Sin ttulo de diapositiva

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CARCINOMA DE RECTO
APORTE DE LA ENDOSCOPIA
2
Carcinoma colorectal
Epidemiología 1 millón de casos / año en todo
el mundo 1/2 millón de muertes / año en todo el
mundo. USA Cáncer más frecuente en mayores de
75 años.
Intramucoso------- 100 Dukes A---------------
80 B--------------- 45
C--------------- 30
Supervivencia a 5 años
3
CANCER COLORECTAL 2ª causa de muerte
por cáncer ( 1 ) Incidencia en España
8,1 / 100.000 ( 2 ) 10 - 30 provocan
síntomas obstructivos ( 3 )
1.- González F. Cir
Esp 1994
2.- Muir et al. 1987
3.- Deans GT. Br.
J. Surg. 1994
Ohman U. Am. J. Surg. 1982
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(No Transcript)
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Ca. Colorectal. Factores etiológicos
1. Ambientales 2.- Hereditarios. 3.-
Dependientes del huésped.
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Factores ambientales Dieta alta en
calorías. Dieta alta en grasas saturadas. Dieta
alta en carnes rojas. Consumo excesivo de
alcohol. Tabaco. Vida sedentaria. Obesidad.
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Factores hereditarios Riesgo Poliposis
múltiple familiar. Síndrome de Lynch. 1
familiar de 1º grado con ca lt 45 años 2 o más
familiares de 1º grado con ca. 1 familiar de 1º
grado con ca gt 55 años No historia familiar de
ca colorectal.
Alto
Medio
Bajo
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Factores dependientes del huésped
Carcinoma o adenoma previo. Cáncer ginecológico
( Endometrio, ovario ) E.I.I.C. Hipergastrinemia
. Acromegalia. Diabetes Inmunosupresión. Uret
erosigmoidostomía
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Evolución en la localización del cáncer
colorectal con la edad.
Ahlquist D.A. JAMA 1993 269 1262
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Aporte de la endoscopia en el cáncer rectal
Diagnóstico. Prevención.
Estadificación. Tratamiento curativo.
Tratamiento paliativo.
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DIAGNOSTICO
Colonoscopia versus E. Opaco. Análisis
retrospectivo de 2195 ca. Colorectales. E.
Opaco 4 veces más falsos negativos. Sensibilida
d E. Opaco............ 82,9
Colonoscopia.... 95
Winawer SJ. N Engl J Med 2000 342 1766
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(No Transcript)
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PREVENCION
Estudios prospectivos en poblaciones de alto
riesgo demuestran disminución de la
incidencia de cáncer colorectal en los
pacientes sometidos a colonoscopias periódicas.
( Winawer J. N Engl J Med 1993 329 1977) No
existen estudios que demuestren los mismos
beneficios en población de riesgo bajo. Una
posible pauta sería realizar una colonoscopia
a los 50 años. ( Lieberman DA. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1998 10 225 )
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Pauta de seguimiento endoscópico en población de
riesgo
1.- Antecedente personal de ca. Colorectal
Colonoscopia total
índice antes de la cirugía o en el primer
año tras resección.
Colonoscopia total a los 3 años. Seguir cada 3-6
a. 2. Antecedente personal de adenomas
Colonoscopia total cada 3 - 6 años. 3.-
Antecente personal de adenoma sesil mayor de 2
cm. Colono a los 6 meses para
descartar restos. Controles cada 3
- 6 años. Si restos en tres
controles semestrales Resección. 4.- Colitis
ulcerosa izquierda de más de 15 años de
evolución Colono biopsias cada 1
- 3 años. 5.- Pancolitis / Crohn de más de 8
años de evolución Colono
biopsias cada 1 - 3 años
