PRESCRIRE ET UTILISER UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE

1
PRESCRIRE ET UTILISER UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE

• Dr Romain Stein
• Dr Maryse Flammang

2
INCIDENCE

• CONSULTATIONS EN SOINS PRIMAIRES
• PLUS OU MOINS 20 SUIVIS D EXAMENS
  COMPLEMENTAIRES
• 15 EXAMENS BIOLOGIQUES
• 5 RADIOLOGIES
• 1 EXAMENS ENDOSCOPIQUES

3
BUT

• Complèter les résultats de l examen clinique et
  de l entretien avec le malade
• Confirmer ou infirmer une hypothèse diagnostique
• Vérifier l appartenance ou non d un sujet à un
  groupe à risque
• Dépister une lésion potentiellement dangereuse
• Orienter vers un traîtement spécifique
• Surveiller un traîtement
• Programmer une consultation ultérieure

4
NEGOCIATION

• INTENTION DE PRESCRIRE REPOSE SUR DES CRITERES
  EPIDEMIOLOGIQUES
• PRESCRITION EFFECTIVE RESULTE DUNE NEGOTIATION
  AVEC LE PATIENT
• BENEFICE,POSSIBILITES THERAPEUTIQUES ULTERIEURES

5
INTERPRETATION DUN RESULTAT

• DEFINITION DUNE NORME ET DE SES LIMITES
• VARIE EN FONCTION DU TEST UTILISE
• PLUS OU MOINS OBJECTIVE
• ROLE IMPORTANT DE LOBSERVATEUR
  (ANATOMO-PATH.,RADIOLOGUE)

6
LA NOTION DE  NORMAL 

• LA DEFINITION D UNE NORME PAR UN EXAMEN
  COMPLEMENTAIRE SERT A CLASSER OU NON LE PATIENT
  DANS UN GROUPE DE MALADES
• PEUT SERVIR A DECIDER UN TRAITEMENT OU UNE
  SURVEILLANCE PARTICULIERE

7
DEFINITION DE LA NORME

• PEUT FAIRE REFERENCE A UNE DISTRIBUTION
  GAUSSIENNE
• 95 DE LA POPULATION A DES VALEURS SITUEES DANS
  L INTERVALLE DEFINI PAR LA MOYENNE PLUS OU MOINS
  DEUX ECARTS TYPES
• UN PATIENT QUI A SUBI 100 TESTS DIFFERENTS A 6
  CHANCES SUR MILLE D ETRE DECRETE NORMAL A LA FIN
  DE SON BILAN (Salmi et Collet)

8

• PEUT SE BASER SUR LA RELATION ENTRE UN FACTEUR DE
  RISQUE ET LA PROBABILTE DE L APPARITION DUNE
  MALADIE DANS UNE POPULATION
• LES VALEURS NORMALES SONT CELLES QUI NE SONT PAS
  LIEES A UN RISQUE ACCRU DE MORBIDITE OU DE
  MORTALITE
• MAIS LES FACTEURS DE RISQUE ONT UN MODE DE
  CROISSANCE QUI DIFFERE AVEC LES VALEURS,NOMBRE
  ELEVE,VARIABLE

9
PERFORMANCE DU TEST

• FIABILITE CONSTANCE AVEC LAQUELLE UN INSTRUMENT
  MESURE UNE VARIABLE DONNEE
• OBJECTIVITE DEGRE DE CONCORDANCE (VARIABILITE)
• COMMODITE ACCEPTABILITE,COUT
• VALIDITE DEGRE DE PRECISION

10
PARAMETRES DE QUALITE D UN EXAMEN DIAGNOSTIQUE

• SENSIBILITE PROPORTION DE SUJETS PRESENTANT UN
  TEST POSITIF DANS UNE POPULATION MALADE
• EVITE LES FAUX NEGATIFS
• PLUS UN TEST EST SENSIBLE,MOINS ON A LA CHANCE DE
   PASSER A COTE DUNE MALADIE 

11

• SPECIFICITE PROPORTION DE CAS OU LE TEST EST
  NEGATIF CHEZ DES PERSONNES NON MALADES
• EVITE LES FAUX POSITIFS
• AUTHENTIFIE LA MALADIE

