Le%20trouble%20des%20conduites

1
Le trouble des conduites  de la prévention à la
prédictibilité ? 

• Dr Hélène DENIS, chef de clinique, MPEA Peyre
  Plantade, CHU Montpellier
• Pr Charles AUSSILLOUX, chef de service, MPEA
  Peyre Plantade, CHU Montpellier

2
Rapport INSERM sur les troubles des
conduites   La Caisse Nationale dAssurance
Maladie (CNAM) des travailleurs indépendants a
demandé à lINSERM (Institut National de la Santé
et de la Recherche Médicale) une procédure
dexpertise collective sur le dépistage, la prise
en charge et la prévention des troubles des
conduites chez l'enfant et l'adolescent.   Un
groupe dexpert a donc analysé plus de 1000
articles ou données scientifiques disponibles au
premier trimestre 2005.
3

• Le trouble des conduites (TC) chez l'enfant et
  l'adolescent
• atteinte aux droits d'autrui et aux normes
  sociales.
• palette comportementale diverse (crises de
  colère, désobéissances, agressions graves avec
  violence, vols)
• Les psychiatres considéraient ce trouble comme
  extrêmement difficile voire impossible à traiter.
  
• Actuellement, les cliniciens peuvent envisager la
  prise en charge dans un cadre mieux défini,
  surtout faisant appel à la pluridisciplinarité.

4
Tout acte antisocial ne peut être attribué au
seul trouble des conduites. Le concept de
trouble en santé mentale ensemble de conditions
morbides caractérisant un dysfonctionnement
comportemental, relationnel et psychologique d'un
individu en référence à des normes attendues pour
son âge, dans la répétition et la persistance.
L'expression du TC est fonction de l'âge de
l'enfant. Dabord dans la famille puis
élargissement à lécole puis à tout
lenvironnement social. Le rapport de lINSERM
considère que l'évolution est différente selon
l'âge de survenue (avant ou après la dixième
année). Le pronostic serait plus péjoratif, le
risque plus élevé d'évolution vers la
personnalité antisociale lorsque l'apparition est
précoce.
5

• Un trouble déficit de l'attention/hyperactivité
  (THADA)
• Trouble oppositionnel avec provocation (TOP)
• Trouble des conduites (TC)
• Sont souvent associés de façon comorbides.
• Lien entre ces troubles? Facteurs de risque,
  prédicteurs, ?
• D'autres troubles mentaux peuvent être associés
  troubles de l'humeur, troubles anxieux, troubles
  des apprentissages,

6
Développement normal de lenfant comportements
agressifs et dopposition Persistance et
aggravation de ces comportements chez certains
enfants? Identifier les facteurs précurseurs et
les facteurs de risque semble être important afin
de pouvoir faire de la prévention. Rapport
INSERM projet dun repérage et dune
intervention précoce. Les modèles actuels  des
facteurs contextuels (familiaux et psychosociaux)
sont en interaction avec des facteurs individuels
(susceptibilité génétique, tempérament,
personnalité). Les facteurs environnementaux
interviennent sur les processus cognitifs, le
fonctionnement neuroendocrinien et lactivité de
diverses structures cérébrales.
7
Définition du trouble des conduites
Comportement dans lequel sont transgressées les
règles sociales Interface entre psychiatrie,
domaine social et judiciaire.   Critères DSM IV
 Distinction du trouble ayant débuté avant et
après lâge de 10 ans, la différence étant dans
la symptomatologie, lévolution, la répartition
selon le sexe et les comorbidités. Critères de
CIM 10  Proposition de différents
types socialisé, non socialisé/ limité au milieu
familial ou non
8
Les différences en fonction du sexe Distinguer
le statut pubertaire plutôt que lâge de 10 ans.
Chez la fille, les comportements à risque sont
plus souvent des relations sexuelles non
protégées, des grossesses précoces, une humeur
dépressive. Elles ont moins dattitudes
agressives et plus de comportement de
manipulation. Prévalence  Chez garçons de 15
ans est de 5 à 9. Augmente jusquà 15 ans puis
reste stable chez les garçons alors quelle
diminue chez les filles. Forte stabilité du
diagnostic  2/3 des sujets layant pendant
lenfance, lont toujours à ladolescence.
9
Milieu délinquant chez garçons prévalence de 30
à 60 de TC Chez les filles, situation
équivalente. Population carcérale TC à début
tardif apparaît plus sévère chez les filles que
chez les garçons. La très grande majorité des
adultes présentant un trouble de la personnalité
antisociale a présenté un TC plus jeune. La
moitié des jeunes avec un TC présente une
personnalité antisociale à lâge adulte, avec un
risque plus élevé quand il y a consommation de
substances psychoactives.
10

• Association à dautres troubles mentaux.
• THADA diagnostic le plus souvent associé
  (continuité entre THADA chez lenfant et TC à
  ladolescence?)
• THADA serait dautant plus prédictif quil est
  associé à un TOP.
• Épisode dépressif apparition et maintien lun
  de lautre
• Risque suicidaire important. Question du trouble
  bipolaire.Risque accru de dépendance à lalcool
  et autres toxiques.
• Troubles anxieux rôle modérateur
• PTSD risque majeur surtout chez les filles
• Consommation de toxiques dépend de la
  précocité et sévérité du TC.Influence
  bidirectionnelle pour garçons, avec dépression
  chez la fille.

