INDICATIONS, MISE EN PLACE et SURVEILLANCE d

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INDICATIONS, MISE EN PLACEetSURVEILLANCE
dune NUTRITION ENTERALE

• Dr. D. SAMBA
• Département dAnesthésie Réanimation
• CHU CAEN

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RAPPELS HISTORIQUES

• EGYPTE ancienne lavements composés de lait,
  dœuf, de poulet, de bœuf et de sang
• 3 jours/mois
• 1790, John HUNTER première alimentation
  intra-gastrique
• 1837, EGEBERG propose la gastrostomie
  chirurgicale
• 1846, SEDILLOT réalisation de la gastrostomie
  chirurgicale
• 1878, SURMAY première jéjunostomie
• 1939, STENGEL et RAVDIN sonde
  naso-gastro-jéjunale per-opératoire pour
  décompression gastrique
• 1960-1970, Etienne LEVY le père de
  lalimentation entérale moderne
• 1980, GAUDER première gastrostomie per-cutanée
  endoscopique

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I N D I C A T I O N S

• PRE-OPERATOIRES
• Perte de poids gt 20
• Perte de poids entre 10 et 20
• dysfonction dorganes ou hypoalbuminémie lt
  30 g
• Perte de poids de 5 en 1 mois ou 10 en 6 mois
• POST-OPERATOIRES
• Nutrition artificielle préopératoire
• Dénutrition sévère sans support nutritionnel
• préopératoire
• Jeûne gt 7 jours Complications postopératoires
• DUREE DE LA NUTRITION ARTIFICIELLE
• gt 7 jours

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M I S E E N P L A C E (I)

• SUPPORT NUTRITIONNEL PERIOPERATOIRE
• Utilisation des compléments nutritionnels
  alimentation orale
• Nutrition entérale
• complémentaire dune alimentation orale
  insuffisante
• totale assurant la totalité de lapport
  protéino-énergétique

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M I S E E N P L A C E (II)

• APPORTS CALORIQUES
• Formule de Harris-Benedict affectée des facteurs
  de correction pour bien apprécier la dépense
  énergétique
• Méthodes calorimétriques
• En pratique 30-35 calories/kg (poids normal) et
  /jour
• Glucides 60-70 des calories
• Lipides 30-40 des calories.
• APPORTS AZOTES
• 150 à 300 mg dazote/kg/jour (soit 1 à 2
  g/kg/jour dacides aminés)
• ELECTROLYTES, VITAMINES, OLIGOELEMENTS

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M I S E E N P L A C E (III)

• TECHNIQUE DE NUTRITION ARTIFICIELLE
• Elle comprend
• LA VOIE DABORD
• LE MATERIEL
• LES SOLUTIONS NUTRITIVES
• LES MODALITES DADMINISTRATION

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M I S E E N P L A C E (IV)

• LA VOIE DABORD
• 1. La Voie Gastrique
• Sonde naso ou oro-gastrique
• Gastrostomie
• 2. La Voie Duodénale
• 3. La Voie Jéjunale
• Sonde naso-jéjunale
• Sonde gastro-jéjunale
• Jéjunostomie
• Chirurgicale
• Endoscopique percutanée

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M I S E E N P L A C E (V)

• LE MATERIEL
• Les sondes digestives
• La sonde naso-gastrique
• Sonde en polyuréthane ou en silicone lestée ou
  non, radio-opaque, de petit calibre
• La sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale
• Les sondes de gastrostomie
• Les pompes
• Administration régulière et précise de la
  solution nutritive

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M I S E E N P L A C E (VI)

• SOLUTIONS NUTRITIVES OU DIETES ALIMENTAIRES
• CLASSIFICATION EN FONCTION DE LETAT DES
  NUTRIMENTS
• Diètes élémentaires
• Diètes semi-élémentaires
• Diètes polymériques
• CLASSIFICATION EN FONCTION DE LAPPORT PROTEINO-
• ENERGETIQUE
• Diètes normo-énergétiques
• Diètes hypo-énergétiques
• Diètes hyper-énergétiques
• Diètes hyper-protidiques
• Diètes hyper-protidiques et hyper-énergétiques
• DIETES AVEC OU SANS FIBRES
• Rôle des fibres dans la normalisation du transit
  intestinal

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M I S E E N P L A C E (VII)

