METHODOLOGIE DE LEVALUATION DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE

1
METHODOLOGIE DE LEVALUATION DE LA DOULEUR
POSTOPERATOIRE
D Fletcher DAR Garches SFETD 20 octobre 2006
2
Recommandations EMEA

• Placebo, randomisée, groupes parallèles
• Étude à trois bras placebo, comparateur
• Différents modèles chirurgicaux
• Administration répétée, durée de suivi
• Sous populations particulières (âge, pathologies)
• Efficacité
• Intensité, soulagement, cinétique (délais, durée)
• Satisfaction globale
• Fonction, douleur provoquée
• Tolérance
• Orientation en fonction du produit
• Étude dédiée à la tolérance

3
Méthodologie état des lieux

• Analyse 160 études, dose unique, 1977-2002
• N moyen par groupe 40
• Dent incluse 60
• Durée de suivi lt 6 heures dans 75
• Échelle de catégorie 75 , EVA 17
• Échelle de soulagement 87 , catégorie 72
• Traitement de secours 34
• Information globale effets secondaires 54

Barden Pain 2004 109 351
4
Introduction

• Qualité méthodologique
• Patients et type de chirurgie
• Nombre, modèle chirurgical
• Modalités dadministration
• Critères dévaluation
• Satisfaction, score de douleur
• Consommation danalgésique (DCM)
• Seuil douloureux
• Effets secondaires
• Fonction
• Quelle analyse statistique

5
Différentes approches

• Phase 1 - Phase 3 objectifs différents
• Étude randomisée contrôlée
• Référence pour tester une intervention
• Pas toujours possible (aveugle)
• Audit
• Analyse des pratiques (qualité)
• Évaluation des pratiques (contrôle historique)

6
Nombre de patients

• Situation déjà évaluée
• Moyenne et variabilité du paramètre (?)
• 2 risques (faux ? et faux - ?)
• Sensibilité intrinsèque de létude
• Contrôle neutre (placebo), vs contrôle actif
• Différence statistique et clinique
• Différencier supériorité et efficacité
• Limites
• Information non disponible localement
• étude déjà publiée
• Contraintes cliniques nombre, durée

7
Qualité méthodologique

• Randomisation
• Nécessité (surestimation 30-41 ), procédure
• Sélection centralisé, liste, naissance, numéro
• Double aveugle
• Mise en uvre précise (surestimation 17 )
• Double dummy, placebo, contrôle actif
• Patients exclus
• Analyse en intention de traiter

HJ Mc Quay 98
8
Méthodologie et résultat
Critères 1-5 randomisation 1 technique de
randomisation 1 double aveugle 1 aveugle
précisé 1 patient exclus, raisons 1
Picard 1997
Niveau Méthodologique
5
4
3
2
1

-
9
Quel effet placebo ?

• Pas de réponse fixe (30 , fraction ttt)
• Individuellement 0-100 effet max
• femme âgée , pratiquante, /- croyante
• Leffet varie-t-il avec leffet traitement ?
• 54 de leffet traitement si moyenne
• La moyenne n est pas un bon reflet
• Médiane gt moyenne
• Leffet ttt ne varie pas avec le contrôle

Mc Quay Pain 1995 64 331
10
Quelle chirurgie ?

• Mécanismes différents
• Nociception, neurogène
• Intensité différente
• Évolution différente
• Durée, facteurs déclenchant
• HOMOGENEITE PUISSANCE
• HOMOGENEITE INTERPRETATION

11
Les situations sont-elles les mêmes ? maximum
de soulagement de la douleur
Moyenne ES

• Placebo Aspirine 650 mg
• Postopératoire 24.8 2.0 46.4 9.1
• Post partum 41.9 2.6 52.9 3.5
• Extraction dentaire 16.7 2.4 27.1 2.2

Les effets placebo et thérapeutique diffèrent en
fonction du modèle
Cooper. In Advances in pain research and therapy
(Max M, Portenoy R, eds), Vol. 18. New York
Raven Press, Ltd., 1991117
12
Critères defficacité

• Scores de satisfaction
• Scores de douleur
• EVA, EN,Verbal, repos, mouvement
• PID, SPID
• Origine différente
• Scores de soulagement
• Échelle de soulagement,TOTPAR
• Origine commune, appréciation évolutive

13
Quel objectif de la mesure ?

• Intensité de leffet
• Score à un temps donné
• PID, SPID, VASSPID
• TOTPAR, VASTOTPAR
• Délai de leffet
• Début danalgésie, pic d effet
• Durée de leffet
• Retour à 50 de la valeur contrôle
• Délais de première demande dantalgique

14
Validité de la satisfaction ?

• Échelles de satisfaction (EVA, EVS)
• Précision discutée
• Facteurs intercurrents attente, relation
• Mais évaluation globale (effet/tolérance)
• Recommandée pour la douleur aiguë

