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CONCENTRATION OPTIMALE DE SUFENTANIL EN
ASSOCIATION A LA ROPIVACAINE 0,1 AU COURS DE
LANALGESIE OBSTETRICALE  ETUDE
CONCENTRATION-REPONSE
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Introduction

• Ladjonction de morphiniques liposolubles aux
  anesthésiques locaux
• par voie péridurale permet de
• ? réduire la dose totale par abaissement des
  concentrations
• (L. S. Polley, Anesthesiology 1998)
• ? amoindrir lintensité du bloc moteur induit
• (C. Olofsson, Acta anaesthesiologica
  Scandinavica 1998)

Lévolution des protocoles danalgésie
obstétricale sest orientée vers ? la
recherche du morphinique liposoluble offrant le
moins deffets adverses maternels et
pédiatriques (S.Cohen, Can J Anaesth 1996) ? le
choix dun anesthésique local interférant le
moins possible sur la marche du travail (S.
H. Halpern, Anesthesia and analgesia 2003)
Les modalités optimales de leur association
restent en partie à déterminer
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Objectifs de létude
? Déterminer la concentration optimale de
sufentanil à associer à la ropivacaïne 0,1
? Etude concentrations-réponse comparant des
concentrations de sufentanil plus faibles (? 0,5
µg/ml) que celles couramment utilisées
? Evaluation des besoins analgésiques par
lemploi dune analgésie contrôlée par la
patiente (PCEA)
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Patientes et méthodes
? Etude prospective randomisée en double
aveugle,menée dans six centres.
? Inclusion de 132 patientes ? patientes ASA
1 ou 2 ? début de travail eutocique ? absence
de pathologie obstétricale ? EVA de départ ? 45

? Randomisation en quatre groupes différant par
la concentration de sufentanil ? Groupe 1
(contrôle) ropivacaïne 0,1 ? Groupe 2
ropivacaïne 0,1sufentanil 0,25 µg/ml ? Groupe
3 ropivacaïne 0,1sufentanil 0,5 µg/ml ?
Groupe 4 ropivacaïne 0,1sufentanil 1 µg/ml
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Patientes et méthodes

• Critère de jugement principal quantité horaire
  de
• ropivacaïne consommée pendant le travail

• Critères de jugement secondaires qualité
  analgésique,
• fréquence et sévérité des effets indésirables
  
• maternels et néonataux

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Résultats 1


Consommation de ropivacaïne comparable entre
les trois concentrations de sufentanil
7
Résultats 2
? Evaluation analgésique (EVA)
EVA max après T30, EVA à laccouchement, EVA de
satisfaction comparables entre les groupes
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Résultats 3
? Consommation sufentanil

? Consommation linéairement croissante de
sufentanil et corrélée à sa concentration ?
Dose totale moyenne de 47 ?g dans le groupe 4
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Résultats 4

• ? Effets adverses maternels
• ? Les variations hémodynamiques, lintensité du
  bloc
• moteur, les scores de sédation et de nausées
  sont
• les mêmes dans les quatre groupes.
• Une tendance à un prurit moins intense est
  notée dans
• le groupe 0,25 ?g/ml.

? Evaluation néonatale ? Pas de différences
significatives concernant - le score dApgar à
1 et 5 mn de vie - le PH artériel - les
scores neuro-comportementaux NACS à H2 et H24
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Conclusion
? Lutilisation de sufentanil à la concentration
de 0,25 ?g/ml, inférieure aux concentrations
les plus frequemment utilisées, peut être
recommandé en association avec la ropivacaïne
0,1 au cours de lanalgésie obstétricale.
?
? La qualité de lanalgésie est préservée sans
majoration des besoins en anesthésiques locaux
et les risques deffets secondaires, dominés par
le prurit, sont limités.
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(No Transcript)
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Analgésie péridurale et mécanique obstétricale
AU PREMIER STADE DU TRAVAIL

• Blocage sympathique électif
• ? Accélération de la
• dilatation

Blocage parasympathique sacré prédominant ?
Action tocolytique
B.L. Leighton, Anesthesiology
1999 90(4) 1039-46. B.L
Leighton, Am J Obstet Gynecol 2002186 S69-77
13
Analgésie péridurale et mécanique obstétricale
AU SECOND STADE DU TRAVAIL
Bloc moteur induit concentration dépendant

D. H. Chestnut Anesthesiology 1987
66(6) 774-80. S. H. Halpern, JAMA 1998
280(24) 2105-10.
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Association morphiniques liposolubles -
anesthésiques locaux par voie péridurale
? Action synergique avec pour conséquences
positives ? La réduction des doses totales
danesthésiques ? La réduction du bloc
moteur ? Une diminution des extractions
instrumentales ? Une qualité analgésique
maintenue, voire améliorée C. Olofsson, Acta
anaesthesiologica Scandinavica 1998 42(3)
284-92.

• ? Quantification de linteraction par la méthode
  de la MLAC
• ? La réduction de la MLAC des anesthésiques
  locaux est
• dépendante de la concentration du
  morphinique associé
• L. S. Polley, Anesthesiology 1998 89(3)
  626-32.

• ? Effets indésirables des morphiniques dominés
  par le prurit
• S. L. Eriksson, Acta anaesthesiologica
  Scandinavica 2000 44(8) 919-23.

