Audit en hygine hospitalire la suite de signalement

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Audit en hygiène hospitalièreà la suite de
signalement
B. Branger, C.CLIN-Ouest Novembre 2004
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Cadre général

• Réaliser un audit clinique (ou de soins)
• Voir dans quelles mesures les procédures prévues
  (écrites) sont suivies
• Dans le cadre d'une démarche qualité
• Références existantes
• Evaluation par rapport à ces références
• Conformité
• Objectifs
• Mesurer l'impact des actions engagées
• Evaluer des progrès accomplis /période de
  référence
• Prévoir des actions correctives en cas de
  dysfonctionnement

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Les différents champs des audits

• Audits des ressources
• Préalable aux moyens disponibles
• Si trop de non-conformités
• Pas d'évaluation des points suivants..
• Audits des opportunités
• Actes de soins prévus
• Audits des pratiques
• Pratiques détaillées

En hygiène hospitalière Vérifier l'application
de procédures limitant la transmission croisée
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Les différentes techniques des audits

• Par observation de pratiques
• Auditeur présent
• Remplissage d'une grille par l'auditeur
• Biais d'observation
• Par observation de dossiers (traces)
• Auditeur présent
• Remplissage d'une grille par l'auditeur
• Biais d'enregistrement
• Par entrevue
• Auditeur présent
• Remplissage d'une grille par l'auditeur
• Biais de compréhension, biais de réponse
• Par auto-questionnaire
• Auditeur absent
• Remplissage d'une grille par l'audité
• Biais de compréhension, biais de réponse

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Le signalement

• Textes réglementaires
• Décret du 26 juillet 2001
• Circulaire du 31 juillet 2001
• Circulaire n21 du 22 janvier 2004 relative au
  signalement des infections nosocomiales et à
  linformation des patients dans les
  établissements de santé
• Indications infections nosocomiales
• Graves décès, morbidité importante
• Localisation il, articulations, cur, thorax
• Dispositif médical
• Environnement
• Exposition de plusieurs personnes
• Epidémies, cas groupés
• Risque potentiel

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Circuits des signalements externes
Nécessité dun rapport pour les cas graves
Signalement
Médecin inspecteur DDASS
In VS
Fax pour confirmation
Etablissement
Bilan et expertise dans les 15 jours
A-R Aide, expertise
Bilan mensuel Expertise
Médecin C.CLIN-Ouest
Signalement
Expertise de proximité Informations mutuelles
Bilan mensuel
Relais régional
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(No Transcript)
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Quelques caractéristiques en 2004

• Nombre de patients concernés
• 322 patients concernés pour 112 fiches
• Epidémies
• 29 épidémies déclarées soit 26 des
  signalements(SARM, gale, Strepto A, TIAC,
  endophtalmies, pneumopathies, Pseudomonas
  aeruginosa, entérovirus )
• Décès
• 26 décès dont 20 déclarés probablement imputables
  à une infection nosocomiale (6,2des patients)
• Autres vigilances concernées
• 2 matériovigilance et Et Français des Greffes
• Origine nosocomiale
• certaine dans 77cas/112 et inf acquise dans
  létblt déclarant dans 84 cas/112.

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En pratique

• Signalement ou contact avec le C.CLIN-Ouest
• Description des cas
• Recherche immédiate de causes
• Actions immédiates mises en route
• Cas isolé
• Gravité décès...
• Dispositif médical circuit des DM,
  matériovigilance
• Environnement air, eau, surfaces

• Cas groupés
• Cas liés dans le temps
• Epidémies aux mêmes germes
• Besoins d aide ?
• Si non OK ? rapport nécessaire
• Si oui, déplacement d une ou de personnes du
  C.CLIN
• en accord avec le relais rgional
• ? rapport nécessaire

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Les étapes dans une épidémie (1-2)

• 1. Préparer l'investigation
• Informer les instances CLIN, directeur
• En accord avec le service chef de service,
  personnels
• Soulever le problème sans culpabiliser
• 2. Définir un cas
• Plan clinique signes, appareils..
• Plan microbiologique SA ou SARM
• Cas certain, cas probable
• Caractère nosocomial

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Les étapes (3)

• 3. Décrire l'épidémie
• Identifier les patients (avec un numéro)
• Rechercher des cas additionnels élargir le
  temps
• Décrire de façon complète avec une grille
• les caractéristiques des patients
• les caractéristiques de l'infection
• les lieux et le temps
• Faire un tableau synoptique
• Faire une courbe épidémique

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Tableau synoptique
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Courbe épidémique
Cas probable
Cas certain
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Répartition spatiale
1 cas certain
1 cas probable
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Les étapes (4-5)

