CASO CL

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CASO CLÍNICODiarrea en VIH-SIDA

• Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ
• Instituto de Medicina Tropical AvH
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

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HISTORIA CLINICA

• FILIACION AGF, 34 años, sexo masculino, viudo,
  natural de Lima, procedente de SJL, chofer,
  evangelista, grado de instrucción secundaria.
• ENFERMEDAD ACTUAL
• TE 2 semanas SP hiporexia, deposiciones
  líquidas (10-12 cámaras, s/s, s/m, fétidas)
  precedidas de dolor abdominal difuso tipo
  espasmódico, se automedica con Ciprofloxacina 500
  mg VO bid, alcanzando leve mejoría. Se agrega
  distensión abdominal,náuseas, vómitos, odinofagia
  y 01 episodio febril no cuantificado, pérdida de
  peso (09 Kgs en 08 meses)
• FUNCIONES BIOLOGICAS
• Apetito disminuído Sedaumentada Deposiciones
  descritas Orina ? intensidad de color, fcia
  2-3v/día, poco volúmen Sueño alterado por
  síntomas

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HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES

• ETS Ulcera genital a los 20 años (recibió tto VO
  y VIM)
• Infecció por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH)
• Herpes Zóster (06/2000, tto. Acyclovir VO por 30
  días)
• Hospitalizado en 02/2000 por accidente de
  tránsito con fractura de tibia izq TEC moderado
• 03 episodios de Candidiasis Oro-esofágica (último
  03/02, tto. Fluconazol)
• Enfermedad Diarreica Crónica (01-02/02 Microbiol
  para Cryptosporidium sp)
• Acarosis (04/02, tto. Permetrina)

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HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES

• Esfera sexual parejas 06, heterosexual. RS sin
  protección
• No hábitos nocivos
• Esposa fallecida de HIVTBC Pulmonar, en 1997
• Laboratorios CD4 56 cels/mL (04/02)
• Tto. Antirretroviral ddI 400 mg VO qd (desde
  Ene/02), d4T 40 mg VO qd (desde 06/02) y desde
  07/02 switch hacia d4T3TCNVP
• Profilaxis Recibió INH por 12 meses entre
  1998-1999. Recibe TMP/SMX 2DS qd

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HISTORIA CLINICA EXAMEN CLÍNICO

• PA 90/60 FC 92x FR20x Temp37ºC
• Peso 40 Kgs Talla 1.55 mt IMC 16.66. LOTEP,
  REG, REH, MEN, caquéctico, crónicamente enfermo
• Piel pálida, seca, lesiones cicatriciales
  hipercrómicas en región dorsal baja y en los
  cuatro miembros. Onicomicosis en todas las uñas
  de los pies
• Hipotrofia muscular generalizada, no mialgias
• Cavidad oral Muguet en encías, carrillos y
  lengua
• Resp MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes
  difusos en ambas bases pulmonares
• Abdomen Excavado, b/d doloroso a la palpación
  profunda en forma difusa. No VMG. RHA ()
• Neurológico No signos meníngeos ni de
  focalización. No déficit motor ni sensitivo

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HISTORIA CLINICA PROBLEMAS

• 1. Infección por HIV Estadío C3
• 2. Enfermedad Diarreica Crónica
• d/c etiología por
• coccidias, bacterias, TBC intestinal
• 3. Candidiasis Oro-esofágica
• 4. Onicomicosis
• 5. Síndrome de Desgaste Asociado a SIDA

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EXAMENES AUXILIARES

• Hematología Bioquímica Sanguínea
• Fecha 12/07 20/08 Fecha 12/07 20/08
• Hcto 31 28 Glicemia 81 78
• Leucoc 4000 4500 Urea 12 18
• Bast 04 00 Creat 0.9 0.8
• Segm 60 52 Sodio 138 135
• Eosinóf 0 0 Potasio 3.56 3.7
• Basófs 0 0 ALT 57 65
• Monocs 04 04 AST 80 85
• Linfocitos 32 44 DHL 604
• Plaq x103 200 242

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EXAMENES AUXILIARES

• 20/08 Gram esputo Abundantes Gram Negativos,
  escasos diplococos Gram Positivos
• 23/08 Coproparasitológico
• Leucocitos PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c)
  Cryptosporidium (), Giardia lamblia ()
• 27/08 Coprocultivo E.Coli, Proteus, Providencia
  rettgeri
• 27/08 Giemsa esputo Positivo para quistes
  P.carinii
• Látex sérico para Cryptococcus Neg