• LES DIETES ALIMENTAIRES (Suite)
• DIETES PARTICULIERES
• Selon les pathologies
• Insuffisance respiratoire, hépatique, rénale
• Intolérance au glucose
• Traumatisé grave
• ? Absence dadéquation parfaite entre létat
  nutritionnel, le métabolisme de ces patients et
  les différentes diètes
• Avec des nutriments spécifiques
• Intérêt de certains nutriments dans des
  situations dagression sévère
• Glutamine
• Arginine et précurseurs (Alpha-cétoglutarate
  dornithine)
• Huile dolive et huile de poisson
• Les nucléotides

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M I S E E N P L A C E (VIII)

• VOIES DADMINISTRATION
• En préopératoire
• Sonde naso-gastrique
• Diètes polymériques ou semi-élémentaires
• Gastrostomie (chirurgie carcinologique ORL ou
  maxillo-faciale)
• Diètes polymériques
• En postopératoire
• Chirurgie extra-digestive
• Sonde nasogastrique
• Gastrostomie
• Sonde naso-duodénale ou naso-jéjunale
  (gastroparésie postopératoire)
• Chirurgie digestive
• Jéjunostomie chirurgie oesophagienne ou étage
  sus- mésocolique
• Sonde naso-jéjunale

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M I S E E N P L A C E (IX)

• MODALITES DADMINISTRATION
• Modes dadministration
• 1. Apport discontinu, fractionné ou cyclique
• 2. Apport à faible débit continu
• Techniques dadministration
• Instillation par gravité
• Instillation par une pompe débit régulier
• Quand débuter la nutrition ?
• En préopératoire
• En postopératoire

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M I S E E N P L A C E (X)

• Débit dadministration
• 1. Méthode starter augmentation progressive
• a. Site gastrique début 500 cc et de 500
  cc/jour
• b. Site jéjunal début 250-300 cc puis de
  250-300 cc/j
• ? Reproches retard pour atteindre des apports
  
• calorico-azotés adéquats
• 2. Débit maximum demblée
• La surveillance de la tolérance digestive doit
  être accrue.
• En site gastrique, surveillance du résidu
  gastrique.

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SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (I)

• CONTRÔLE DE LEFFICACITE NUTRITIONNELLE
• Evaluation clinique
• Examen cardio-pulmonaire, neurologique, cutané
• Recherche de
• Nausées, vomissements
• Distension et ballonnement abdominaux
• Douleurs abdominales
• Transit qualité et quantité
• Diurèse Hydratation

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SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (II)

• CONTRÔLE DE LEFFICACITE NUTRITIONNELLE
• Evaluation biologique
• Adéquation entre les besoins et les apports
  intérêt bilan azoté
• Dosage préalbumine C Reactive Proteine
• Dosage Phosphore et Magnesium sanguins
• Biologie classique
• NFS Plaquettes
• Ionogramme sanguin
• Bilan hépatique
• Hémostase

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SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (III)

• MODALITES DADMINISTRATION
• Respect des mesures dhygiène dans la
  manipulation des sondes, des tubulures et des
  raccords
• Débit de la pompe
• Régulier, augmenté progressivement afin déviter
  les phénomènes dintolérance
• Les sondes
• Contrôle radiologique de la bonne position après
  mise en place
• Le passage trachéal de la sonde ne saccompagne
  pas toujours dun réflexe de toux
• Sonde gastrique en position antrale
• Fixation à deux endroits aile du nez et sur la
  joue
• Mettre marque indélébile pour sassurer du bon
  positionnement
• Rincer la sonde après usage

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SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (IV)

• MODALITES DADMINISTRATION
• Le Malade
• Position demi-assise pour faciliter la vidange
  gastrique et éviter le reflux ou le vomissement
• Vidange gastrique surveillance du résidu
  gastrique
• Surveillance cutanée aile narinaire, orifices
  de gastrostomie ou de jéjunostomie

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SURVEILLANCE NUTRITION ENTERALE (V)

• RESIDU GASTRIQUE
• Indications
• Méthode débit maximum demblée
• 48-72 premières heures du début de la nutrition
  entérale
• Technique
• Toutes les 2 heures pendant 12 heures puis 1 fois
  par équipe
• Résidu lt 150 cc poursuite de la nutrition
• Résidu gt 400 cc arrêt de la nutrition
• Résidu entre 150 et 400 cc réévaluation 4
  heures après. Si persistance, usage de
  prokinétiques. Et si persistance 4 heures après,
  arrêt de la nutrition

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C O M P L I C A T I O N S (I)