• 4. Affirmer l'épidémie
• Nombre de cas/ période antérieure
• Taux d'incidence
• Nombre de cas/ nombre d'entrées ou de journées
• Cas index
• 5. Etude des facteurs de risques
• Questionnaire standardisé
• Fausses évidences
• Même soignant
• Même lieu d'hébergement
• Même intervention

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Questionnaire d'enquête

• Général
• Age, sexe, date admission, date infection
• Provenance
• Issue sortie, décès
• Diagnostic, terrain
• Investigations réalisées , intervention
  lieux, dates
• Thérapeutiques
• Circulations dans l établissement
• Selon l'infection
• Pneumopathies
• Endoscopies, trachéotomie, assistance
  respiratoire
• ISO
• Site opéré, opérateurs, salles d opération, durée

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Questionnaire selon le germe

• Parasites
• Gale personnels, malades, visiteurs
• Virus
• HCV, HBV
• Sang dispositifs méd.
• VRS, adénovirus
• Arbre respiratoire, il
• Rotavirus
• Gastro-entérites, surfaces
• Prions
• Dispositifs médicaux
• Gestes à risques
• Neuro-chir

• Bactéries
• Staphylocoques, streptocoques
• Patients, personnels, visiteurs
• Pyocyaniques
• Eau du réseau, contact, éclaboussures
• Légionelloses
• Eau chaude du réseau, douches, aérosols
• Bacilles G - selles, urines
• Germes rares voir biotope
• Champignons, levures
• Aspergillus
• air, travaux, faux plafonds
• Candida
• Personnels, patients

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Enquête cas-témoins
- Etape nécessaire en cas d échec des
précédentes - Par des spécialistes - Avec des
hypothèses

• Objectif
• Identifier les facteurs de risques
• en comparant des cas (malades) et des témoins
  (non malades)
• Sélection des patients
• Les cas voir supra
• Les témoins selon l objectif
• Ressemblant aux cas
• Même service, même âge, opéré ou non
• Résultats
• de l exposition chez les cas et les témoins
• Odds ratio

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(No Transcript)
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Nouvelles étapes

• Cas additionnels
• Autres services, autres établissements
• Dossiers cliniques, microbiologiques
• Prélèvements
• Environnement s il y a suspicion
• Pyocyaniques dans l eau, légionellose
• Réservoir humain
• Staphylocoques
• Autres patients
• Personnels prudence
• Confidentialité, accord, médecin du travail
• Typages particuliers
• Bactéries, champignons sérotype, ATBtype,
  typage mol.

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Points importants

• Pseudo-épidémies
• Contamination des flacons d hémoculture ou
  autres
• Augmentation apparente
• Augmentation du nombre d entrées ou de journées
• Augmentation des prélèvements, du dépistage
• Penser à
• Garder les souches dès le début de la maladie
• Bien analyser les facteurs cliniques d abord
  temps, espace
• Ne pas se laisser embarquer à la recherche d un
   bouc émissaire 
• de l équipe soignante
• de patients
• l air, l eau, les surfaces, la stérilisation
• qui dédouanent des vraies questions

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Pièges

•  On ferme tout et on nettoie 
• Jamais en première intention
• Réfléchir avant
• En dernier lieu
• en effectuant des prélèvements avant
• Sont en cause le plus souvent
• Une organisation
• plutôt qu une source unique...
• On se débrouille tout seuls
• Pour ne pas être  pris 
• Sans avertir le CLIN ou le directeur
• Les médias l apprennent
• Cellule de crise organisée selon un schéma
  PREALABLE
• Un seul interlocuteur de médias GESTION d une
  CRISE

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Premières mesures

• Transmission croisée entre patients
• Isolement géographique des cas
• Identification systématique
• Mesures de prévention de la transmission
• Hygiène des mains, précautions standard et
  spécifiques
• Source de contamination pressentie
• Air travaux, fermeture..
• Eau utilisation d une autre eau, traitement,
  éviction et prélèvements de toutes les sources
• Aliments
• Audits, révision des protocoles
• Formations
• Réunions...

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Bien souvent

• Pas de cause identifiée
• Suspicions, pas de certitudes
• Tout s arrête..
• Quand on commence à s en occuper
• Quand les réunions commencent
• Çà risque de recommencer plus tard
• Mais le diagnostic de l épidémie sera plus
  précoce
• La culpabilité sera moins forte