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EXAMENES AUXILIARES

• 17/05 Coprológico Funcional pH 7 glucocinta
  Neg Sudán III Positivo (90 glóbulos pequeños)
  PMN 0-5/c Levaduras
• 27/05 Colonoscopía Avance hasta ciego, no
  lesiones, ingreso a ileon, no ulceraciones,
  mucosa normal, se toman biopsias. Mucosa de ciego
  ascendente, transverso, descendente, sigmoides y
  recto normales. En conducto anal papilitis
  crónica y hemorroides Grado I
• 04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon Ileítis
  crónica de grado moderado. Se observan
  estructuras parasitarias en superficie de mucosa
  en relación a Cryptosporidium

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EVOLUCION

• Permanencia intrahospitalaria por 27 días
• Tratamiento recibido
• Azitromicina VO 500 mg qd x14d lográndose
  remisión muy leve de problema diarreico
• Fluconazol 100 mg VO x10 días
• 3TC/d4T NVP sin control de carga viral ni CD4
• Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados
  intermedios y fallece de paro cardio respiratorio

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CRIPTOSPIRIADISIS Cryptosporidium parvum
Parásito intracelular (Coccidia) Descrito en
1912 Esencialmente un parásito de mamíferos
recién nacidos Los Humanos son el único
huésped que puede infectarse a cualquier edad
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Cryptosporidium Ciclo Vital
The New Engl J Med 2002346(22)1724
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Cryptosporidium Epidemiología
Huésped específico, potencial zoonótico Transmisió
n al hombre a partir de ganado, gatos, y
otros Cepas humanas son infecciosas para otros
animales Transmisión Fecal-oral Alimentos
contaminados, agua, persona-persona Quistes
Resistentes Resistente a desinfectantes usuales
y cloro Sobrevive sistemas de tratamiento del
agua Brotes recientes en Inglaterra e
Irlanda (Emerg Infect Dis Jun 2002619-24 631-33)
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Cryptosporidium Epidemiología
Dosis Infecciosa ID50 para ratones recién
nacidos 60-1,000 quistes Primates 10
quistes Voluntarios Humanos Según la
cepa Distribución Ampliamente distribuido en
aguas naturales Presente en 65-97 de aguas de
superficie (USA) Se han recuperado quistes de
Cisternas, camiones de transporte de agua y
lagunas de oxidación
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Cryptosporidium Cepas y Virulencia
Okhuysen et al. J Infect Dis 1999
Oct180(4)1275-81
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Manifestaciones Clínicas
Tiempo de Incubación Voluntarios 4-22 días
(promedio 9 días) Casos Retrospectivos 2-10 días
(7 días) Duración 1 a 3 semanas Diarrea acuosa
leve a severa Dolor abdominal, fiebre (leve),
fatiga, náuseas y vómitos
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Criptosporidiosis y SIDA
Manifestaciones Gastrointestinales Diarrea
Transitoria (28.7) Diarrea Crónica
(59.7) Diarrea Fulminante - Coleriforme
(7.8) Cuadros Asintomáticos (3.9) Compromiso de
vía biliar Enfermedad más severa si
CD4lt50 Rosemberg S, Bolognesi D, Quinn T.
Textbook of AIDS Medicine 2000 N Engl J Med May
30, 2002346(22)1724
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Criptosporidiosis y Sobrevida
83 sujetos con VIH y Criptosporidiosis Johns
Hopkins HIV Clinic (1985-1995) Síndromes
clínicos (CD4 promedio 31/mm3) Diarrea crónica
36 Tipo cólera 33 Diarrea transitoria
15 Recurrente 15 33 tuvieron otros
patógenos asociados C.difficile 13, CMV
17 Sobrevida 240 días vs. 666 días en
controles La terapia antiretroviral fue protectora
Manabe et al. Clin Infect Dis 199827536-42
19
(No Transcript)
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Estudio que evalúa la relación entre patógenos,
CD4 y sobrevida en pacientes con infección por
VIH Los pacientes con diarrea crónica tuvieron
CD4 en niveles bajos (P0.001) y pérdida mayor de
