Traitement actuel de linsuffisance cardiaque du sujet g

1
Traitement actuel de linsuffisance cardiaque du
sujet âgé

• P. Friocourt
• CH Blois

2
Linsuffisance cardiaque une maladie grave

• Par la menace pour le pronostic vital
• mortalité 60 à 3 ans 75 à 5 ans
• seul le cancer du poumon  fait mieux 
• survie moyenne à 90 ans 4 mois
• Par la fréquence des hospitalisations
• 50 des réhospitalisations dans les 6 mois qui
  suivent
• Par linconfort quelle génère

McIntyre HF Heart 2002 88 (suppl II) ii 23 -
ii27 Cohen-Solal A. Eur Heart J 2000 21 763
- 9
3
Insuffisance cardiaque du sujet âgé un
diagnostic plus précis

• Une clinique variée, des risques derreurs
  diagnostiques sur la clinique
• un espoir le BNP
• une obligation léchocardiogramme

4
Peptides natriurétiques Atrial Natriuretic
Factor Brain Natriuretic Factor

• BNP marqueur sensible de dysfonction
  ventriculaire gauche, surtout systolique,
  corrélé à la sévérité et au pronostic.
• Mais avec des seuils discriminants plus élevés
  chez le sujet âgé et une zone grise
• Un taux de BNP lt 100 pg/ml va contre le
  diagnostic dIC
• BNP nest pas un  stand-alone test  il doit
  toujours être confronté au jugement clinique.

DeLemos Lancet 2003, Morrison JACC 2002
5
LECHOCARDIOGRAMME

• Permet de séparer les insuffisances cardiaques
• par atteinte de la fonction systolique
• fraction déjection lt 40
• zone(s) akinétique(s)
• valvulopathie, taille de
  loreillette G.
• par atteinte de la fonction diastolique
• fraction déjection normale
• diminution de la compliance du V.G.
• hypertrophie ventriculaire

6
Lanalogie de lâne

• La dysfonction ventriculaire limite les capacités
  deffectuer les tâches de la vie quotidienne

R. Leung
7
Diurétiques, IEC, ARA II

• Réduisent le nombre de sacs sur la charette

R. Leung
8
Diurétiques

• 1. Essentiels au traitement symptomatique en cas
  de surcharge hydrique
• 2. Administrer en association aux IEC ou aux bb
  car ils potentialisent les effets des autres
  traitements
• 3. Éviter la monothérapie (stimulation système
  rénine angiotensine
• 4. Adapter la posologie
• 5. Surveiller les électrolytes
• 6. Attention à lhypovolémie dans l IC
  diastolique

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Spironolactone et IC

• sujets en IC stade III-IV de la NYHA malgré
  l'association IEC/diurétiques
• Kaliémie lt 5 mmol/L, créatinine lt 250mumol/L
• commencer par 25 mg/j voire moins chez le sujet
  agé
• contrôle Kaliémie et créatininémie à J 4-6
• Si 5lt Klt5,5 réduire les doses de 50. Arrêt si K
  gt 5,5
• Si symptômes progressent et normokaliémie,
  augmenter à 50 mg/j et revérifier K/créat après 1
  semaine

Daprès Eur Heart J 2001, 22, 23 2217-2218
(corrections)
Attention aux associations IEC, ARA II, AINS
10
Aldactone RALES

• Bénéfice de ladjonction de spironolactone aux
  diurétiques et IEC sur la survie de malades en IC
  sévère (Pitt, NEJM 1999, 341, 10 709-717)
• Prudence
• Petites doses
• 12,5 mg/j
• 25 mg/j
• Surveillance
• Kaliémie
• Fonction rénale
• Attention à la déshydratation

Age 65 ans
78/-7 ans
Juurlink N Engl J Med 2004351543
11
INSPRA
12
IEC et I. cardiaque

• Bénéfices (méta-analyse 5 essais, 12 763
  patients, moyenne 35 mois )
• Mortalité plus basse RR 0,74
• Taux de réadmission plus faible RR 0,73
• Taux de récidive dIDM plus faible RR 0,75
• Effets bénéfiques rapides et persistant
• Bénéfices relatifs similaires
• selon les sous-groupes, notamment lâge
• selon les différents IEC
• Bénéfices absolus plus importants
• en cas dIC sévère
• avec des doses plus élevées (mais gt effets
  indésirables)

Flather M. Lancet 2000 355 1575-81
13
IEC Doses recommandées dans lIC
14
IEC règles de prescription

• Précaution à lintialisation
• Connaître fonction rénale et kaliémie
• Surveillance créatinine et kaliémie
• Prudence si utilisation préalable de diurétiques
• Une tension basse nest pas une contre-indication
• Rechercher la dose maximale tolérée et ne pas se
  fonder sur lamélioration clinique
• Traitements associés contre-indiqués
• AINS
• Diurétiques épargneurs du potassium
• Traitements à associer avec prudence
• Spironolactone, ARA II

ESH Guidelines 2005
15
Études randomisées avec les ARA II dans
linsuffisance cardiaque
Shibata M. American Heart Association Scientific
Sessions 2004. Nov 7-10, 2004 New Orleans, LA.
16
Études randomisées avec les ARA II dans
linsuffisance cardiaque
Shibata M. American Heart Association Scientific
Sessions 2004. Nov 7-10, 2004 New Orleans, LA.
17
CHARM-Preserved (IVG diastolique) Objectif
principal décès CV ou hospitalisation pour IC