11
Trajectoires développementale  Nécessité
détudes longitudinales Développement normal
agressions physiques (se bagarrer, faire preuve
de cruauté, brutaliser, menacer, intimider)
jusquà 4 ans. La fréquence de ces comportements
diminue dans la très grande majorité des cas.
Les enfants qui maintiennent un niveau élevé
dagression physique sont les TC à début précoce.
Chez ces sujets, la fréquence des agressions
physiques tend à augmenter de nouveau à
ladolescence avec des conséquences plus
importantes. A lâge adulte, cette fréquence
diminue.
12

• Les études explorant lagression physique
  montrent
• Les facteurs de risque sont semblables à ceux
  pour TC, comportements antisociaux et délinquance
• Antécédents de comportements antisociaux des
  parents pendant leur adolescence
• jeune âge de la mère à la naissance de son
  premier enfant
• faible niveau de scolarité de la mère
• consommation de tabac pendant la grossesse
• discorde parentale, pauvreté
• comportements coercitifs des parents à légard de
  lenfant.

13
Héritabilité génétique  Le taux dhéritabilité
génétique du TC est proche de 50. Pathologie
multifactorielle notion de susceptibilité
génétique Part de susceptibilité génétique et
environnementale spécifique en différenciant la
part de chacun des troubles entre TC, TOP et
THADA Forte agrégation familiale du THADA
Fait dêtre apparenté à un enfant THADA
augmente le risque de présenter un TC et un TOP
(co-ségrégation familiale THADA et TC  seules
les formes de THADA comorbides au TC augmente le
risque familial de TC )
14
Scores dhéritabilité génétique 40-70 pour
le THADA 50 TC et TOP Les conduites
dagression physique sont les plus héritables
(80). Les autres symptômes dépendent
principalement des facteurs denvironnement.
Difficile didentifier des gènes Les facteurs
génétiques semblent varier dans leur fréquence en
fonction de la rencontre avec les facteurs
environnementaux (protecteurs, aggravants)
15
La personnalité et le tempérament  Longtemps,
éléments négligés au profit des facteurs
sociologiques dans la compréhension du TC.
Nombreuses études ont montré leur rôle dans
lapparition, le maintien et la sévérité du
trouble. Dimensions émotionnelles absence de
sentiment de culpabilité, peu dempathie, moins
de reconnaissance des émotions, index de moralité
affective plus bas Liens entre le tempérament de
lenfant et les attitudes parentales Rôle central
de lajustement réciproque entre parents et
enfants. Le TC serait la conséquence dune
incompatibilité trop importante entre le
tempérament de lenfant (impulsivité, faibles
capacités dinhibition) et les exigences de son
entourage (style éducatif permissif).
16
La période périnatale  Des évènements sont
susceptibles de contribuer à la survenue dun TC
mais peu spécifiques Usage de substances
psychoactives pendant la grossesse Tabagisme
maternel, consommation dalcool, de cannabis, de
cocaïne pendant la grossesse La prématurité et un
faible poids de naissance sont incriminés La
maternité précoce La survenue du trauma cérébral
pendant la petite enfance
17
Influence des facteurs familiaux et
environnementaux  Les conditions
environnementales défavorables chroniques et
associées à dautres facteurs de risque.
Personnalité antisociale du père, de la mère,
consommation dalcool chez les parents Insécurité
et désorganisation de lattachement Conflit
parentaux Attitudes parentales délétères et les
pratiques éducatives inadaptées Rôle de la
fratrie Absentéisme scolaire, situations
déchec scolaire Exposition à la violence par
les médias
18
Les déficits neuro-cognitifs  Deux types
semblent impliqués dans le TC - déficit des
habiletés verbales - déficit du système
dinhibition exécutive de laction. Influence
régulatrice du langage dans les processus de
contrôle du comportement humain, expression des
émotions et décoder celles des autres (empathie)
19
Évaluation  Le diagnostic de TC nécessite une
évaluation rigoureuse plurimodale  Du fait de
lhétérogénéité des tableaux et des comorbidités,
il est important davoir plusieurs sources
dinformation et une équipe pluridisciplinaire
prenant en compte lhistoire et le mode de
fonctionnement familial.
20
Prévention  Pas de programme de prévention mais
plutôt pour la délinquance ou la violence, sauf
dans les pays anglo-saxons mais pas tous validés.
Pour la petite enfance (0 à 3 ans)  action sur
les parents et les enfants en stimulant leurs
capacités dauto-régulation de leur comportement
(visite à domicile, éducation et soutien
parental), en crèche et maternelle, développer
les compétences sociales, cognitives et
émotionnelles des enfants. Pour les 3 à 16 ans
développer les compétences sociales, cognitives
et émotionnelles par des technique de résolution
de problème, dauto-gestion des émotions, de
compréhension des émotions, Les parents sont
également pris en charge pour développer leurs
stratégies de communication, de régulation
émotionnelle.
21

