com facilidade pelas porinas da P.
  aeruginosa
• lt afinidade às beta-lactamases
• Uso clínico Infecção nosocomial por Gram
  negativos multirresistentes.
• Via adm Parenteral Cefepime
• Cefpiroma

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EFEITOS COLATERAIS DAS CEFALOSPORINAS

• Hipersensibilidade cutânea
• Diarréia pela toxina da Clostridium difficile
• Bem tolerada na insuficiência renal

19
INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE

•  Alternativa de combate à resistência aos
  antibióticos beta-lactâmicos.
• Ácido Clavulânico
• Sulbactam
• Tazobactam

20
INIBIDORES DA BETA-LACTAMASE

•  ÁCIDO CLAVULÂNICO
• Associado a penicilinas ou cefalosporinas
• Amplo espectro contra Gram , Gram -, e
  anaeróbios
• Ação antimicrobiana em altas concentrações
• Inibidor competitivo irreversível

21
ASSOCIAÇÕES

• Amoxacilina Clavulanato Clavulin
• (VO ou EV)
• Ampicilina Sulbactam Unasyn
• (EV, IM, ou VO)
•  
• USO CLÍNICO
• Gram , Gram -, anaeróbios incluindo B. fragilis
• Excelente para infecções comunitárias
  polimicrobianas pneumonia aspirativa, pé
  diabético infectado, sinusite crônica
• Ineficaz contra P.aeruginosa.

22
ASSOCIAÇÕES

•  
• Piperacilina Tazobactam Tazocin
•  
• USO CLÍNICO
• Espectro ampliado para P.aeruginosa.
• Excelente para infecções nosocomiais como
  pneumonia
• Monoterapia empírica no granulocitopênico febril

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CARBAPENÊMICOS

• IMIPENEM e MEROPENEM
•  
• Gram S. aureus oxacilina-sensíveis e várias
  cepas de E.fecalis.
• Gram - todos os produtores de beta-lactamases,
  P.aeruginosa e Acinetobacter sp.
• Anaeróbios B.fragilis.
•  Imipenem associado à cilastatina (EV e IM)
• Indutores de beta-lactamases, fazendo G- ficarem
  resistentes a outros beta-lactamicos
• Atravessam a barreira hemato-encefálica
• Alta resistência a beta-lactamases

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Uso Clínico

• Infecções graves hospitalares por microorganismos
  com resistência selecionada a outros medicamentos
• Ainfecções pos-operatoria graves, sepses
  hospitalares, infecções e, pacientes com
  neoplasias e DM descompensada.
• Meropenem
• Ação sinérgica com gentamicina P. aeruginosa
• vancomicina
  estafilococos

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EFEITOS COLATERAIS

•  
• Pequeno risco de convulsões por Imipenem.
• Efeitos semelhantes às Penicilinas e
  Cefalosporinas.

26

• 1. A.L.T., dez anos, 30 kg, três irmãos e pais
  desempregados, procura pronto atendimento com
  odinofagia alta há três dias, com dor espontânea
  em faringe, recusa alimentar e febre baixa (até
  38º C). Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra
  edema e intensa hiperemia de amígdalas e faringe,
  com pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas.
  Estabeleça o diagnóstico e tratamento.
• Faringite viral, quadro gripal.
• Tratamento anti-inflamatório (Ibuprofeno),
  ingestão de muitos líquidos, e sintomáticos.

27

• 2. O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno,
  recebendo orientações para a casa. Houve uma
  melhora do estado clínico, e cinco dias depois
  voltou a ter febre, maior dor em faringe, aumento
  do volume do pescoço devido a gânglios bilaterais
  (bastante dolorosos). Não havia mais coriza e nem
  tosse. Ao exame mostrava-se toxemiado, com
  palidez intensa, febril (39,1º C), com edema de
  amígdalas e úvula, além de placas esbranquiçadas
  e muco locais. Discuta o quadro e proponha
  tratamento.
• A faringite viral evoluiu para um quadro de
  faringo-amigdalite bacteriana, provavelmente pelo
  S. pyogenes.
• Tratamento
• Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI dose única IM
  Ou
• Penicilina V 1.500.000 UI de 6/6 horas VO por dez
  dias
• Sintomáticos (anti-térmico caso febre) e
  gargarejo com água morna e bicarbonato.

