B' Branger

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Politique de suivi des antibiotiques

• B. Branger
• C.CLIN-Ouest
• 31 mars 2005
• GERICCO

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Les enjeux

• Aspects évaluatifs et comparatifs
• Consommation des ATB en France
• Incidence des BMR en France
• Situation de chaque ETS/ deux indicateurs
• Aspects réglementaires Circulaire du 2 mai 2002
• État des lieux
• Mise en place dune politique ATB
• Commission des ATB
• Médecin référent
• Protocoles ATB thérapie ATB prophylaxie
• Évaluation
• des prescriptions
• des consommations
• Liens entre ATB et BMR

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Les antibiotiques
4
Consommation dans 32 pays
France 32.2 DID
ESAC 2002
DDJ pour 1000 habitants/jour DID
Gossens. Lancet 2005365579-87
5
ETS en 2001
ESAC 2001
6
Pénicillines en / pays
France
Gossens. Lancet 2005365579-87
7
Macrolides et apparentés/pays
France
DDJ pour 1000 habitants/jour
Gossens. Lancet 2005365579-87
8
Quinolones par pays
France
DDJ pour 1000 habitants/jour
Gossens. Lancet 2005365579-87
9
Liens résistance - consommationPneumocoque
France
Gossens. Lancet 2005365579-87
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Evolution 1997 - 2001
France
ESAC 2001
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Prévalence des ATB en ETS

• Enquête de Prévalence 2001
• 305 000 patients
• 16 recevaient au moins un ATB
• 8 infection communautaire
• 4 infection nosocomiales
• 4 pour prophylaxie
• 1/3 des prescriptions était une association

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Prévalence (suite)
13
Prévalence (suite)
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Evolution consommation en ville
BEH 32-33 - Juillet 2004
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Consommation dans les ETS
BEH 32-33 - Juillet 2004
16
Les BMR
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Grille enquête BMR - RAISIN
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(No Transcript)
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Répartition des âges
50 gt 70 ans
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Les disciplines de diagnostic
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Bactéries
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Nature des prélèvements
23
Origine présumée
28 TT ATB
39 déjà hospitalisés
Prescription médicale disolement 40
24
Incidence SARM
25
Exemples de résultats
26
SARM pour 1000 journées/ étab.
Moyenne 0.41/ 1000
Médiane 0.31/ 1000
27
Evolution de l'incidence SARM tous les ETS
28
Evolution de l'incidence SARM 48 ETS communs
sur 3 ans
29
Incidence 2003/ région
Pays de Loire 0.25
Bretagne 0.42
B-Normandie 0.46
Centre 0.51
Ne tient pas compte du type dETS
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Résultats nationaux - RAISIN 2002
31
BEH juillet 2004 - V. Jarlier
32
SARM et gentalline/ année
P0.0001
33
SARM autres résistances
Fluoro
Erythro
P0.001
P0.40
Tobra
Rifa
P0.20
P0.0001
34
2000
2001
C.CLIN-Ouest
2002
2003
35
Taux de résistances des SA - Europe
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Position France sur 5 bactéries
BEH 32-33 - Juillet 2004
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Situation fictive dun ETS
Surconsommation Défaut hygiène
Défaut hygiène
Surconsommation seule
Conformité
daprès Monnet. ICHE 1998. ICARE PROJECT
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Les enquêtes d évaluationC.CLIN-Ouest
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Personnes concernés

• Cliniciens et infectiologues
• Prescriptions des antibiotiques, respect des
  précautions dhygiène, informations et
  signalements
• Référent antibiotique de létablissement
• Prescriptions des antibiotiques, organisation de
  la prescription, mise en place de protocoles,
  commission des antibiotiques
• Microbiologistes
• Epidémiologie et suivi microbiologique des
  résistances bactériennes par trimestre,
  dédoublonnages, signalements
• Pharmaciens
• Dispensation, suivi des consommations (DDJ, JTE)
  par trimestre
• CLIN, équipe opérationnelle dhygiène 
  hygiénistes 
• Entrées et journées. Lien entre consommations et
  BMR. Suivi trimestriel. Communication avec les
  acteurs.