12

• VALEUR PREDICTIVE NINFORME PAS QUE SUR LE TEST
  MAIS SUR LA SITUATION APRES LUI
• PROBABILITE QUE LE SUJET AU TEST POSITIF SOIT
  MALADE OU QUE LE SUJET AU TEST NEGATIF SOIT
  INDEMME
• DEPEND DU CONTEXTE CLINIQUE (PROBABILITE
  PRE-TEST) ET DES CARACTERISTIQUES  SENSIBILITE 
  ET  SPECIFICITE  DE LEXAMEN

13
EXEMPLE LA MAMMOGRAPHIE

• NORMALE (NEGATIVE) OU ANORMALE (POSITIVE)
• LOCALISATION DU POINT ENTRE NORMALITE ET
  ANORMALITE EST ARBITRAIRE , MAIS NECESSAIRE
• DIFFERENTS DEGRES DE SUSPICION
• NULLE,MINIMALE,MOYENNE,HAUTE

14
SENSIBILITE vs SPECIFICITE

• SUSPICION MINIME POUR DECIDER DE LA BIOPSIE UN
  GRAND NOMBRE DE LESIONS SONT FAUSSEMENT
  ETIQUETEES CANCERS
• TAUX ELEVES DE FAUX POSITIFS
• SUSPICION FORTE EXIGEE UN GRAND NOMBRE DE
  CANCERS SONT FAUSSEMENT ETIQUETES NON-CANCERS
• TAUX ELEVE DE FAUX NEGATIFS

15
LA PRESCRIPTION D ANALYSES

• CADRE LEGAL REGLEMENT GRAND-DUCAL DU 19 MARS
  1999 CONCERNANT LA NOMENCLATURE DES ACTES ET
  SERVICES DES LABORATOIRES D ANALYSES MEDICALES
  ET DE BIOLOGIE CLINIQUE PRIS EN CHARGE PAR L
  ASSURANCE MALADIE

16

• PRISE EN CHARGE SI L ACTE EST INSCRIT AU
  TABLEAU,MAXIMUM 12 ANALYSES EN LABO PRIVE ET
  HOPITAL,20 ANALYSES EN CAS DE GROSSESSE, SAUF
  CHANGEMENT
• ANALYSES COMPLEMENTAIRES UNIQUEMENT APRES
  AUTORISATION DU MEDECIN PRESCRIPTEUR EN CAS DE
  TEST DE BASE ANORMAL
• LISTE LIMITATIVE POUR ACTES EFFECTUES PAR LES
  MEDECINS AU CABINET (Règlement grand-ducal du 30
  janvier 2004)

17
STATUTS UCM DE PRISE EN CHARGE

• TITRE II CHAPITRE 4 ANALYSES ET EXAMENS DE
  LABORATOIRE EFFECTUES EN DEHORS DU SECTEUR
  HOSPITALIER

18
EXCLUSIONS

• GROUPE SANGUIN ET FACTEUR RHESUS UNIQUEMENT SUR
  PRESCRIPTION MEDICALE JUSTIFIANT LA NECESSITE
  THERAPEUTIQUE
• ANALYSES EFFECTUEES A DES FINS DE RECHERCHE

19
TAUX DE PRISE EN CHARGE

• 100 POUR LES ACTES INSCRITS DANS LA
  NOMENCLATURE
• TIERS PAYANT
• FORFAIT DE DEPLACEMENT SI NECESSITE POUR
  EFFECTUER LE PRELEVEMENT A DOMICILE EST JUSTIFIEE
  SUR L ORDONNANCE MEDICALE

20
LIMITATIONS DES PRESATTIONS

• ORDONNANCES VALABLES PENDANT 2 MOIS A PARTIR DE
  LA DATE D EMISSION DE L ORDONNANCE SAUF
  INDICATION CONTRAIRE
• EN CAS DE FRACTIONNEMENT 6 MOIS
• MAXIMUM 12 ACTES PAR ORDONNANCE
• MAXIMUM 20 ACTES POUR PREMIER BILAN EN CAS DE
  GROSSESSE

