La Prevenzione del diabete inizia dall

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2
La Prevenzione del diabete inizia
dallambulatorio odontoiatrico

• Progetto Commissione Albo Odontoiatri Ravenna
  2013-2015

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• Patologia in grande espansione
• Diagnosi Tardiva gtComplicanze
• Relazione con malattie del cavo orale
  (parodontite)

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Studio Odontoiatrico

• Dentista specialista privato più consultato
  dagli italiani
• Screening basato sullanamnesi e sulle condizioni
  di salute della bocca
• Il miglioramento della salute del cavo orale
  migliora il controllo glicemico

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Obiettivi del progetto

• Coinvolgere gli odontoiatri nello screening del
  diabete di tipo 2
• questionari anamnestici
• condizioni cliniche
• Individuare soggetti a rischio
• Riferirli al medico curante
  

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Gestione clinica del paziente con diabete nello
studio odontoiatrico
Diabete già diagnosticato
Diabete non diagnosticato
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Patologia del cavo orale associata a Diabete

• Xerostomia
• Carie
• Candidosi
• Lichen
• Malattia Parodontale

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XEROSTOMIA

• Riduzione della saliva dovuta ad alterazione
  della membrana basale delle ghiandole salivari in
  seguito ad iperglicemia
• Bruciore orale sintomo principale
• Sovrapposizione della candida

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Candidosi orale

• Infezione opportunistica causata
  dalliperglicemia
• ltsaliva, ltph, antibiotici, protesi mobili
• Lesioni sul dorso della lingua e su tutto il cavo
  orale, cheilite angolare
• Forma pseudomembranosa, atrofica, iperplastica

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Lichen Planus

• Patogenesi autoimmune, associazione frequente con
  diabete
• Strie biancastre che tendono a confluire,
  atrofia, ulcerazioni
• Associato a Candidosi , nella forma erosiva è
  considerato una lesione precancerosa

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Carie
Scarsa igiene orale Scarso controllo glicemico
Xerostomia Sopratutto a livello cervicale
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• MALATTIE PARODONTALI
• Complesso di malattie infiammatorie che
• colpiscono i tessuti di supporto dei denti.
• Solitamente caratterizzate dalla estensione
• della infiammazione dalla gengiva alle
• strutture di attacco profonde con distruzione
• progressiva dellosso e del legamento
  parodontale.
• AAP 1996

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Epidemiologia
Il 60 della popolazione italiana è affetta da
una forma di malattia parodontale da lieve a
grave. La prevalenza della malattia aumenta fra
i 35 e i 44 anni.

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Placca Batterica
Geni e Ambiente Fumo Diabete Farmaci Stress Genet
ica
Igiene Orale
Malattia Parodontale
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Malattia Parodontale/Malattie Sistemiche
THE INVERSION OF A PARADIGM
AAP- Position Paper Periodontal disease as a
potential risk factor for sistemic
diseases Page,1998 J Periodontol, 69841-850
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OBESITA
Aumento della concentrazione sierica di TNFalfa
IL-6 CRP (infiammazione sistemica)
Insulino resistenza e diminuzione del controllo
del diabete
INFIAMMAZIONE PARODONTALE
Aumento della concentrazione sierica di TNFalfa
IL-6 CRP (infiammazione sistemica)
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Rischio e livello di progressione sono alterati
dal diabete
Riassorbimento osseo Breakdown del tessuto
connettivo
Tasche perdita e mobilità dentale
PGE Citochine Enzimi MMPs
Prodotti batterici
cellula ospite
Componente batterica
Componente di risposta dellospite
Sequela clinica
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Terapia parodontale infiammazione

• La terapia parodontale diminuisce il livello
  sierico di mediatori e markers dellinfiammazione
  ( IL-1, IL-6, TNF, PCR, fibrinogeno)
• La riduzione dellinfiammazione migliora la
  sensibilità allinsulina con un migliore
  controllo glicemico

DAiuto el Al 2004, 2007 Tonetti et al 2007
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Terapia parodontale e controllo glicemico

• Terapia parodontale minima (scaling
  sopragengivale) vs Terapia Parodontale
  intensiva (Levigature
  radicolari estrazione denti compromessi)
• No Antibiotici locali o sistemici
• 40 pz DM 1, 60 DM 2
• HbA1c baseline, 4 mesi, 8 mesi
  
• La terapia parodontale intensiva riduce i
  valori dellHbA1c di 0,95 in media
• La riduzione è maggiore nei DM 2
• Stabilità di HbA1c dopo 8 mesi

Calabrese et al. Diabetes Metab 2011
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Tabella Calcolo del Rischio Parodontale- Centro
per lo Studio Malattie Parodontali Uni-Fe
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PARODONTITE

• Spesso Asintomatica
• La superficie dei tessuti orali è pari a quella
  della cute dal polso al gomito
• Lepitelio delle tasche ha unarea pari ai palmi
  delle mani (50-75 cm2) immagine
• Linfiammazione di una superficie così ampia può
  costituire una minaccia per lintero organismo