15
5.- Antecedente familiar 1º grado ca. o adenomas
antes de los 60 años Colono total 10
años antes de la edad de diagnóstico.
Controles cada 3 - 5 años. 6.- Antecedente de
más de un familiar de 1º grado con ca o adenoma,
después de los 60 años Colono
total 10 años antes de la edad de diagnóstico
más joven. Controles cada 3 - 5
años. 7.- Síndrome de Lynch Colono
total a los 25 años de edad o 5 años años antes
de la edad del caso más joven.
Controles cada 2 años hasta los 40.
Después, cada año. 8.- Poliposis múltiples
familiares Caso de referencia con
estudio genético - ( Gen APC )
Rectosigmoido anual desde los 12 años. Después de
los 40, cada 3 - 5 años.
Duodenoscopia a los 20 años. Si -, cada 2 - 3
años. Si , polipectomía y controles
cada 6 - 12 meses. Caso de referencia
con estudio genético Sólo los casos gen
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ESTADIFICACION
ECOENDOSCOPIA
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TRATAMIENTO ENDOSCOPICO CURATIVO DEL CA RECTO.
MUCOSECTOMIA ( Resección mucosa endoscópica )
Opción endoscópica de tratar el cáncer focal y
superficial. Qué lesiones se deben extirpar ?
Malignas o premalignas. Etilogía incierta que es
necesario aclarar.
Requisitos para el tratamiento endoscópico
Pueda hacerse con seguridad En caso de malignidad
la resección completa esté garantizada.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Mucosectomía Determinación de la extensión 1
- En superficie
Cromoendoscopia
Azul de Metileno Lugol Indigo carmín
2 - En profundidad
Ecoendoscopia convencional Ecoendo con minosondas.
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Factores de riesgo para recidiva 1.- Invasión
de la submucosa. 2.- Invasión vascular. 3.-
Adenocarcinoma mal diferenciado. 4.- Márgenes de
resección positivos.
invasión de la submucosa
10 - 20 metástasis ganglionares
Clasificación japonesa del ca. colorectal. 1997
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Clasificación de Kudo de invasión
submucosa Sm1 Invasión limitada al 1/3
superior de la submucosa. Sm1a Invasión
horizontal lt 1/4 de la anchura invas.
mucosa Sm1b 1/4
a 1/2 Sm1c
gt 1/2
Sm2 Invasión limitada
al 1/3 medio de la submucosa Sm3 Invasión
limitada al 1/3 inferior de la submucosa.
Sm1a 0 metástasis ganglionares
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Elevación m sm1a sm1c sm3 Total
sm1b sm2 mp a
42 (19) 2 0 0
44 b 30 (11) 2 5
0 37 c 0
3 6 3 15 d
0 0 0 8 8
Kato H. Endoscopy 2001 33 (7) 568-73
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Necesidad de resección en fragmentos. Tumor
lt 10 mm
3,7 lt 20 mm
10,7 lt 30 mm 46,7 gt 30
mm 83,3
Kato H. Endoscopy 2001
Recurrencia 11 si piecemeal ( Bedogni Dis
Colon Rectum 1986)
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INDICACIONES RME
Tamaño menor de 2 cm. Invasión solamente
mucosa Tumor bien diferenciado
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(No Transcript)
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CARCINOMA DE RECTO
TRATAMIENTO PALIATIVO ALTERNATIVAS A LA
CIRUGIA Dilataciones Electrocoagulación Fotoablac
ión con laser TFD Inyección de esclerosantes Criot
erapia ENDOPROTESIS AUTOEXPANDIBLES
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Tratamiento paliativo mediante fotoablación con
Laser
Gevers. Gastrointest Endosc 2000 51
580 Retrospectivo 219 pac. Indicaciones
Obstrucción, sangrado, miscelánea. Nd-YAG cada 2
días hasta remisión clínica. Repetir cada 2 a 4
meses. Resultados Éxito inicial.................
... 92 Exito posterior
Obstrucción............. 65