28

• 3. Iniciado antibiótico oral, sintomáticos e
  orientações, o menor do caso acima foi
  encaminhado para casa, mantendo febre até o 4º
  dia de tratamento, ainda com prostração e aumento
  da dor em garganta, com pouca aceitação
  alimentar. Exame mostrou redução dos sinais
  inflamatórios em orofaringe, mas o pescoço estava
  globalmente edemaciado e com amígdala direita
  deslocada para o centro do cavum.
  Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles
  do pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta
  diagnóstico e conduta
• Diagnóstico
• Abscesso periamigdaliano (complicação freqüente)
• Tratamento
• Internar o paciente, drenar o abscesso e
  prescrever ATB EV
• Penicilina G cristalina 2.000.000 UI 4/4 h EV
  diluída no S.F.
• Amoxacilina Ac. Clavulânico 1500 mg 12/12 h EV

29

• 4. G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de
  Síndrome de Marfam, procura o laboratório de
  infectologia devido a febre há 15 dias, em
  investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere
  ainda astenia, anorexia e perda de 3 Kg no
  período. O exame físico mostrou sopro mitral
  diastólico rude 4/6 (refere já ter previamente
  um sopro suave devido prolapso), além de palidez
  e hepato-esplemomegalia discretas. Tem
  antecedentes de manipulação dentária 9 dias antes
  do quadro, sem realização de qualquer profilaxia
  antimicrobiana. Qual sua hipótese diagnóstica?
  Qual conduta antimocrobiana?
• Endocardite bacteriana provavelmente por S.
  viridans ou anaeróbios orais.
• Tratamento Penicilina G cristalina 18.000.000 UI
  EV de 4/4 horas por quatro semanas Gentamicina
  80 mg de 8/8 horas por uma semana.

30

• 5- P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada
  há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor
  torácica, piora da tosse e expectoração cor de
  tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se
  prostrada e taquipnéica. Macicez em base pulmonar
  direita, com ausculta pulmonar com estertores
  crepitantes em mesma região. Qual o diagnóstico
  provável e quais as melhores opções da conduta
  antimicrobiana?
• Diagnóstico Pneumonia bacteriana ( Pneumonia
  pneumocócica)
• Conduta
• Orientar a paciente para a ingestão de líquido
• Prescrever a conduta anti-microbiana
• Orientar a paciente para retornar em 72 horas.
• Conduta anti-microbiana
• Amoxacilina 500mg VO 8/8h
• Amoxacilina Ácido clavulânico 1g VO 8/8 h
• Penicilina G procaína 1.2 milhão U , IM 12/12
  h

31

• 6- Paciente de 12 anos, iniciou cefaléia e
  vômitos há 2 dias, com febre até 40º C. Procura
  serviço médico apresentando rigidez de nuca e
  Kernig positivo. Rash petequial em MMSS e tronco.
  Líquor com 3000 células com 45 de neutrófilos.
  Proteína de 90 mg e glicose de 10 mg.
  Bacterioscopia mostra a presença de diplococos
  gram negativo. Discuta diagnóstico, e conduta
  antimicrobiana.
• Diagnóstico
• Meningite meningocócica ( líquor células gt 1000,
  célula principal neutrófilo, pressão liquórica
  4, proteína gt 100, glicose gt40)
• Conduta
• Penicilina G cristalina 500.000 U/Kg de 6/6 h IV
• Ceftriaxone ( cef 3a geração) 2 g IV 12/12 h

32

• 7- R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com
  história de 5 dias de dor abdominal, vômitos e
  febre. Já tinha procurado PS e fora medicado com
  sintomáticos. Volta hoje em mal estado geral,
  toxemiado e hipotenso, com Blumberg positivo. Foi
  submetido à laparotomia exploradora
  evidenciando-se apendicite aguda, já com necrose
  do apêndice e pus presente na cavidade
  peritoneal. Foi feita apendicectomia, coleta e
  envio da secreção para cultura e lavagem vigorosa
  da cavidade com soro fisiológico. Quais os
  esquemas antimicrobianos possíveis de serem
  usados?
• Agentes mais prováveis
• Bacilos Gram negativos e Anaeróbios
• Tratamento Internação. Manter por 4 a 5 dias
• Ceftriaxone 2g/dia Metronidazol ou
  Clindamicina ou Cloranfericol 500mg - 8/8h
• Metronidazol Aminoglicosídeo (gentamicina)
• Quinolona Metronidazol
• Uso isolado da Cefoxitina 1g 8/8h EV ( gram neg
  e Anaeróbios- induz resistência)