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Exemples d audits dans l inter-région Ouest
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Endophtalmies après cataracte contact
Quatre personnes ayant subi une chirurgie de la
cataracte par phacoémulsification les 29/09/03,
31/10/03, 25/11/03, 05/12/03, par 3 chirurgiens
différents ont développé une endophtalmie.
Ces patients sont actuellement hospitalisés au
CHU . Pour 3 des 4 patients, des germes
auraient été retrouvés au CHU   2
présenteraient du Staphylococcus aureus et 1 un
Streptococcus sp (information orale).
27
(No Transcript)
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Courbe épidémique
Essai d une enquête cas-témoins (4 cas et 12
témoins) problème du choix des dossiers des
témoins
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Incidence
Si le dénominateur est lannée avec 957
interventions ophtalmologiques le taux
dincidence serait de 4 pour mille interventions,
non différent de 3 pour mille (références). Si
le dénominateur est le mois avec en moyenne 80
interventions, le taux dincidence sur 4 mois
est de 4/320 soit 12 pour mille nettement
supérieur à 3 pour mille (plt0.001). Si, selon
la demande des ophtalmologistes, le dénominateur
est le nombre dinterventions depuis quelques
années réputées sans endophlamies, les taux sont
nettement plus bas. Pour conclure, lapparition
de 4 cas en dendophtalmies en 4 mois peu
révéler en soi un problème quel que soit le
dénominateur.
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Les points critiques (1)

• Air et surfaces
• Salle 2 Flux non-unidirectionnel
• Contrôles conformes en 2003
• Classe ISO 5 sous le flux et classe ISO 6 autour
•  Poids  sur l il après l anesthésie
• S epidermidis et P aeruginosa
• Anesthésie
• Topique ou péribulbaire
• Audit de pratiques OK
• Phaco-émulsificateur
• ALCON de 10 ans, système ouvert
• Nombreuses colonies  sortie-eau  S
  epidermidis, S aureus
• Pas d observation de pratiques (changement de
  phaco)

Visite le 17 février 2004 soit 2 mois APRES
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Les points critiques (2)

• Circulations des soignants
• OK, sauf accès salle des vestiaires
• Circuits
• DM RAS
• Déchets RAS
• Patients RAS
• Programme opératoire
• 7 interventions max sur une plage de 3 heures
• Procédures
• Audits de 2 interventions
• Préparation zone opératoire
• Gestuelle - Gants - O² . RAS

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Conclusion (1)

• Il na pas été possible, 2 mois après le dernier
  cas,
• de déterminer une cause unique pouvant expliquer
  les 4 cas dendophtalmies à la Clinique.
• Probablement, plusieurs phénomènes indépendants
  entre eux mais survenant au même moment pour une
  intervention chez un patient donné ont pu être à
  lorigine des cas
• état du patient,
• environnement microbien,
• phaco-émulsificateur,
• anesthésie

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Conclusion (2)

• La présence de S. epidermidis dans 2 cas est
  plutôt en faveur
• de lorigine humaine de la contamination
• soit à partir du patient lui-même avec sa propre
  flore des culs-de-sacs conjonctivaux (problème de
  lantisepsie),
• soit à partir dautres patients, des personnels
  ou de lenvironnement (problème de lappuie-tête
  ou du phaco-émulsificateur par exemple).
• Les améliorations effectuées depuis décembre 2003
  ont été, dans lensemble, adaptées à la situation
• Contrôle de l air de la salle (APAVE)
• Prélèvements microbiologiques
• Bionettoyage salle
• Préparation de l opéré, anesthésie,  poids 
  sur l oeil
• Phaco-émulsificateur changé
• Gestuelle revue

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Infections ISO sur césariennes
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Enquête cas-témoins
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(No Transcript)
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Analyse et conclusion

• Les facteurs significatifs (plt0.20) sont les
  suivants
• IMC plus élevé,
• Prise de poids plus élevée,
• Urgence plus fréquente,
• Durée du travail avant césarienne plus longue,
• Ouverture de luf plus longue,
• Gels maturants et déclenchants plus fréquents,
• Liquide amniotique teinté plus fréquent
• Césarienne à des heures en dehors de la matinée
• Facteurs modifiables
• Les techniques chirurgicales, lhémostase, les
  modalités de fermeture, surtout pour les femmes
  obèses ou en surpoids (IMC gt 30 avant la
  grossesse) et en urgence
• Facteurs après la naissance  moment et fréquence
  des levers, hygiène de la cicatrice, date de
  sortie

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SARM en maternité
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Exemple (5) Endométrites en maternité
Pas de germes communs cas groupés Faire une
carte du service Issue arrêt rapide après
rappel des précautions standard
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Exemple (6) Spondylo-discites après cure de
hernie discale (2002)
- Incidence de 7/200 en 1 an, soit 3.5 - ISO
RAISIN VERT 1 - Cas-témoins durée
intervention et temps pré-opératoire
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Conclusion, en cas de signalement..

• La démarche d'audit externe ou interne...
• est une nouveauté dans le champ de la santé
• est souvent perçue comme un contrôle
• est considérée comme une remise en cause
• de ce que l'on a toujours fait
• de compétences
• de la confiance faite aux professionnels
• mais elle est nécessaire
• pour analyser un dysfonctionnement
• pour le corriger
• Souvent, les difficultés cachent
• des problèmes d organisation
• des problèmes de personnes