Sangrado.................. 83

Miscelánea................ 81
30
Complicaciones Perforación.............. 4,1
Fístula....................... 3,2
Absceso................... 1,7
Sangrado.................. 4,1
Muerte....................... 2,3
Gevers. Gastrointest Endosc 2002
Supervivencia 44 a 1 año.
20 a 2 años.
Conclusiones Efectividad inmediata alta.
Se deben seleccionar los
pacientes ( 25 de los
obstruídos precisaron Cx)
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OBSTRUCCION MALIGNA COLORECTAL Intención
del tratamiento endoscópico 1º- Solucionar
el episodio obstructivo. 2º- Permitir una
cirugía en un solo tiempo 3º- Disminuir la
morbimortalidad. 4º- Abaratar los costes
5º- Servir de tratamiento paliativo definitivo en
los casos irresecables o con metástasis.

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(No Transcript)
33
PROTESIS DE COLON INDICACIONES 1º-
TRATAMIENTO TEMPORAL DE LA OBSTRUCCION
TUMORAL. Objetivo Permitir cirugía reglada
en un solo tiempo Permitir
una buena limpieza colónica.
Descartar lesiones sincrónicas.
Disminuir la morbimortalidad. Dudas
Diseminación tumoral por manipulación?
Posibilidad de falsos positivos .
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PROTESIS DE COLON INDICACIONES
2ª- TRATAMIENTO PALIATIVO DEFINITIVO
Mortalidad quirúrgica .................. 3
Mortalidad endoscópica .............. 2
J Am Coll Surg 1998
Gastrointest Endosc
Clin N Am 1999
35
(No Transcript)
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(No Transcript)
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PROTESIS DE COLON. TECNICA DE COLOCACION ENDOSCOPI
CO - RADIOLOGICA. 1º Limpieza del colon
Evitar preparación oral
Sonda NG enemas
Profilaxis
antibiótica ? 2º Colonoscopia con insuflación
escasa. 3º Pasar cateter e inyectar
contraste. 4º Pasar una guía rígida. 5º
Dilatar la estenosis ?. 6º Pasar la prótesis y
liberarla. 7º Comprobar la permeabilidad.
Paralela al endoscopio TTS
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(No Transcript)
39
PROTESIS DE COLON. SITUACIONES ESPECIALES 1-
ESTENOSIS DEL COLON DERECHO Imposible si
no es TTS 2- Tumores a lt 2 cm. del ano
Irritación perianal por la prótesis
Preferible fotoablación. 3- Colostomía obstruída
por recidiva Wallstent punciona.
Preferible Ultraflex suturándola al borde
40
1
2
3
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
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(No Transcript)
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Prótesis enterales por carcinoma
obstructivo colorectal. Hospital Xeral.
Lugo. Material y métodos Estudio
retrospectivo. Pacientes con síntomas
obstructivos por carcinoma Colocación
endoscópico- radioscópica. Sedación Midazolam
Petidina. O contínuo a 4 litros/
min. Monitorización Pulsioxímetro.
2
47
Hospital Xeral. Lugo.
Período Febrero 1999 a Septiembre 2003

Varones........... 28 Pacientes 62
Mujeres............ 34 Edad media 75,2 años
( 41 - 99 )
Wallstent enteral......62
Ultraflex.................
... 1 Tipos de prótesis Choostent..........
......... 1 n 66
Hanarostent................ 2 ( 1 cub.)

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Indicaciones de los implantes
Adenocarcinoma estenosante.............. 56
(90,32) Compresión extr.- recidiva
local.......... 5 ( 8,06) Compresión
extr. Ca. Ovario................ 1 ( 1,61)
Hospital Xeral. Lugo
49
Localización de la estenosis Recto.............
....................................... 21
(33,8) Unión recto-sigma.......................
....... 9 Sigma................................
................... 17 Descendente- ángulo
esplénico......... 6 Colon transverso...........
........................ 5 colon ascendente-
ciego....................... 4
75,8
85,48
Hospital Xeral. Lugo
50
Técnica de colocación Paralela al
endoscopio......... 15 TTS....................
...................... 47
51
Resultados
Éxito en la colocación.............. 58 (
93,54 )
Fracaso.....................................
4 ( 6,46 )
Causas Imposible pasar guía..................
2 Tumor en transverso..................
1 Malposición incorregible........... 1
Hospital Xeral. Lugo
( colono terapéutico no disponible )
52
Intención terapéutica ( 58 pac. ) Previo a
cirugía ........................... 22 ( 37,93
) Cirugía en un tiempo.................
.......... 16 ( 72,72 ) Tumor
irresecable.............................. 4 (
18,18 ) Cir. urgente por
complicaciones........ 2 ( 9,09 )
1
Tiempo entre implante y Cx............. 7,66
días ( 2 -20 )
Paliativo definitivo....................... 36
( 62,07 )
2
2
Supervivencia.............................97
días ( 13 - 300 )
( Datos obtenidos de 18 pacientes )
Hospital Xeral. Lugo
53
Efectividad de la descompresión
56 / 58 (
96,55 ) 56/ 62 ( 90,32
) Tiempo 48 - 72
horas
Hospital Xeral. Lugo
54
Complicaciones Graves........... 4 ( 6,9
) Perforaciones................3
Intratumorales.......... 2 1
inmediata
1 a los 30 días

Ciego.......................... 1 inmediata
Fístula colovesical.........1 ( Resuelta
tras cirugía. Vivo
tras seguimiento de 3 meses )
Hospital Xeral. Lugo
55
Complicaciones Leves .................... 13
( 22,41 ) 5 Dolor - tenesmo............
... Analgesia 7 Migración distal. tras
quimio/ Radiot.
2 nueva prótesis. 1 Malposición por
migración proximal.
2ª prótesis coaxial.
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Conclusiones La colocación de prótesis como
tratamiento de la obstrucción causada por
ca. 1.- Es posible en la mayoría de los
casos. 2.- Debe realizarse bajo control
endosc.-radiosc. Debería disponerse de
colonoscopios con canal de trabajo ancho (
4,2 mm ). 3.- Es efectiva en la mayoría de los
casos. 4.- No está exenta de complicaciones
graves. 5.- Es rentable.
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CONCLUSIONES DE LA PALIACION ENDOSCOPICA El
laser es más eficaz en la enfermedad distal, el
sangrado y el tenesmo. Las prótesis son útiles
como preparación a la cirugía en pacientes
obstruídos así como en enfermos inoperables. No
existen estudios prospectivos randomizados que
comparen el riesgo/ beneficio entre cirugía
paliativa resección y el tratamiento
endoscópico.