Lecture Critique: enseignement dirig

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Lecture Critique enseignement dirigé

• Pronostic
• Enseignants
• Isabelle Colombet
• Caroline Elie
• Sophie Grabar
• Emmanuel Touzé
• Jean-marc Tréluyer
• Contact isabelle.colombet_at_spim.jussieu.fr

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Cas clinique

• Jeune interne en cardiologie, vous devez
  présenter pour discussion en staff, le cas de Mr
  M. 65 ans, à 5 jours dun infarctus du myocarde
  (nécrose antérieure). Ce patient est diabétique
  non insulino-dépendant avec surcharge pondérale,
  et le tableau clinique initial peu typique a
  entraîné une prise en charge par le SAMU et
  thrombolyse tardive. La coronaraographie a montré
  une obstruction de lartère ventriculaire
  antérieure distale. Le patient a présenté
  quelques épisodes de tachycardie ventriculaire
  soutenue dans les suites immédiates de la nécrose
  (J1 et J2).
• Lorsque vous le voyez, Mr M. est légèrement
  dyspnéique à leffort (Stade 1 NYHA). Il garde
  une séquelle ventriculaire antérieure limitée
  (léchographie pratiquée au 4ème jour après
  linfarctus montrait une petite akinésie
  antérieure et fonction ventriculaire gauche un
  peu altérée avec fraction déjection VG de 50).
  Un holter de 24 heures retrouve quelques salves
  de TV non soutenue. Il est sous traitement
  béta-bloquant et anticoagulant oral.

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Cas clinique

• Vous souhaitez discuter le pronostic de ce
  patient afin darriver à une décision appropriée
  de prise en charge  risque de mort subite,
  risque dévolution dune insuffisance cardiaque,
  risque de récidive daccident coronarien ?
• Votre chef de clinique vous recommande la
  recherche de BNP (Brain natriuretic peptid),
  marqueur récemment étudié pour le pronostic des
  patients en post-infarctus. Vous décidez de vous
  faire votre idée vous-même sur la valeur
  pronostique de ce test dans le cas de Mr M.

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Contexte position du problème

• Connaissance Association entre la concentration
  de différents peptides natriurétiques (Atrial ANP
  ou brain BNP) ou de leur précurseur, mesurée en
  post-infarctus, et la mortalité cardiaque et
  mortalité totale 
• Pb Prédiction du risque de mort subite pour
  laide à la décision dun traitement
  anti-arythmique ou un défibrillateur
  implantable 
• Lévaluation de la fonction systolique du VG est
  le principal facteurs pronostique qui guide le
  décision
• Pas de règle utilisée en routine clinique

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Critères dinclusion/exclusion des patients

• The patients were recruited to participate
  during the first seven days after the diagnosis
  of AMI, which was confirmed by using the
  contemporary guidelines at the beginning of the
  study (20). The exclusion criteria were unstable
  angina at recruitment, dementia, alcoholism, drug
  abuse, or any other condition that could impair
  the capacity for informed consent. The qualifying
  diagnosis of the patients have previously been
  described in detail in a smaller pilot study
  (20).

Huikuri HV JACC 2003 (réf 22)
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Différents méthodes de mesures du BNP
Cut-off values (97.5th percentile of normal
distribution), detection limits of immunoassay
method tested in the study.
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Objectifs de lED

• Pertinence de critères de sélection de la
  population détude et sa  généralisabilité 
• Importance dune mesure objective du critère de
  jugement et des facteurs étudiés (facteurs
  pronostiques et facteurs de confusion)
• Importance dune prise en compte déventuels
  facteurs de confusion
• Compréhension et critique de la présentation de
  courbes de survie (Kaplan-Meyer) et des résultats
  dun modèle de Cox.
• (Intérêt dune analyse de survie dans le cadre
  dune étude pronostique et problème posé le
  recours à une analyse utilisée pour lévaluation
  de test diagnostique etc.)

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Exemple de présentation dune courbe de survie
(méthode de Kaplan-Meier)