15
Quelle échelle ?

• Échelle visuelle analogique
• validation précision, évolution intensité
• utilisable pour le soulagement
• Échelle numérique
• validée en douleur aiguë
• bonne linéarité, corrélation EVA
• Échelle verbale (4 niveaux)
• pas de linéarité, signification des mots
• Moins intéressante pour le soulagement

16
Évaluation au mouvement
60
Mouvement
Patients suivis par APS 1998-1999 n 2114 EVA J1
50
40
30
Repos
20
10
Ready 1999
17
Scores globaux de douleur

• PID, SPID, TOTPAR
• Valeurs moyennes de données biais
• 130 patients recevant un placebo
• maxTOTPAR 18 versus 70 plus bas
• Plus de patients près de la médiane
• Peu de pertinence clinique et individuelle
• Il faut préférer les valeurs individuelles

Barden Pain 2004109351, Mc Quay Pain 1996 64
331
18
Seuils douloureux

• Stimulus mécanique
• Seuil allodynie-supraliminaire hyperalgésie
• Pression standardisée Algometer, Von Frey
• Stimulus thermique
• Thermotest, laser
• Stimulus électrique
• Réflexe nociceptif de flexion

19
Hyperalgésie péricicatricielle
20
Consommation danalgésique

• Analgésie auto contrôlée
• Dose cumulée reflet global
• Dose horaire variations
• Limites courbe C-réponse, fiable
• Analgésie à la demande
• Utilisable si critères stricts
• Délais de la demande

21
Besoins antalgiques limites

• Grande variation
• Reflet indirect de leffet analgésique
• Phase de titration (Aubrun 2002-2003)
• Indépendant de lâge (/poids)
• Dépendant du sexe
• Dose cumulée varie
• âge, insuffisance rénale, génétique

22
Effets secondaires NVPO

• Symptôme
• Haut le cur, vomissement, nausée
• Nécessitant ou non un traitement
• Durée
• Un épisode versus symptôme continu
• Précoce (0-6h) ou tardif (24-48 h)
• Conséquence
• Traitement, séjour SSPI/hôpital, coût
• Définir un score absent, pas ttt, ttt

23
Effets secondaires rares

• Hémorragie
• AINS et amygdalectomie
• Toxicité rénale
• AINS et insuffisance rénale
• Accidents cardiovasculaires
• Coxib et pontage aortocoronaire
• Problèmes respiratoires
• Morbidité respiratoire et péridurale
• Mortalité

24
Fonction

• Mobilité articulaire
• Fonction globale activité, déambulation
• Qualité de vie score SF12 acute 8j
• Troubles cognitifs

25
Qualité de vie

• Évaluation spécifique dun critère
• déambulation (durée), sommeil (durée, qualité)
• activité domestique, professionnelle
• Évaluation globale
• 6 minutes walking test
• marche pendant 6 minutes (orthopédie, viscéral)
• Questionnaire SF12 acute, version Française
• 7 questions, évaluation qualité de vie sur 8
  jours

26
Statistique état des lieux

• Analyse 73 études, 1993-1994
• Utilisant EVA, DPO
• 12 journaux différents
• Analyse tps/tps 81
• ANOVA mrep 15
• Scores globaux, MANOVA rare

Akhtar Danesh Eur J Pain 2004 5 457
27
EVA et statistique

• Simulation informatique
• 4000 études score EVA, parturiente, 3 ttt
• 2 ou 3 groupes 5-50 patients / groupe
• Faux positifs lt 5 tous les tests
• Puissance supérieure ANOVA, test t
• Données transformées (log, arcsine) inutile
• Validité de lEVA en catégorie

Dexter et coll 1996
28
EVA mesures répétées

• La mesure tps/tps est peu fiable
• Les tests successifs ne sont pas indépendants
• Pas dappréciation de leffet dans la durée
• LANOVA mesure répétées
• Reflète mieux leffet global
• Permet ensuite les analyses tps/tps

Akhtar Danesh Eur J Pain 2004 5 457 Stat Med
2000 19 1889
29
DCM et statistique

• Simulation informatique
• 4000 études DCM réveil, 3 interventions
• 2 ou 3 groupes 5-50 patients / groupe
• Faux positifs lt 5 tous les tests
• Puissance supérieure MW, KW
• Faux négatifs si N lt 5 ANOVA, test t
• Validité DCM 0 Chi 2

Dexter 1994
30
Association analgésique

• Courbes dose-effet
• Drogues seules en association
• Allocation séquentielle
• Drogues seules, association
• Détermination dun effet cible
• 50 soulagement, 50 de leffet maximal
• Choix du ratio de lassociation
• Toxicité, pharmacologie, effet recherché

31
Isobologramme
EFFET DONNE
Z 1
Additif
Antagonisme
Z 1
Supra-additif
Z 2
Z 2
32
Conclusion

• CHIRURGIE ET PATIENT BIEN CHOISIS
• PARAMETRE ADEQUAT
• METHODOLOGIE-STATISTIQUE
• ETUDE REUSSIE