Diferencijalno-dijagnosticki pristup bolu u grudima- psihogeni aspekt

1
Diferencijalno-dijagnosticki pristup bolu u
grudima- psihogeni aspekt
Mr sc.dr Marjana Trkulja,
spec.psihijatrije Institut za medicinu rada Srbije
2
Bol u grudima

• Sa etiološkog aspekta

kardiološki
nekardiološki
3
Sinonimi nekardiološkog bola u grudima

• atipicni bol,
• neobjašnjivi grudni bol,
• bol nepoznatog uzroka,
• funkcionalni bol u grudima,
• iritabilno srce,
• senzitivno srce,
• neurocirkulatorna astenija,
• Da Costas sindrom,
• bol u grudima kod normalne koronarografije.

4

• Bol u grudima ne predstavlja dijagnozu vec
  simptom koji ukazuje na razlicita somatska i
  psihicka oboljenja

Znacaj diferencijalne dijagnoze bola u grudima je
pre svega adekvatna terapija urgentnih stanja te
smanjenje broja nepotrebnih, skupih i invazivnih
dijagnostickih procedura.
5
Važna diferencijalno dijagnosticka pitanja
1.Kakav je kvalitet bola u grudima? Atipican bol
najcešce nije osecaj stezanja ili težine, oštrog
je i probadajuceg kvaliteta, 2.Kakva je
lokacija bola? Nije lokalizovan substernalno vec
na ogranicenom, uskom prostoru, nema radijaciju
3.Koliko traje i kakvog je intenziteta? kratkotr
ajan i iznenadan, intenzivan 4.Koji simptomi su
udruženi sa bolom? udružen sa drhtavicom,
vrtoglavicom, jezom, talasima vrucine i strahom
od smrti
6

• 5.Da li je nešto uzrokovalo bol ili ga ucinilo
  blažim ili intenzivnijim?
• Pojacava se ili ublažava promenom položaja
  tela ili pritiskom na bolnu površinu
• 6.Da li ima neke povezanosti
• izmedu bola i napora?
• nije provociran naporom

7
ezofagealni
neezofagealni
60 može biti isprovociran uzimanjem
hrane. Žalbe na gorušicu, regurgitaciju i gorak
ili kiseo ukus u ustima.
6
8

• Opis bola zavisi od socio-ekonomskog statusa
  pacijenta, nivoa edukacije, kulturoloških
  obeležja i crta licnosti.
• Takode, bol u grudima kardiološkog porekla
  (anginozni) može biti uplivisan personalnim
  karakteristikama osobe koja ga doživljava i
  kulturološkim doživljajem srca kao organa života
  tj. osecajem životne ugroženosti kod postojanja
  bilo koje vrste bola u grudima.
• Još je Sveti Jovan Kronštatski pisao Srce je
  glavno u coveku, sami njegov život

9
Panicni poremecaj

• Najcešci psihogeni uzrok bola u grudima
• Kod panicnog poremecaja bol u grudima je jedan od
  mnoštva telesnih simptoma
• Studija Univerziteta Cincinati (Ohio) - do 75
  pacijenata sa bolom u grudima i urednim
  koronarografskim nalazom ima neku psihijatrijsku
  dijagnozu.
• Najcešce su to
• panicni poremecaj,
• depresija,
• generalizovani anksiozni poremecaj,
• fobicni poremecaji,
• opsesivno kompulzivni,
• konverzivni,
• poremecaj licnosti,
• psihosomatski i somatizacioni poremecaj

10
Kognitivna Klarkova teorija panicnog poremecaja
Katastroficno tumacenje benignih i
uobicajenih telesnih simptoma
Circulus vitiosus
straha
11

• Kada se prepozna postojanje panicnog poremecaja
  lekari moraju imati u vidu i mogucnost
  istovremenog postojanja koronarne bolesti. Nekada
  to može biti slucaj i kod 30 pacijenata.
• Institut za psihijatriju u Quebecu objavljuje da
  25 pacijenata sa koronarnom bolešcu ima i
  panicni poremecaj. Pacijenti sa obe dijagnoze
  imaju znatno veci nivo distresa u odnosu na one
  bez panicnog poremecaja a sa koronarnom bolešcu.

12
Teško je dokazati povezanost izmedu koronarne
bolesti i panicnih napada

• Statisticki, osobe sa dijagnozom panicnog
  poremecaja u visokom procentu su pušaci,
  konzumiraju alkohol u vecim kolicinama, ne bave
  se fizickom aktivnošcu, gojazni su, imaju
  hipertenziju i povišeni holesterol.
• Ovo su ujedno i poznati faktori rizika za
  nastanak srcanih oboljenja.
• Hiperventilacija koja se javlja tokom
• panicnog napada može biti okidac
• za nastanak spazma koronarnih arterija
• i posledicno voditi u poremecaj ritma ili
  infarkt srca.