21
LA PRESCRIPTION DE L IMAGERIE MEDICALE

• LA DEMANDE DU PATIENT
• LA CIVILISATION DE L ECRIT PASSE VERS LA
  CIVILISATION DE L IMAGE
• REPRESENTE LE REEL, LA VERITE
• MYTHE DU CORPS RENDU TRANPARENT PAR LES NOUVELLES
  TECHNOLOGIES

22

• LE CHOIX DE L EXAMEN EST MOTIVE PAR
• LA POSSIBILITE THERAPEUTIQUE OU LE SUIVI
  THERAPEUTIQUE
• ENTRAINE UNE STRATEGIE DECISIONNELLE
• PEUT ÊTRE UN OBJECTIF DE PRESCRIPTION RAISONNABLE
  SI ELLE SERT A RASSURER LE PATIENT

23

• LES PERFORMANCES DES EXAMENS
• VARIENT SELON LES TECHNIQUES
• SELON LES COMPETENCES DU RADIOLOGUE
• LA TROP GRANDE SENSIBILITE EST POURVOYEUSE D UNE
  CERTAINE IATROGENIE PAR LA DECOUVERTE DE NOMBREUX
  FAUX-POSITIFS

24

• LES EFFETS SECONDAIRES ET LE COÛT DES TECHNIQUES
• LE RAPPORT BENEFICE-RISQUE
• L IRRADIATION
• LES EXAMENS INVASIFS

25
L IMAGE ET LA PLAINTE DU PATIENT

• CORRELATION DU RESULTAT A LA PLAINTE
• AFFIRMATION OU INFIRMATION DE LA PATHOLOGIE
  SUPECTEE
• ANNONCE DE LA MAUVAISE NOUVELLE
• REANALYSE DE LA PLAINTE ET/OU EVOCATION D UNE
  NOUVELLE HYPOTHESE DIAGNOSTIQUE

26
CRITERES DE PRESCRIPTION

• Règlement grand-ducal du 16 mars 2001 relatif à
  la protection sanitaire des personnes contre les
  dangers des rayonnements ionisants lors
  dexpositions à des fins médicales, art. 6

27
LES RECOMMANDATIONS

• LES OUVRAGES ET SITES INTERESSANTS
• GUIDE DU BON USAGE DES EXAMENS D IMAGERIE
  MEDICALE édité par le Société française de
  Radiologie et la Société française de Biophysique
  et de Médecine nucléaire
• www.conseil-scientifique.lu
• www.guidelines.gov

28
LA PRATIQUE

• Énoncer de façon claire le ou les examens
  demandés
• Décrire les plaintes du patient
• Donner un résumé du résultat de lexamen clinique
• Évoquer le diagnostic suspecté ou à exclure

29
LES LIMITATIONS

• Échographie mammaire après mammographie
  uniquement en cas de contexte clinique spécifique
• Ostéodensitométre remboursée uniquement selon les
  critères DXA
• Maximum 3 échographies par grossesse

30
PRESCRIRE UNE ENDOSCOPIE DIGESTIVE

• RECOMMANDATIONS POUR OGD

31
DOULEUR ABDOMINALE HAUTE

• Urgence ,A REALISER LE MEME JOUR hémorragie
  digestive majeure
• Hématémèse
• Méléna
• Examen à réaliser au plus tard en 2 semaines
  saignement g.i. chronique,perte de poids non
  intentionnelle progressive,trouble de la
  déglutiton progressif,anémie ferriprive,masse
  épigastrique

32
TROUBLE DYSPEPTIQUE

• Patient de plus de 55 ans
• Symptômes persistants malgré un test hélicobacter
  pylori négatif et traîtement antacide
• ATCD d ulcère gastrique,chirurgie
  gastrique,traîtement AINS chronique,risque accru
  de cancer,état anxieux,tabac,alcool,exclusion
  maladie coeliaque,

33

• LES IPP ET ANTIH2 DOIVENT ETRE ARRETES si
  possible 2 SEMAINES AVANT L EXAMEN

34
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

• Détermination du stade de loesophagite
• Recherche sophage de Barrett,dysplasie,

35
ULCERE GASTRIQUE

• Examen de contrôle endoscopique et HP 6-8
  semaines après le diagnostic selon la taille de
  la lésion

