Echanges de donn

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Echanges de données dans le cadre de la
téléradiologieapport de la démarche IHE

• Jean-François Chateil, CHU Bordeaux
• Emmanuel Cordonnier, Etiam

2
La téléradiologie devient mature

• dun côté ...
• Phases pionnières révolues
• Forte demande pour une pratique plus intégrée
• Différents besoins de services de téléradiologie
• Respect des contraintes légales
• de lautre ...
• Outils de visualisation dimages valides
• Utilisateurs  familiers  avec le standard DICOM
• Évolution des technologies solutions plus
  simples quauparavant

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Téléradiologie définition

• Pratique dun acte de radiologie  à distance 
  interpréter, réinterpréter ou donner un avis
  complémentaire sur des images radiologiques
• Parfois prise en charge  globale  de lacte
  pertinence de lindication, guide lors de la
  réalisation, interprétation, échanges complexes
  avec le demandeur
• Demande croissante du fait
• Démographie médicale
• Prise en compte de la continuité des soins
• Plus grande spécialisation (organes, pathologies,
  modalités)

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De la TELEradiologie pionnière

• Applications principalement liées à lindication
  thérapeutique (AVC, trauma)
• Autour des CHU (neurochirurgie)
• Pour des actes très spécialisés
• Impliquant radiologues et chirurgiens
• Utilisant des systèmes dédiés
• Peu intégrés dans le fonctionnement quotidien de
  la radiologie

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à la téléRADIOLOGIE mature

• Avec le développement de limagerie numérique en
  radiologie et au sein des services utilisateurs
  de limage
• Pour des indications plus diagnostiques
• Pour actes spécialisés ou heures décalées
• Pour optimiser le travail des radiologues
• En utilisant les équipements de routine
• Intégrés à la pratique quotidienne

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Demande davis à distance

•  Seconde opinion 
• Dialogue de médecin à médecin
• Radiologue à radiologue (spécialisation)
• Clinicien à radiologue (absence radiologue local)
• Urgentiste à chirurgien (transfert / non
  transfert)
• Très courant dans plusieurs pays (US)
• Assez développé en France depuis 1985 (300-500
  stations de téléradiologie dédiées)

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Demande davis mise en oeuvre
Images et demande davis
Avis
Imagerie A
Imagerie B
Réseau public (RNIS -gt Internet)

• Suppose un accord (convention) entre les deux
  interlocuteurs

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1 Identifications ?

• Transmission de l'identité patient
• Transmission de l'identité des intervenants
  médicaux entre les différents systèmes amenés
  à communiquer PACS - SIR - SIH
• Rôle dun  Serveur régional  de téléradiologie
  ?

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1 Identifications

• Les échanges doivent être sécurisés avec une
  identification forte des intervenants (IHE ATNA
  peut être une réponse mais il convient daller
  plus loin XUA)
• Les échanges DICOM contiennent tous un
  identifiant patient correspondant à celui utilisé
  par lémetteur. Le problème se pose quand on veut
  intégrer les images dans le PACS du référent
  (transfert du patient)

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ATNA (Audit Trail, Node Authentication)

• Chacun des systèmes communicant sur le réseau est
  sécurisé par un chiffrement des communications
  (contenant lidentifiant de lutilisateur)

Communication sécurisée
Nœud sécurisé
Equipement dimagerie
Nœud sécurisé
Equipement dimagerie
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Identifiants patient

• Le radiologue expert doit gérer les données des
  correspondants de manière spécifique (vis à vis
  des siennes propres)
• Si le patient est transféré, il y aura une
  opération  dimport des données patient 
• Si le patient est transféré à coup sûr,
  lémetteur peut mettre à jour lidentifiant avant
  lenvoi des données (réseaux)

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IRWF (Import Reconciliation Workflow) et PDQ

• Import dobjets DICOM avec réconciliation de
  lidentité patient

Gestion / archivage DICOM
Equipt / mediaDICOM
Import DICOM
DICOM
DICOM
Liste de travail DICOM
HL7
Avancement DICOM
PDQ Patient DemographicsQuery
Identités patients
Suivi
Gestion radiologie
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PIX (Patient IdentificationCross-Referencing)

• Envoi dinformation DICOM avec mise à jour de
  lidentifiant patient (régional)

Equipt / mediaDICOM
Equipt / mediaDICOM
Mise à jour identifiant Patient
DICOM
DICOM
PIX
HL7
HL7
Identités patients
Identités patients
Serveur de rapprochement didentifiants patients
HL7
HL7
Imagerie B
Imagerie A
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2 Le contexte clinique ?

• Importance capitale de la notion de "contexte
  clinique"
• Permettre au "téléradiologue" d'exercer son art
  
• Télé diagnostic primaire Juger de la
  pertinence de la réalisation de l'acte
  (justification et optimisation des techniques...)
• Avis secondaire - télé expertise
• Renseignements non formellement intégrés dans
  IHE ou DICOM ?

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2 Le Contexte clinique

• DICOM permet maintenant de véhiculer des
  documents PDF (avec lidentifiant patient
  concerné) pouvant être utilisés pour associer le
  contexte clinique à la demande
• De manière plus globale, le profil XDS (partage
  de documents) recommandé pour le DMP peut être
  utilisé pour avoir accès au contexte clinique
• Au sein dun établissement, le profil RID définit
  comment accéder aux documents pour un patient, en
  mode Web

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ARI (Access to Radiology Information)

• Accès par DICOM à toutes les informations y
  compris les documents en DICOM PDF ou CDA (dans
  lunité dimagerie)

Serveur PACS
Accès aux documents DICOM pour un patient (DICOM
Query Retrieve)
DICOM
ConversionDICOM
Système dinformation
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RID (Retrieve Information for Display)

• Accès par URL Web à des informations pour un
  patient, par son identifiant (intra établissement)

Allergies, médicaments en cours (patientID)
Système dinformation médical
Web
Liste des documentspar type (patientID)
Web
Web
Accès au document (documentID)
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XDS (Cross-Enterprise Document Sharing)

• Accès par Web à des documents pour un patient,
  par son identifiant et des critères sur les
  documents (inter établissements)

Registre dindex des documents
Recherche de documents par critères (patientID)
Web
Entrepôt de documents
Accès au document (documentID)
Web
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3 Le Format de transmission ?