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Parodontite e Diabete una strada bidirezionale

• Pz con diabete hanno un rischio maggiore di
  sviluppare infezione
• La parodontite è la 6a complicanza del diabete
  ADA 2007
• Le infezioni peggiorano il controllo glicemico
• La parodontite può peggiorare la sensibilità
  insulinica

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COMPLICANZE DEL DIABETE
Macrovascolari cardiomiopatie aterosclerosi amputa
zioni degli arti infarto ritardata guarigione
delle ferite
Microvascolari occhi reni neuropatie aumento
delle infezioni
A QUALE GRUPPO APPARTIENE LA MALATTIA PARODONTALE?
ENTRAMBI
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FATTORI DI RISCHIO COMUNI TRA DIABETE E MALATTIA
PARODONTALE
Età Familiarità Obesità Diabete
gestazionale Stile di vita sedentario Insulinoresi
stenza Infiammazione
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LIdentificazione di diabete e pre-diabete nello
studio odontoiatrico

• Molti pazienti con diabete non vengono
  diagnosticati precocemente
• Alcune patologie del cavo orale possono essere un
  segnale precoce per identificare pazienti che non
  sono coscienti della loro patologia e prevenire
  le complicanze

Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
35
NUMERO PAZIENTI (N 601) oltre i 40 anni se di
razza caucasica, oltre i 30 se di razza Ispanica
o non Caucasica non a conoscenza del fatto di
avere il diabete

• NUMERO DI PAZIENTI CON ALMENO UNO DEI SEGUENTI
  FATTORI DI RISCHIO (N 535)
• storia familiare di diabete
• ipertensione
• ipercolesterolemia
• sovrappeso/obesità
• controllo parodontale e test HbA1C

SECONDO APPUNTAMENTO DOPO DIGIUNO NOTTURNO PER
TEST DEL GLUCOSIO PLASMATICO A DIGIUNO per
identificare PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl)
DIABETE (gt 125 mg/Dl)
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
36
601 PAZIENTI 535 CON ALMENO 1 FATTORE DI RISCHIO
Controllo parodontale test HbA1C
182 PAZIENTI CON IPERGLICEMIA 36 31,8
PRE-DIABETE (100-125 Mg/Dl) 4,2 DIABETE (gt 125
mg/Dl)
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
37
PRESENZA DI ALMENO IL 26 DI TASCHE GENGIVALI
PROFONDE
ALMENO 4 DENTI MANCANTI
IDENTIFICA IPERGLICEMIA ALMENO NEL 73 DEI CASI
TEST PER HbAIc AUMENTA IL RICONOSCIMENTO AL 92
DEI CASI
Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
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LIdentificazione di diabete e pre-diabete nello
studio odontoiatrico

• Il sondaggio parodontale e la valutazione dei
  denti mancanti può aiutare ad identificare
  pazienti con iperglicemia non diagnosticata
• Il test per valutare HbA1c aumenta sensiblimente
  la possibilità di identificare la condizione

Lalla et al. J Dent Res 90 (7) 2011
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Progetto di screening del diabete da parte
dellodontoiatra

• Questionario anamnestico mirato per fattori
  rischio iperglicemia
• Questionario odontoiatrico per fattori rischi
  malattie parodontali
• Sondaggio e registrazione denti mancanti (esclusi
  3 molari)
• di 26 PD gt5mm 4 denti mancanti 1 fattore
  di rischio x diabete

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Sondaggio Parodontale

• Strumento diagnostico più importante per la
  diagnosi delle Malattie Parodontali
• Prognosi dei singoli denti e della intera
  dentizione e
• Progressione di malattia

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• Il numero dei denti mancanti indica pregressa
  malattia, abitudini e personalità del paziente
• Il numero dei denti rimasti riflette la
  funzionalità della dentatura
• Indicatore di rischio per la progressione della
  malattia

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Test di autovalutazione del rischio Diabete Per
individuare pazienti a rischio Per gli odontoiatri
43
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PRESENZA DI ALMENO IL 26 DI TASCHE GENGIVALI
gt5MM
ALMENO 4 DENTI MANCANTI
Lettera al Medico Di Medicina Generale
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Lettera per il medico curante

• Caro Collega, il Sig Mario Rossi presenta
  infiammazione gengivale diffusa e /o mancanza di
  elementi dentari allanamnesi riporta inoltre
  fattori di rischio per lo sviluppo di diabete
  (età, familiarità, sovrappeso, sedentarietà).
• Te lo invio per sottoporlo agli accertamenti del
  caso test HbA1c, Glicemia a digiuno (FPG)