36

• RECOMMANDATIONS POUR FAIRE REALISER UNE
  COLOSCOPIE
• PLAINTES SUBJECTIVES
• MAIS UNE PATHOLOGIE COLIQUE PEUT ETRE
  ASYMPTOMATIQUE
• Plainte fréquente de ballonements,de gaz,de
  pression abdominale et/ou de crampes
• Masse abdominale avec ou sans douleur

37

• Spasmes de lanus ou de la vessie (ténesmes)
• Changement de la forme des selles
• Selles en forme de crayon
• Diarrhée,constipation,
• Hémorragie par le rectum

38

• Anorexie ou satiété précoce
• Vomissements
• Perte de poids involontaire
• Léthargie,faiblesse
• Palpitations,symptômes danémie

39

• RESULTATS D EXAMEN OBJECTIFS
• Masse au toucher rectal
• Hémorragie claire par le rectum
• Méléna
• Anémie microcytaire hypochrome
• Bactériémie à streptococcus bovis très évocatrice
  dun cancer occulte du colon

40
DEPISTAGE

• TOUS LES ADULTES DE 50 ANS ET PLUS
• COLOSCOPIE INITIALE ET APRES 10 ANS SI PAS DE
  POLYPES A LEXAMEN INITIAL
• ALTERNATIVES
• RECHERCHE DE SANG DANS LES SELLES CHAQUE ANNEE
• RECHERCHE DE SANG DANS LES SELLES ANNUELLE ET
  SIMOÏDOSCOPIE TOUS LES 5 ANS

41
RECHERCHE DE SANG DANS LES SELLES

• 2 ECHANTILLONS DE 3 SELLES CONSECUTIVES
• ETUDE AMERICAINE SUR 1147 MEDECINS DE PREMIERE
  LIGNE
• 32.5 ONT UTILISE LE TOUCHER RECTAL COMME UNIQUE
  EXAMEN POUR RELISER UN HAEMOCCULT

42

• 26.3 ONT FAIT REALISER UN DEPISTAGE CORRECT A
  DOMICILE PAR TROIS ECHANTILLONS
• 30 ONT RECOMMANDE UN CONTRÔLE EN CAS DE TEST
  POSITIF
• 52.8 ONT RECOMMANDE UNE COLOSCOPIE EN CAS DE
  TEST POSITIF, LE RESTE UNE SIGMOIDOSCOPIE,UN
  EXAMEN AU DOUBLE CONTRASTE AU BARIUM OU UNE
  COMBINAISOSN DE PLUSIEURS TESTS

43
HISTOIRE FAMILIALE DE CANCER OU DADENOMES

• PARENT DU PREMIER DEGRE AVEC CANCER EN DESSOUS DE
  60 ANS
• COLOSCOPIE à 40 ANS OU 10 ANS AVANT LE DEBUT DE
  LA MALADIE DU PROCHE
• SI NORMALE REPETER TOUS LES 3-5 ANS

44

• AU DESSUS DE 60 ANS
• COLOSCOPIE A 40 ANS
• SI NORMALE REPETER TOUS LES 10 ANS

45

• FAMILLE DU PREMIER DEGRE AVEC ADENOMES AVANT 60
  ANS
• COLOSCOPIE A 40 ANS OU 10 ANS AVANT LE DEPISTAGE
  DU PROCHE
• SI NORMALE REPETER TOUS LES 5 ANS

46

• FAMILLE DU PREMIER DEGRE AVEC ADENOMES APRES 60
  ANS
• COLOSCOPIE COMME MOYEN DE DEPISTAGE, A 50 ANS
• SI NORMALE RISQUE MOYEN

47

• FAMILLE DU 2E OU 3E DEGRE AVEC CANCER OU ADENOMES
• COLOSCOPIE COMME CHEZ LES SUJETS A RISQUE MOYEN
• SI NORMALE PRISE EN CHARGE COMME PATIENT A RISQUE
  NORMAL

48
RECOMMANDATIONS POUR PATIENTS A RISQUE GENETIQUE

• FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS (FAP) AVEC TEST
  GENETIQUE POSITIF
• SIGMOÏDOSCOPIE ANNUELLE ET INITIALE ENTRE 10 ET
  12 ANS
• COLECTOMIE SI DES ADENOMES SE PRESENTENT
• SI NON SIGMOÏDOSCOPIE TOUS LES 3 ANS A PARTIR DE
  40 ANS
• FAMILLE A TESTING GENETIQUE NEGATIF
  SIGMOÏDOSCOPIE A PARTIR DU MÊME AGE TOUS LES 7
  ANS,PUIS COLOSCOPIE TOUS LES 5 ANS A PARTIR DE 40
  ANS