• Quel format pour limage
• Format de transmission,
• Caractéristiques d'affichage
• DICOM suffisamment "riche" pour parfaitement
  encadrer ces aspects..
• Mais sous réserve que tous les systèmes parlent
  DICOM, et le même DICOM
• Encore quelques progrès à faire ?

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3 Format de transmission

• Les images doivent être transmises au format
  DICOM
• Le mode de transmission le plus efficace est le
  protocole DICOM, qui doit être sécurisé (via ATNA
  ou autre), comme si le transfert était local
• Dans les cas de petits volumes et pour des
  demandes émanant de correspondants non
  radiologues, DICOM Email peut être utilisé (Sup
  113)

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4 Le Compte rendu ?

• Compte-rendu
• Primaire (télédiagnostic)
• Secondaire (télé-expertise)
• Nécessité dêtre parfaitement individualisé et
  reconnu par les différents systèmes
• Compléter l'ensemble des données transmises et
  tracées dans le cadre de cette activité
• Formalisation de la signature électronique

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4 Le Compte rendu

• La téléradiologie nest que lextension de la
  radiologie, pour laquelle lusage des comptes
  rendus  intégrés au workflow  est loin dêtre
  généralisé
• IHE propose deux niveaux, la note (un texte
  associé à des images, générée par simple
  sélection des images dans la station de travail)
  et le compte rendu structuré
• Le profil XDS-I permet laccès dun correspondant
  au compte-rendu et aux images référencées
• (en web par le mode WADO en Jpeg ou DICOM)

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SINR (Single Image and Numeric Report)

• Création des notes de texte simples associées à
  un code et une liste dimages

Archivage notes DICOM
Création note
Gestion notes
Lecture notes
DICOM
DICOM
DICOM
HL7
Archivage notes HL7
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RWF (Reporting Workflow)

• Création des comptes-rendus de radiologie

Archivage CR DICOM SR
Création CR
Gestion CR
Lecture CR
DICOM
DICOM
DICOM
HL7
Archivage CR HL7
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XDS-I (Cross-Enterprise Document Sharing for
imaging)

• Accès par Web au compte-rendu ou à la sélection
  pour un patient, puis accès en web (WADO) aux
  images référencées (inter établissements)

Registre dindex des documents
Recherche de documents par critères (patientID)
Web
Entrepôt de documents
Accès au Cr ou sélection KIN (documentID)
Web
Serveur dimages PACS
Accès en web aux images en Jpeg ou DICOM (UIDs)
WADO
26
5 Organisation et traçabilité ?

• Formalisation de la traçabilité
• Archives des données transmises
• Lesquelles et où ?
• Quelle information grâce à IHE ?
• Plus difficile avec IHE ?

27
5 Organisation et traçabilité

• Pour la traçabilité, le profil ATNA définit les
  événements à inscrire dans un journal ainsi que
  le protocole de traces évitant de perturber le
  système
• La gestion de lorganisation des demandes davis
  et réponses na pas été encore abordée par IHE
• Certainement un chantier à lancer

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ATNA (Audit Trail, Node Authentication)

• Chacun des systèmes communicant sur le réseau
  effectue une journalisation de tous les
  événements importants

Nœud sécurisé
Equipement dimagerie
Nœud sécurisé
Equipement dimagerie
Journal
Journal
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Points techniques à finaliser

• Cas des routeurs filtrants les flux entrants
• Gestion de lannuaire inter établissements
• Finalisation de lidentification des utilisateurs
  (cf. Profil IHE ITI  XUA )
• Gestion du workflow demande-réponse

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Astreinte à domicile ou partagée

•  24 / 7  ou  image on call 
• Travail du radiologue à distance
• Surtout pour les petites structures
• Garantir légalité daccès à la santé
• Pénurie de radiologues qui pose des problèmes de
  disponibilité
• Difficulté pour des radiologues dêtre de garde
  à lhôpital 7j/7, 24h/24
• Nécessité dune prise en charge inter
  hospitalière
• Courant dans certains pays (US, Canada)
• Emergeant (interdit sur le plan légal)

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Astreinte mise en oeuvre
Images
Compte-rendu
Imagerie
Radiologue
Réseau public (Internet)

• Suppose une évolution de la réglementation (ou
  projet pilote)

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Astreinte Analyse

• Solutions techniques similaires au cas de la
  demande davis
• Les aspects organisationnels doivent être affinés
  avant de définir un profil
• Notification de la demande
• Envoi des images ou accès distant ?
• Nature du retour (avis ou compte-rendu)
• Niveau déquipement mis à disposition du
  radiologue
• Les aspects juridiques et financiers sont
  primordiaux (responsabilité, financement)

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Conclusion

• Lusage de la téléradiologie devient mature et
  intégrée dans la pratique (demande davis,
  astreinte)
• Les mécanismes de base sont bien définis (IHE,
  DICOM) mais méritent dêtre complétés (workflow)
• Restent des manques sur les aspects
  réglementaires et économiques