• COMPLICATIONS LIEES AU MODE DE NUTRITION
• Les sondes nasogastrique ou nasoduodénale ou
  nasojéjunale
• a) Lésions oesophagiennes
• Oesophagites avec risque dhémorragie ou de
  sténose
• Rôle du reflux gastro-oesophagien
• b) Fausses routes
• Passage sous-muqueux
• Passage intra-trachéal, bronchique voire
  intra-pleural
• c) Obstructions
• d) Déplacement secondaire de la sonde
• e) Lésion aile narinaire, inflammation locale
• f) Gène naso-pharyngée
• g) Sinusites - Otites

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C O M P L I C A T I O N S (II)

• La Gastrostomie
• a) Infection pariétale
• b) Désunion de la cicatrice
• c) Hématome de paroi
• d) Fuite de stomie, péritonite localisée
• e) Ponction colique (GPE)
• f) Perforation de lestomac
• g) Hémorragie intra-gastrique
• h) Occlusion mécanique du grêle par un tube de
  gastrostomie
• La jéjunostomie
• a) Sonde déplacée ou bouchée
• b) Volvulus dune anse grêle sur la sonde
• c) Abcès de paroi
• d) Fuites intra-péritonéales des nutriments

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C O M P L I C A T I O N S (III)

• COMPLICATIONS DIGESTIVES
• La diarrhée
• a) Définition-Fréquence
• Poids des selles Consistance
• 40 avec des extrêmes entre 2,3 et 70
• b) Etiologie des diarrhées
• Modalités de la nutrition entérale
• Osmolalité - Vitesse dinfusion
• Lactose - Lipides (apport excessif)
• Apports insuffisants de micro-nutriments
• Surinfection des nutriments
• Préparation des nutriments

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C O M P L I C A T I O N S (IV)

• COMPLICATIONS DIGESTIVES
• La diarrhée
• b) Etiologie (suite)
• Administration des nutriments
• Hygiène des mains
• Température de conservation et dadministration
• Durée dadministration
• Contamination rétrograde
• Agressions aiguës Sepsis sévère Foyer
  infectieux intrapéritonéal
• Déséquilibre de la flore intestinale
• Antibiotiques
• Hypo-albuminémie

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C O M P L I C A T I O N S (IV)

• La diarrhée
• c) Traitement
• Respect des modalités dadministration
• Modifications des apports
• Morphinomimétiques (Codéine, Lopéramide)
• Fibres
• Saccharomyces Boulardii (diarrhée due aux
  antibiotiques)
• Chélateur des acides biliaires (Cholestyramine)
• Nausées Vomissements
• Rôle de Losmolalité qui ralentit le transit
• Ulcère gastro-duodénal
• Malades graves
• Vitesse excessive dinfusion - Sonde mal placée
• Ballonnements
• Rôle de trouble de motricité digestive ou
  fermentation due aux bactéries gazogènes
• Constipation
• Formules pauvres en résidus

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C O M P L I C A T I O N S (V)

• COMPLICATIONS PULMONAIRES
• Définition Pneumopathie dinhalation
• Fréquence Variable de 5 à 60
• Etude de Metheni et coll. Patients de
  réanimation 89 des patients ont au moins un
  épisode dinhalation
• Malades trachéotomisés 50
• Facteurs de risque
• a) Sujets âgés, altération de la conscience
• b) Diminution du péristaltisme
• c) Modification du PH gastrique
• d) Positionnement de la sonde
• e) Position du patient
• f) Reflux gastro-oesophagien
• g) Résidu gastrique

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C O M P L I C A T I O N S (V)

• Prévention de lintolérance digestive haute
• Bonne position de la sonde gastrique
• Malade demi-assis
• Erythromycine 200-250 mg en 30 mn X 3-4/jour
  (ou 3 mg/kg)
• Cisapride efficace mais non utilisé en raison
  de troubles du rythme cardiaque
• Metoclopramide (Primperan) 10 mg X 3jour
• AUTRES COMPLICATIONS
• Troubles hydro-électrolytiques et métaboliques
• Troubles carentiels vitamines et/ou
  oligo-éléments.

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CONCLUSION

• Les indications dune nutrition artificielle sont
  
• actuellement bien précises.
• Cette nutrition artificielle sadressera d abord
  au
• site entérale car la nutrition entérale est
• généralement facile à mettre en route sous
• couvert dune bonne surveillance.
• En cas dimpossibilité dutiliser le tube
  digestif, la
• nutrition artificielle sera alors parentérale.