• Prise en charge psychothérapique 
• Il est important de combiner plusieurs modalités
  de traitement 
• développer un système de soutien et détayage
  social pour lensemble de la famille
• favoriser les contacts de lenfant présentant un
  TC avec des pairs  prosociaux 
• limiter les contacts de lenfant présentant un TC
  avec des pairs  antisociaux 
• augmenter le soutien scolaire et les
  interactions avec les enseignants
• Prise en charge de la famille dans sa globalité
• Intérêt de lassociation à une prise en charge en
  individuelle

22
Traitement pharmacologique  seulement en
deuxième intention Dans une stratégie globale
sauf en cas durgence. Pas de traitement
spécifique. A visée anti-agressive, ils vont
agir en général sur les système dopaminergique,
sérotoninergique et GABAergique Très peu
détudes avec les enfants et adolescents. Trois
classes ont été évaluées  antipsychotiques,
psychostimulants, thymorégulateurs.
23
Antipsychotiques largement utilisés, plutôt
bien tolérés, leur efficacité sur lagressivité
est démontrée. Indication dans lurgence,
efficacité immédiate sur lagitation et
lagressivité. Psychostimulants stimulent les
fonctions cognitives exécutives et diminuent
limpulsivité en favorisant linhibition. Dans le
THADA qui est souvent comorbide. Certaine
efficacité sur lagressivité pour les formes
modérées. Thymorégulateurs (lithium) résultats
mitigés en terme defficacité. Lindication est
première quand le TC est associé à un trouble de
lhumeur. Antidépresseurs de type Inhibiteur de
la Recapture de la Sérotonine (ISRS)
encourageants
24
Recommandations  A partir de lanalyse de ces
données scientifiques, léquipe de lINSERM a
rédigé des propositions daction concernant le
repérage, le diagnostic, la prise en charge et la
prévention de ces troubles. Prudence 
Regroupement TC, TOP et THADA dont les
relations entre eux ne sont pas exactement
connues. Il faut aussi pouvoir distinguer le
comportement antisocial persistant et celui qui
se limite à la période de ladolescence.
25

• Les principes des recommandations 
• - former et informer les familles et
  professionnels de lenfance et adolescence à la
  reconnaissance des symptômes précoces du TC
• - former les médecins et autres
  professionnels de santé à la reconnaissance du TC
• - sensibiliser le secteur judiciaire aux
  risques et conséquences dun TC
• - développer des structures découte et
  daccueil pour enfants, adolescents et parents
• - dépister en population générale afin de
  mettre en place des interventions de prévention
  ou de soins
• - mettre en place un repérage et un suivi des
  enfants à risque dès la période anté et
  périnatale

26

• - repérage et suivi régulier des adolescents
  à haut risque ou présentant des signes dappel
• - diagnostiquer et traiter le TC.
  Lévaluation doit être individuelle, familiale,
  sociale et scolaire
• - adapter la thérapeutique à la sévérité du
  trouble. Traitement individuel, familial et
  social. Il faut prévoir un travail avec les
  enseignants également. Léloignement des pairs
  déviants semble important notamment en famille
  daccueil spécialement formée et soutenue. En
  seconde intention, un traitement médicamenteux
  peut être associé.
• - prévenir, favoriser des programmes de
  prévention de la violence dès lenfance
• - développer des recherches épidémiologiques,
  sur les liens entre facteurs individuels et
  environnementaux, évaluation des interventions et
  des traitements

27
Avis général Accueil mitigé car au delà de
son caractère scientifique irréprochable, les
conclusions trop rapides et trop brutales pour
les recommandations ont résonné très négativement
Notion de  ségrégation  sur les familles
défavorisées Modèle de prévention de la
délinquance sur un mode répressif pour certains
politique Appel à la médicalisation et à la
pharmacothérapie à outrance
28
Notre point de vue Bibliographie non exhaustive
(articles scientifiques médicaux) Pas délément
sur les variations interindividuelles. Manque
de prise en compte de l'environnement, de
l'évolution de la société (études cas uniques ou
 single case design ) Dépistage / facteurs de
risque brutal et culpabilisant. Peu de place
à des espoirs dévolution positive
29
Notre expérience Évolutions très différentes
en fonction des cas individuels. Le plus
difficile, est lapproche de ces familles Mise
en place de lalliance avec le patient et sa
famille Régularité dans le suivi Motivation à
changer Manque de prédictibilité du Trouble des
conduites sur lévolution à moyen terme de ces
adolescents.