33

• 8- Uma semana após início do tratamento do
  paciente anterior, ele mantém-se febril, com
  leucocitose discreta, e US do abdome revela ainda
  coleção em QID. É checada a cultura que mostrou
  Pseudomonas aeruginosa, com sensibilidade às
  cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, além do
  Meropenem. Discuta nova abordagem terapêutica.
• Nova abordagem terapêutica
• Ceftazidima - 2g IV, 8/8h Metronidazol
  500mg, 8/8h
• Cefepime 2g IV 12/12h Metronidazol 500mg,
  8/8

34

• 9- J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado,
  usuário ativo de cocaína injetável, HIV positivo,
  CD4 240 células/mm3, sem tratamento
  antiretroviral. Procura serviço com queixas de
  febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes
  bilaterais à ausculta pulmonar. Radiografia do
  tórax mostra múltiplas lesões em ambos pulmões,
  arredondadas e uma delas com nível hidro-aéreo.
  Discuta diagnóstico e tratamento.
• Diagnóstico
• Pneumonia bacteriana por Staphylococcus
• Hemocultura, ecocardiograma
• Tratamento
• Oxacilina 2g EV de 4/4h por 10 a 14 dias.

35

• 10- K.M.L., 30 anos, professora, natural e
  procedente de Vila Velha, há 10 dias quando
  estava trabalhando foi surpreendida por uma
  enchente na escola em que leciona, próximo a um
  córrego. Participou de um mutirão para salvar
  equipamentos da escola, tendo intenso contato com
  a água da enchente. Hoje chega ao PS com queixas
  de febre, cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e
  há 12 horas observou icterícia e diminuição do
  volume urinário. Tem Hb12,0, leucócitos11200,
  plaquetas80.000, AST180, ALT130,
  creatinina2,1, K3,0 e CPK450. EAS com 7
  piócitos e numerosas hemácias. Qual é a principal
  hipótese diagnóstica? Discuta o tratamento.
• Diagnóstico
• Leptospirose forma ictérica.
• Conduta
• Hidratação com Ringer Simples ou Soro
  Fisiológico
• Diálise peritoneal nas primeiras 24 horas-
  Preservar a função renal.
• Penicilina G cristalina 1 milhão U - EV 4/4h
  durante 7 dias
• Ampicilina 1g , EV 6/6h, durante 7 dias.
• Amoxacilina 500mg VO 8/8h 1g IV 8/8h
• Eritromicina 500mg , VO 6/6h

36

• 11- J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório
  de DST referindo lesão ulcerada endurecida e
  indolor em sulco bálano-prepucial. Apresenta na
  ocasião VDRL1/64. Sua esposa está grávida e
  refere alergia a penicilina (reação alérgica da
  pele há cerca de 10 anos). Qual o diagnóstico?
  Faça o tratamento e conduta para o casal. Comente
  riscos na alergia à penicilina e conduta
  recomendada.
• Diagnóstico Sífilis Primária
• Tratamento
• Homem Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM
  (Dose única)
• Mulher VDRL
• Teste cutâneo de
  sensibilidade
• Dessensibilização
• Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM
  (Dose única)
• Conduta para o casal Uso de preservativo de
  látex.

37

• 12- Paciente de 22 anos, procura médico com
  febre, otalgia e saída de secreção purulenta em
  ouvido esquerdo. Ao exame otoscópico observa-se
  ruptura de membranas timpânicas bilateralmente.
  Discuta os agentes envolvidos e conduta
  antimicrobiana.
• Diagnóstico Otite Média Crônica
• Agentes mais comuns
• S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
  Staphylococcus e Bacilos Gram negativos.
• Conduta anti-microbiana
• Amoxacilina Ácido Clavulânico 500mg de
  Amoxa 125 mg de Clavulanato) 8/8h VO
• Cefaclor VO 500mg 8/8h VO (Cefalosporina de
  2a geração)
• Quinolonas.
• Além disso, faz-se necessário o uso de
  sintomáticos.