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Test di autovalutazione del rischio Parodontite
Per individuare pazienti a rischio
Diabetologi
47
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La Prevenzione OdontoiatricaRiduce Emergenze e
Ricoveri ospedalierinei Pazienti con Diabete
Mosen D. et al JADA , 2012
49
Buon controllo glicemico 43
Buon controllo glicemico 55
986 PAZIENTI DM 2
483 pz Sedute di igiene orale professionale
regolari (1 volta/anno)
483 pz senza cure odontoiatriche
Emergenze 16.2 Ricoveri 14.8
Emergenze 10.1 Ricoveri 8,3
HbA1c lt7 Emergenze Mediche Ricoveri Ospedale 36
mesi
Mosen D. et al JADA , 2012
50
Pazienti con diabete che hanno visite regolari
dallodontoiatra hanno meno emergenze mediche e
meno ricoveri ospedalieri
986 PAZIENTI DM 2
483 pz Sedute di igiene orale professionale
regolari (1 volta/anno)
483 pz senza cure odontoiatriche
Mosen D. et al JADA , 2012
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Gestione clinica del paziente con diabete nello
studio odontoiatrico
Diabete già diagnosticato
Diabete non diagnosticato
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Gestione del paziente con Diabete già
diagnosticato

• Anamnesi Medica
• Tipo di diabete
• Durata
• Chiedere al paziente valore HbA1C
• Tipo di farmaci utilizzati, dieta

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Terapia odontoiatrica elettiva

• Terapia parodontale
  Non chirurgica e chirurgica
• Terapia implantare
• Chirurgia orale
• Determinare valori HbA1c negli ultimi 2 anni x
  valutare stabilità
• Lettera al diabetologo o al MMG

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Rivalutazione a 3 mesi

• Situazione parodontale
• Igiene domiciliare
• Controllo diabete (nuova HbA1c)

Scarso
Buono
Terapia di mantenimento Motivazione /
Diabetologo Rivalutazione 3mesi
Chirurgia parodontale Terapia di mantenimento
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Diabete e terapia implantare

• Non vi è alcuna evidenza scientifica che il
  diabete sia una controindicazione
  allimplantologia , a condizione che il controllo
  glicemico sia buono.
• Salvi et al J.Clin Perio 2008
• Gli insuccessi implantari nei pazienti con
  diabete sono paragonabili a quelli dei pazienti
  non diabetici
• AlSaadi et al J Clin Perio 2007

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Terapia Farmacologica

• Preoperatoria Amoxicillina 1g 2/die x 6
  gg
• Arnica 30 gtt/die per 10 gg
• Wobenzyme 22/die x 7gg
• Ibuprofene 600 mg 2/die x 3
  gg
• Clorexidina 0,12 coll 2/die x 15
  gg

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Gestione Pre Operatoria

• Riduzione dello stress
• No attesa in sala daspetto
• Benzodiazepine
• Premedicazione con antibiotici
• chirurgia implantare
• chirurgia rigenerativa con innesti ossei

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Gestione del paziente con Diabete

• Ora dellappuntamentogtmattino presto
• Dipende dai farmaci che assume (insulina,
  ipoglicemizzanti orali)
• Stress e trauma operatorio possono causare
  ipoglicemia

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Variazioni della glicemia nel corso di un
intervento chirurgico
60
Ipoglicemia

• Monitoraggio e valutazione del rischio
• Chiedere al paziente di portare il proprio
  glucometro e di misurare la glicemia 15 min prima
  dellintervento
• Glicemia gt 250 rimandare intervento di elezione
• Iperglicemia interferenza con i processi di
  guarigione, guarigione delle ferite.

61
Ipoglicemia

1. Paziente deve assumere la dose regolare di
   insulina/ipoglicemizzante
   
   Appuntamento di primo mattino/breve durata
   
   Il paziente deve comunicare al dentista sintomi
   di ipoglicemia Tenere a
   disposizione zucchero, succhi di frutta
   Consigliato il
   glucagone in caso di ipoglicemia grave /perdita
   di coscienza

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Gestione Post Operatoria

1. Farmaci postoperatori
2. Ibuprofene
3. Nimesulide
4. No Corticosteroidi

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Ripartizione dei nutrienti nel diabete

• Carboidrati 55-60
• Proteine 10-15
• Lipidi 30-35
• Fibre 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo)
• Sodio lt 6 g/die
• Non modificare lapporto energetico ma solo la
  consistenza dei cibi (morbidi, liquidi,
  semiliquidi) della dieta del paziente

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Cosa Fare in pratica

• Informarsi del tipo di diabete da cui è affetto
  il paziente
• La durata della malattia
• Il tipo di terapia praticata
• Il compenso glicemico (HbA1c gt8 rischio
  complicanze)
• Chiedere al pz di misurare la glicemia prima di
  effettuare prestazioni lunghe o interventi
  chirurgici

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ALZARE LASTICELLA

• ODONTOIATRA
• RUOLO IMPORTANTE NELLA DIAGNOSI DI PRE-DIABETE E
  DIABETE

RIDUZIONE DELLE COMPLICANZE
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ALZARE LASTICELLA

• ODONTOIATRA
• RUOLO FONDAMENTALE NELLA TERAPIA PARODONTALE

MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO METABOLICO DEL DIABETE