Placebo
30
366 (24.3)
25
Candesartan
333 (22.0)
20
15
10
HR 0.89 (95 CI 0.77-1.03), p 0.118HR ajusté
0.86, p0.051
5
0
0
1
2
3
années
3.5
Patients à risque Candesartan 1514 1458 1377 833
182 Placebo 1509 1441 1359 824 195
Yusuf S. Lancet 2003 362777-81.
18
ESC en 2005 ARA II

• Peuvent être utilisés comme une alternative aux
  IEC chez les patients intolérants pour améliorer
  la morbidité et la mortalité (Niveau B)
• AA2 et IEC semblent avoir une efficacité
  similaire dans lIC sur la mortalité et la
  morbidité (Niveau B)
• En cas dinfarctus du myocarde avec signe dIC ou
  de dysfonction ventriculaire, les AA2 et les IEC
  ont une efficacité similaire ou équivalente sur
  la mortalité (Niveau B)

ESC guidelines Europ Heart J 2005, 26 1115-1140
19
Les digitaliques et tonicardiaques

• Comme une carotte devant lâne

R. Leung
20
DIG Digoxinémie et mortalité

• Ne réduisent pas la mortalité, mais les
  hospitalisations
• Doses minimales
• Surtout en présence dune fibrillation
  auriculaire encore rapide sous bêta-bloquants
• Attention à la tolérance

Rathore JAMA 2003289871
21
Béta-bloquants

• Réduisent la vitesse, économisent lénergie

70 max 30 min
R. Leung
22
US Carvedilol Study
Survival
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5

• -Bloquants et IC

Carvedilol (n696)
Placebo (n398)
Métaanalyse RR entre 30-35 à 1 an
Risk reduction 65
plt0.001
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Days
Packer et al (1996)
Survival
Mortality
CIBIS-II
1.00.80.6 0
20
MERIT-HF
Placebo
Bisoprolol
15
Metoprolol CR/XL
10
Placebo
Risk reduction 34
Risk reduction 34
5
p0.0062
plt0.0001
0
0 200 400
600 800
0
3
6
9
12
15
18
21
Months of follow-up
Lancet (1999)
Time after inclusion (days)
The MERIT-HF Study Group (1999)
23
Bêtabloquants

• Introduction en période stable
• Doses progressivement croissantes jusquaux doses
  maximales tolérables
• Bisoprolol (Cardentiel) 10 mg/j
• Métoprolol (Selozok) 200 mg/j
• Carvédilol (Cardentiel) 50 - 100 mg/j
• Nébivolol (Nebilox) 10 mg/j
• Attention à la bradycardie et aux troubles
  conductifs

chez des patients de 70 ans ou plus !
24
(No Transcript)
25
Resynchronisation (CRT) et mortalité Méta analyse
Mortalité par IVG progressive
Odds Ratio (IC 95)
En faveur CRT
En défaveur
0.44 (0.13-1.43)
0.61 (0.22-1.71)
0.40 (0.12-1.29)
TOTAL
0.49 (0.25-0.93)
0.5
1.0
2.0
4.0
0.1
Odds Ratio (IC 95)
Bradley DJ. JAMA 2003 289 730-40
26
Efficacité des traitements dans lIC systolique
Classe NYHA

St I
St II
St III
St IV
Morbidité
Mortalité
IEC
?




?
-



?

Diurétiques
?
?
-



Bêtabloquants
?
?
-
-


Spironolactone
?

Digitaliques


Si FA
Si FA
-


-
?
?
Resynchr.




?
?
Réseau

ARA2 si CI ou intolérance aux IEC.
27

Traitement indiqué
Association à manier avec prudence (voir texte)
Traitement indiqué dans certains cas
28
Revoir la conception de la prise en charge de lIC
Cardiologue
Gériatre
Pharmacien
Infirmière spécialisée
Kinésithérapeute
Réseau
Service de prise en charge de l IC
Infirmière de ville
Psychologue
Services sociaux
Diététicien
Médecin Généraliste
Modifié de Erhardt. Lancet 1988 352, suppl 1
s15- s18
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Réseau et bêta-bloquants linfirmière fait
Mieux Plus vite

• Témoin IDE info MG/pts
• Initiation 27 67
  16
• ou titration
• Initiation 29 61
  12
• Dose cible 10 43 2

Ansari M. Circulation 2003 107 2799 - 2804
30
I. cardiaque rôle des soins palliatifs J S R
Gibbs et al Heart 200288 (suppl II)ii36-ii39
Modèles de soins palliatifs en cas de cancer (A
et B) Proposition de modèle pour linsuffisance
cardiaque
31
Traitement de lIC chez le sujet très âgé 86 094
insuffisants cardiaques en maison de retraite (85
ans)

Gambassi G Am Heart J 2000 13985-93
32
TRAITEMENT de LINSUFFISANCE DIASTOLIQUE
INHIBITEURS CALCIQUES
? BLOQUANTS
Pas de Recommandation
DIURETIQUES
IEC
AA II
33
Thats all folks!