38

• 13- L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com
  cefaléia frontal e retro-orbitária há 5 dias,
  após quadro gripal. Há 48 horas com descarga
  nasal purulenta. Tosse seca freqüente em especial
  à noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta
  agentes possíveis e indique o tratamento.
• Agentes possíveis
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
  influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
  pyogenes.
• Conduta Uso de sintomáticos, além de
• Amoxacilina VO 500mg 8/8h por 10-14 dias
• Amoxacilina Clavulanato 500 mg VO 8/8 h
• Levofloxacina ( 1 comp 500 mg VO / 1x dia)
• Cefalosp de 2a geração Cefuroxime axetil -
  500mg VO 12/12h.

39

• 14- M.J.S.D., 63 anos, feminina, cardiopata, com
  revascularização do miocárdio (com safenectomia à
  direita) há 3 anos. Volta ao serviço hoje com
  queixas de febre há 3 dias, com dor, edema e
  hiperemia da perna direita. Refere ter cortado
  unhas e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a
  paciente.
• Diagnóstico Erisipela por Estreptococos da
  Grupo A ou Estáfilococos.
• Tratamento
• Início Internar a paciente e iniciar tratamento
  com ATB
• Cefalotina 1g EV 4/4h - durante 3 a 5 dias.
• Após alta hospitalar
• Cefalexina oral 500mg 4/4h, até completar 10
  dias.

40

• 15- M.B.N. procura um Pronto Socorro com história
  de angina de recente começo, com dor prolongada e
  ECG com supra-desnivelamento de ST. Faz
  cateterismo coronariano de urgência sendo
  observada obstrução importante em vários
  seguimentos. É indicada revascularização
  miocárdica de urgência. Deve-se usar algum
  antibiótico frente à cirurgia?
• Profilaxia antimicrobiana Sim. Risco de
  infecções.
• Agentes mais comuns germes de pele (
  Stphylococcus aureus, S. epidermidis)
• Antimicrobiano Cefazolina 2g EV 3/3h, na indução
  anestésica
• Cefalotina 2g EV
  2/2h, na indução anestésica

41

• 16- S.A.N., 30 anos, no quinto mês de gestação,
  inicia há 5 dias um quadro de dor lombar, febre,
  vômitos e queda do estado geral. Nota urina mais
  escura e disúria. Ao exame encontra-se febril,
  prostada, útero gravídico na CU, com PPL positiva
  à direita. EAS com piócitos incontáveis.
  Estabeleça o diagnóstico e conduta.
• Diagnóstico
• Infecção do trato urinário alto Pielonefrite
  Aguda.
• Bacilos mais freqüentes E. coli, Klebsiella,
  Proteus.
• Conduta
• Internação, urocultura, hidratação, antibiograma
• Cefotaxima ou Ceftriaxone EV , 2 g/dia 7-10 dias

42

• 17- Paciente com 53 anos, no 4º ciclo de QT para
  Ca de ovário, é admitida no hospital em quadro de
  febre de 40º C há 2 dias. Nega outras queixas e
  não há quaisquer pistas que permitam o
  diagnóstico de causa da febre. Exame físico
  normal, exceto pela febre. RX de tórax normal,
  EAS sem alterações, hemograma com 1600
  leucócitos, 400 granulócitos, Hb11, Htc34 e
  plaquetas195.000. Defina condutas e opções
  terapêuticas.
• Neutropênico febril
• Conduta Suspender QT até melhorar internação ,
  hemocultura, hidratação.
• Opções Terapêuticas
• Cefalosporina de 4 geração Cefepime 2g 12/12h
  - EV
• Cefalosporina de 3 geração Ceftazidima 2g EV 8/8
  h Aminoglicosídeo (Amicacina) 1g, 1 x ao dia
• Piperacilina Tazobactam

43

• 18- A paciente supra-citada, a despeito da
  terapia antimicrobiana instituída, evolui com
  piora do estado geral, sepse, choque e ARDS,
  sendo transferida para CTI e submetida à
  ventilação mecânica no 3º dia de internação. No
  quinto dia de antibioticoterapia, ainda mantém
  febre e choque, com recuperação parcial dos
  neutrófilos às custas do uso de Granulokine.
  Estabeleça nova conduta antimicrobiana.
• Nova conduta anti-microbiana
• Meropenem 1g , EV de 8/8h, diluído em 50ml de
  SF Vancomicina 1g EV 12/12 h diluído em 100 ml
  de soro fisiológico ou soro glicosado
• Imipenem 500mg, EV de 6/6h (gt custo)
• Associar com Anfotericina B (anti-fúngico).
• Além disso Urocultura Hemocultura Cultura do
  Líquor.