49

• HNPCC
• COLOSCOPIE OUS LES 1-2 ANS ENTRE 20-25 ANS OU 10
  ANS AVANT LE CAS PLUS JEUNE DE DIAGNOSE DUN
  CANCER DANS LA FAMILLE
• COLOSCOPIE ANNUELLE A PARTIR DE 40 ANS

50
HISTOIRE PERSONNELLE DE MALADIE INFLAMMATOIRE DES
INTESTINS

• ACTUELLEMENT PAS D ETUDE EVALUANT L EFFICACITE
  DE LA SURVEILLANCE COLOSCOPIQUE
• FACTEURS DE RISQUE AGE PRéCOCE DU DEBUT, ATCD
  FAMILLIAUX,CHOLNGITE SCLEROSANTE
• PATIENTS AVEC MALADIE ETENDUE (PLUS DUN TIERS DU
  COLON ATTEINT)
• COLOSCOPIE TOUS LES 1-2 ANS 8 ANS à PARTIR DU
  DEBUT DE LA MALADIE

51

• SIGMOÏDOSCOPIE ANNUELLE à PARTIR DE 10-12 ANS
• COLOSCOPIE à PARTIR DE 20 à 25ANS ANNUELLE
• Consultation oncogénétique indispensable
• 10 ANNEES AVANT LA PREMIERE APPARITION DUN
  CANCER CHEZ LE MEMBRE DE LA FAMILLE LE PLUS JEUNE

52

• HISTOIRE PERSONNELLE DE POLYPES ADENOMATEUX
• CONTRÔLE A COURT TERME EN CAS DADENOME SESSILE
  LARGE,COLOSCOPIE INCOMPLETE, POLYPECTOMIE
  INCOMPLETE
• ENDEANS 2-6 MOIS

53

• PLUS DE 10 ADENOMES
• CONTRÔLE ENDEANS 3 ANNEES

54

• ADENOMES DE PLUS DE 1 CM,NOMBRE 3 A 1O,DYSPLASIE
  SEVERE CONTRÔLE DANS 3 ANS
• ADENOMES DE TAILLE INFERIEURE A 2CM, DYSPLASIE
  LEGERE A MODEREE CONTRÔLE DANS 5 ANS

55

• HISTOIRE PERSONNELLE DE CANCER COLIQUE PAS DE
  CONSENSUS
• UN AN APRES RESECTION CHIRURGICALE OU 6 MOIS SI
  EXPLORATION PREOPERATOIRE INCOMPLETE
• TUMEUR STENOSANTE PEUT RENDRE UTILE LA
  REALISATION DUNE COLOSCOPIE VIRTUELLE OU
  COLOSCOPIE PENDANT OPERATION
• SI NORMALE PROCHAIN EXAMEN DANS 3 ANS,SI NORMAL
  RECONTRÔLE DANS 5 ANS

56

• HISTOIRE PERSONNELLE DE CANCER DU RECTUM
• COLOSCOPIE 1 AN PUIS 4 ANS APRES RESECTION, PUIS
  TOUS LES 5 ANS
• SIGMOÏDOSCOPIE APRES RESECTION BASSE
  ANTERIEURE, SIL N Y AVAIT PAS D IRRADIATION
  PELVIENNE OU RESECTIONMESORECTALE TOUS LES 3-6
  MOIS,PENDANT 2-3 ANS

57
SOURCES

• MEDECINE GENERALE,CONCEPTS ET PRATIQUES (EDITION
  MASSON)
• VALEUR DIAGNOSTIQUE DUN TEST (F. DELAHAYE,G.
  DURAND DE GEVIGNEY)
• NORTH of ENGLAND DYSPEPSIA GUIDELINE GROUP
• ASGE GUIDELINE COLORECTAL CANCER SCREENING AND
  SURVEILLANCE
• GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 63 NO.4 2006