13
Strah kao komponenta bola kod infarkta miokarda

• Uzroci straha kod infarkta miokarda su
• strah od smrti,
• strah od invaliditeta,
• strah od gubitka radnog mesta i
• strah od izolacije

14

• Strah od ponovnog javljanja simptoma
  bolesti, od novog ataka anginoznih bolova se može
  diferencirati u dve kategorije
• strah od bola koji ima somatsko poreklo i
  uzrokuje ga spazam koronarnih krvnih sudova
  (aglofobija)
• strah od javljanja slicnih simptoma koje pacijent
  ne razlikuje od prethodnih a koja predstavlja
  strah od anksiznosti koja cesto prati prisustvo
  anginoznih bolova (anksiozna osetljivost)

15
Anksiozna osetljivost i anksiozne crte licnosti

• Anksiozne crte licnosti se odnose na opštu
  sklonost osobe da anksiozno reaguje na
  potencijalno provocirajuce anksiozne podražaje.
• Anksiozna osetljivost je specificna sklonost
  anksioznog reagovanja na vlastitu anksioznost i
  vlastite telesne simptome povezane s anksioznošcu
  (katastroficno tumacenje telesnih senzacija).

16
Upitnici za procenu anksiozne osetljivosti

• 1) upitnik za procenu katastroficnog tumacenja
  telesnih simptoma koji se javljaju tokom panike
  (ACQ) i
• 2) upitnik za procenu licnog doživljaja straha
  izazvanog telesnim senzacijama koje se javljaju
  tokom panicnih napada (BSQ)
• ACQ - 14 iskaza(srušicu se, onesvestiti, sigurno
  imam tumor mozga, dobicu infarkt...) Pacijent
  procenjuje na petostepenoj Likertovoj skali od
  nije prisutno do stalno prisutno.Ukupan zbir
  bodova je od 14-70.
• BSQ - 17 pitanja(stepen straha kod palpitacija,
  vrtoglavice, znojenja itd.) Likertova
  skala.Ukupan zbir bodova je 17-85.

17
Zašto je važna procena anksiozne osetljivosti?

• Anksiozna osetljivost predstavlja predispoziciju
  za nastanak panicnog poremecaja
• Panicni poremecaj je cest samostalni uzrok bola u
  grudima
• Udruženo se mogu javiti napad panike i anginozni
  bol
• Panicni poremecaj može maskirati postojanje
  korornarne bolesti
• Panicni poremecaj povecava rizik za nastanak
  koronarne bolesti
• Anksiozna osetljivost je komponenta bola kod
  infarkta miokarda

18
Postojanje panicnog poremecaja udvostrucuje
rizik od nastanka koronarne bolesti a
postojanje depresivnog poremecaja ovaj rizik
utrostrucuje.
Napadi panike mogu da maskiraju postojanje
srcanog oboljenja narocito kod pacijenata mladih
od 50 godina
19
Istraživanje Instituta za psihijatriju KCS
Beograd,2009. Latas M, Obradovic D, Pantic M.

• Cilj uocavanje razlike u ucestalosti i
  intenzitetu straha izazvanog telesnim senzacijama
  kod ispitanika sa panicnim poremecajem u odnosu
  na osobe sa preležanim infarktom miokarda i
  zdrave ispitanike
• Pacijenti sa panicnim poremecajem se znacajno
  razlikuju od opšte populacije po sklonosti ka
  pogrešnom tumacenju telesnih senzacija, ali i od
  ispitanika sa preležanim infarktom miokarda
• Telesne-somatske bolesti menjaju psihološki
  odnos individue prema sopstvenom zdravlju u
  pravcu pojacane brige. Tako te osobe postaju na
  neki nacin predisponirane za pojavu nekog
  anksioznog poremecaja, najcešce panicnog.

20
Psihosomatski poremecaji

• Postojanje organskog uzroka ne iskljucuje
  dijagnozu psihosomatskog poremecaja (npr.
  koronarna bolest).
• Kod psihosomatskih oboljenja znacajno je zahvacen
  uvek samo jedan organ ili sistem organa. Osnovni
  mehanizam nastanka je somatizacija-mehanizam Ego
  odbrane koji konflikt pretvara u fizicki simptom.
  
• U ostale uzroke spadaju stres, postojanje
  specificnih emocija i nacin njihovog ispoljavanja
  i pražnjenja (strah, gnev, ljutnja), karakterna
  struktura licnosti (tip A i B po Friedmanu i
  Rosemanu).

21

• Odgovor na pitanje zašto su neke osobe u vecem
  riziku za razvoj anksioznih reakcija i panicnog
  poremecaja od drugih jedan je od najvecih izazova
  u podrucju istraživanja anksioznosti.
• procena anksiozne osetljivosti kao predispozicije
  za razvoj panicnog poremecaja ce naci klinicku
  primenu u dva velika podrucja
• - u prevenciji i terapiji anksioznih
  poremecaja (narocito panicnih poremecaja),
• - u podrucju zdravstvene psihologije (narocito
  u suocavanju sa bolom).

22
Zakljucak

• Psihogena komponenta a pre svega panicni
  poremecaj i drugi anksiozni poremecaji
  predstavljaju vrlo znacajnu i cestu komponentu
  kako kardiološkog tako i nekardiološkog bola u
  grudima.
• Psihogena komponenta može biti
• udruženi faktor koji potencira i intenzivira bol
  kod postojeceg srcanog oboljenja ili
• samostalni faktor bola u grudima,
• maskirajuci faktor postojeceg srcanog
  oboljenja!!!!

23

• Hvala na pažnji !!!