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Rôle des instances dans les ETS

• C.CLIN et CLIN
• Suivre lévolution des BMR
• Comprendre les facteurs
• Baisser lincidence
• Diminution de la transmission croisée
• Baisse de la prévalence de la résistance dans
  lespèce
• Pas de rôle direct sur les ATB
• Commission ad hoc
• Prescripteurs
• Dispensateurs et pharmaciens
• Comparaisons entre ETS
• Type détablissement CHU, CH, MCO, SSR-ELD
• BMR cas importés et cas acquis

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Tableaux de bord des IN

• Demande des ministres
• Sous la pression des associations de victimes
• Transparence, comparaison
• 5 indicateurs parmi 30
• ISO pour 17 interventions traceuses
• Incidence des SARM/ 1000 journées
• Indice de fonctionnement des CLIN
• Consommation des SHA en mL/journée-patient
• Consommation des ATB
• Calendrier Présentation des résultats
• Finalisation 2005 Début 2006
• Présentation en classes
• Evolution dans les 5 ans

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Indicateur ATB pour les TBB

• Présentation en nombre de DDJ/journée
• Stratification
• REA, chirurgie, obstétrique, médecine, SSR, SLD,
  Psy

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Niveau A - C.CLIN-Ouest

• Application de la circulaire du 2 mai 2002
• Commission des ATB
• Médecin référent
• Dispensation nominative
• Ré-évaluation des prescriptions à 48-72 heures
• Liens entre prescripteurs, microbiologistes et
  pharmaciens
• Liste dATB de réserve
• Evaluation des consommations et des coûts
• TOUS les ETS
• Coopération entre ETS
• Échéances 2005
• 150 réponses à ce jour
• Début exploitation en avril 2005

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Niveau A exemple
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Niveau B - C.CLIN-Ouest

• Prévalence un jour donné de lutilisation des ATB
• Une fiche par patient
• Renseignements sur le patient
• Mac Cabe, pathologies
• Siège dune infection au jour de lenquête
• Description de la prescription ATB
• Enquête de conformité de lATBpro chirurgicale
• Description de la chirurgie
• Description du patient
• Conformité/ références SFAR ou locales
• En 2005 ou 2006
• Exploitation en 2005

Pas d étude de conformité des prescriptions
curatives
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Niveau B Prévalence des ATB
47
Conformité de ATBpro
48
Conformité critères
49
Niveau C Lien ATB - BMR

• Mesure de la consommation des ATB
• DDJ dose définie journalière (DDD en anglais)
  (DQS dans lexpérimentation COMPAQH)
• Dose standard pour un adulte de 70 kg
• Référence internationale (ESCMID)
• Exemple
• amoxicilline 1 g
• cefotaxime 4 g
• amoxclav 1 g
• Mesure de la consommation dans un temps donné
• Dans la même unité
• JTE journées de traitement pour un ATB (ou une
  famille)
• 1 500 g amoxicilline 1 500 JTE
• 3 200 g cefotaxime 800 JTE
• JTE pour 100 entrées et pour 1000 journées
• 500 entrées soit 300 JTE/ 100 entrées pour
  amoxicilline
• 20 000 journées soit 40 JTE/1000 journées pour
  cefotaxime

Doses prescrites
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Niveau C Lien ATB - BMR

• Mesure de lincidence des BMR
• Selon lespèce
• SARM
• Entérobactéries
• Pseudomonas
• Sans les doublons
• ONERBA RAISIN
• Importés et acquis ?
• Pour 1000 journées dhospitalisation
• Champs détude
• Etablissements
• Services
• Par trimestre
• Association ATb - Bactéries

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Le choix des bactéries à surveiller

• Staphylococcus aureus
• SARM
• Oxacilline
• Quinolones
• Pristinamycine
• Entérobactéries
• Escherichia coli
• Pénicillines
• Quinolones I et II
• Enterobacter cloacae
• C III
• Quinolones
• Pseudomonas aeruginosa
• C III
• Imipénème
• Quinolones

Problème de santé publique Fréquence en
France Diffusion clonale
Difficultés thérapeutiques Conséquences
individuelles
Difficultés thérapeutiques Conséquences
individuelles
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Exemple de résultats attendus
53
Exemple pour le SARM
54
Exemple pour PA et EC
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Limites de lenjeu

• Consommation ATB
• Prescrite Délivrée Administrée Absorbée
• Consommation hospitalière / ville ?
• Saisonnalité des prescriptions/ infections
  virales
• Dépendance dun ou de quelques cas particuliers
  
• Mucoviscidose, malade de Réa
• Incidence BMR
• Cas acquis Cas importés
• Rareté des résistances des entérobactéries (BLSE)
• Liens entre les deux indicateurs
• Aspect visuel des courbes
• Techniques statistiques complexes et peu
  transmissibles
• Décalage dans le temps ?
• Causalité si baisses concomitantes ?
• Bases biologiques du lien causal ?

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Perspectives

• La consommation et la conformité de la
  prescription
• Doivent être évaluées
• Tout en respectant la liberté de prescription
• Tout en acceptant une évaluation extérieure
• Rendre des comptes !!!!
• La progression ou la non-diminution des
  incidences des BMR
• Reste un problème de santé publique
• Qui na pas de solutions simples
• Précautions standard
• Précautions particulières et isolement
• Rôle des CLIN, de la commission des ATB
• DE TOUS LES ACTEURS
• Basé sur le bénévolat ?

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Références