peso (Plt0.001) Ambos se asociaron a mortalidad
(P0.011 y P0.003) Willinhan F, Ticona E,
Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium
difficile in Latin American Patients with AIDS.
Clin Infect Dis 199827487-493
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Cryptosporidium sp fue aislado en 24 pactes cuyos
niveles de CD4 oscilaban entre 100 -150
cels/mL Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al.
Diarrhea and Clostridium difficile in Latin
American Patients with AIDS. Clin Infect Dis
199827487-493
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Criptosporidiosis Diagnóstico
Tinción Kinyoun (AAR modificado) Otros
Métodos ELISA DIFA PCR Citometría de Flujo
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Biliary Cryptosporidiosis in Cholangiopathy in a
Patient with the Acquired Immunodeficiency
Syndrome (AIDS) The New Engl J Med
2002346(22)1723-1731
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Criptosporidiosis Tratamiento
Se han estudiado más de 100 drogas y solo 40
tienen alguna actividad Ninguna a la fecha ha
sido efectiva 100 en estudios clínicos en
humanos Drogas utilizadas Quinina, cloroquina,
difluorometil ornitina (DFMO), pirimetamina,
diclazuril, espiramicina, TMP/SMX Autolimitada en
Huéspedes Inmunocompetentes Huéspedes
Inmunocomprometidos Enfermedad crónica o
fulminante No existe un tratamiento
óptimo Respuesta Parcial Paromomicina,
Azitromicina, calostro bovino hiperinmune,
Nitazoxamida, Letrazuril
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Criptosporidiosis Tratamiento
Paramomicina La droga más estudiada Estudios no
controlados y un estudio doble ciego (J
Infect Dis 1994170419-24) Disminución en la
excreción de quistes Disminución en la frecuencia
de las heces (3.6 menos vs 1.25 menos/24 h, P lt
0.05) Paromomicina 500 mg qid hasta mejoría de
síntomas luego 500 mg bid Azitromicina,
claritromicina, y roxitromicina efectivas en
reporte de casos Azitromicina (más
efectiva) Estudios en niños con SIDA o
Leucemia Estudio en adultos no mostró gran
efecto J Pediatr 1996 129297-300 J Pediatr
Hematol Oncol 19982083-5 Int J STD AIDS
19978124-9
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Criptosporidiosis Tratamiento
Paramomicina (PMM) Azitromicina Estudio Abierto
PMM (1 g bid) AZM (600 mg qd) x 4 sem Seguido de
paromomicina x 8 semanas 11 pacientes, SIDA,
criptosporidiosis crónica CD4lt100 cells/uL, fcia.
heces 6.5 (prom.) Mejoría clínica y reducción de
quistes A las 12 semanas fcia. heces 3.0
(prom.) 8 de 11 pacientes mejoraron o
curaron Calostro Bovino Hiperinmune (CBH) 16
Adultos sanos randomizados a CBH CBH versus
placebo 3/día x 5 días Se evaluó síntomas y
excreción de quistes Pacientes en CBH tuvieron
menos diarrea vs placebo La excreción de quistes
fue 100 veces menor en los que recibieron CBH
Smith NH et al. J Infect Dis 1998 178900-3
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Criptosporidiosis Tratamiento
Nitazoxamida (NTZ) En Africa (Mali), 24 pacientes
con SIDA Avanzado (15 con Criptosporidiosis)
NTZ 500 mg bid por 7 días Controles a los 7 y 14
días NTZ fue efectiva en 64 de pacientes Mejoría
clínica en 78 No se observó reacciones adversas
significativas Doumbo et al. Am J Trop Med Hyg
199756637-639 NTZ en el Tto de Diarrea y HIV n
66 HIV diarrea gt 23 semanas, Tx 1-2 gm/d x
14 d Seguimiento 3 heces 2,3,4 semanas Results
88 cura parasit. ? cura clínica Tasa de
Cura 1 g/d 2 g/d placebo
CDlt50 2/4 1/5
2/4 CDgt50 10/14
9/10 0/15 TRSTMH, 199892663-66
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AGRADECIMIENTOS

• El presente trabajo contó con la colaboración
  bibliográfica y de revisión de los doctores
• Luis M. Valdez
• Médico Infectólogo. Clínica Anglo Americana.
• Profesor de Medicina UPCH
• Ciro Maguiña
• Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT AvH
• Profesor Principal de Medicina UPCH