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Choix dun anesthésique local pour lanalgésie
obstétricale
Lorsquelle est associée à un morphinique
liposoluble, la ropivacaïne à faible
concentration, comparée à la bupivacaïne,
présente
S. H. Halpern, Anesthesia and analgesia 2003
98(6) 1431-5
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Choix dun morphinique pour lanalgésie
obstétricale
Comparaison sufentanil (S) vs fentanyl (F)
Passage transplacentaire plus important du S
Taux sériques maternels inférieurs du S
Meilleure sécurité
materno-ftale avec le
sufentanil
J. R. Loftus, Anesthesiology 199583(2)300-8 S.Co
hen, Can J Anaesth 199643(4)341-6
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Résultats 1

• ? Caractéristiques démographiques et
  obstétricales
• ? Caractéristiques maternelles non
  significativement
• différentes entre les groupes
• ( âge, poids, taille, parité et terme)
• ? Durée de travail et durée moyenne danalgésie
• comparables entre les quatre groupes

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Résultats 4
? Effets adverses maternels
? les variations hémodynamiques, lintensité
du bloc moteur, les scores de sédation et
de nausées sont les mêmes dans les quatre
groupes.
? Lincidence du prurit est moindre dans le
groupe contrôle. Une tendance à un
prurit moins intense est notée dans le
groupe 0,25 ?g/ml (p0,02 mais NS après
correction de Bonferroni).
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Discussion
? Cette étude montre pour la première fois une
qualité analgésique et une consommation
horaire de ropivacaïne 0,1 équivalentes pour
les trois concentrations de sufentanil
étudiées, en particulier 0,25 ?g/ml.
? Les effets adverses maternels sont dominés par
le prurit.
? Aucun effet indésirable des morphiniques nest
retrouvé chez le nouveau-né même aux fortes
concentrations de sufentanil (1 ?g/ml pour une
consommation totale moyenne de 47 ?g).
20
Discussion
? Aux faibles concentrations danesthésiques
utilisées cette étude confirme par ailleurs les
données de la littérature
? la consommation horaire de ropivacaïne 0,1
est diminuée par ladjonction de sufentanil.
? la durée du travail est la même dans tous les
groupes sans allongement de la seconde phase
du travail ni majoration du bloc moteur dans
le groupe ropivacaïne seule.
21
? Une puissance analgésique moindre à
concentrations égales ? Quantification par la
méthode de la MLAC ? Ratio de puissance
ropivacaïne/bupivacaïne 0,60 ? Cette
différence est plus marquée aux faibles
concentrations (? 0,125) et dans la 2ème partie
du travail L. S.
Polley, Anesthesiology 1999 90(4)
944-50. C. Fischer, Anesthesiology 2000
92(6) 1588-93
RETOUR
22

• ? Un bloc moteur réduit
• ? Lévaluation par la  MLAC-bloc moteur 
  retrouve
• un ratio ropivacaïne/bupivacaïne de 0,66
• ? Cette diminution est plus marquée aux faibles
• concentrations
• H. J. Lacassie, Anesthesia and analgesia 2002
  95(1) 204-8

RETOUR
23
? Une influence minimisée sur la mécanique
obstétricale

• ? Aux fortes concentrations on observe moins
  dextractions
• instrumentales ainsi que de meilleurs scores
  NACS à H24
• W. D. Writer, British journal of
  anaesthesia 1998 81(5) 713-7.

? Aux faibles concentrations - la qualité
analgésique, en association aux morphiniques,
est équivalente - laptitude à déambuler
est meilleure - lissue de laccouchement est
comparable S. H. Halpern, Anesthesia and
analgesia 2003 96(5) 1473-9
RETOUR
24
Choix dun anesthésique local pour lanalgésie
obstétricale
La ropivacaïne comparée à la bupivacaïne présente

W. D. Writer, British journal of anaesthesia
1998 81(5) 713-7.
25
Choix dun anesthésique local pour lanalgésie
obstétricale
La ropivacaïne comparée à la bupivacaïne présente

La ropivacaïne minimise le bloc moteur et ses
conséquences sur le déroulement
du travail
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Choix dun anesthésique local pour lanalgésie
obstétricale
La ropivacaïne comparée à la bupivacaïne présente

? Une puissance analgésique moindre à
concentrations égales ? Quantification par la
méthode de la MLAC ? Ratio de puissance
ropivacaïne/bupivacaïne 0,60 ? Cette
différence est plus marquée aux faibles
concentrations (? 0,125) et dans la 2ème partie
du travail L. S. Polley, Anesthesiology 1999
90(4) 944-50. C. Fischer, Anesthesiology
2000 92(6) 1588-93.

• Un bloc moteur réduit
• ? Lévaluation par la  MLAC-bloc moteur 
  retrouve
• un ratio ropivacaïne/bupivacaïne de 0,66
• ? Cette diminution est plus marquée aux faibles
  concentrations
• H. J. Lacassi, Anesthesia and analgesia 2002
  95(1) 204-8

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Choix dun anesthésique local pour lanalgésie
obstétricale
La ropivacaïne comparée à la bupivacaïne présente

? Une influence minimisée sur la mécanique
obstétricale

• ? Aux fortes concentrations on observe moins
  dextractions
• instrumentales ainsi que de meilleurs scores
  NACS à H24
• W. D. Writer, British journal of
  anaesthesia 1998 81(5) 713-7.

? Aux faibles concentrations - la qualité
analgésique, en association aux morphiniques,
est équivalente mais de plus longue durée -
laptitude à déambuler est meilleure - lissue
de laccouchement est comparable S. H. Halpern,
Anesthesia and analgesia 2003 96(5) 1473-9
La ropivacaïne minimise le bloc moteur et ses
conséquences sur le déroulement
du travail