TRASTORNO POR HIPERACTIVIDAD Y DFICIT DE ATENCIN

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TRASTORNO POR HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN

• Dr. Oriol Lafau

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Síntomas esenciales del TDAH

• Déficit de atención.
• Hiperactividad.
• Impulsividad.

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Síntomas esenciales del TDAH

• Un grado inapropiado de inatención y/o
  hiperactividad-impulsividad que causa problemas y
  es incoherente con el nivel de desarrollo, y que
  está presente antes de los siete años de edad.

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Síntomas esenciales del TDAH. Características

• Deben ser más graves que los de otros niños de la
  misma edad.
• Deben ser más graves que los de otros niños del
  mismo nivel de desarrollo.
• Deben estar presentes en varios entornos
  distintos (familia, escuela, etc).
• Deben ser fuente de problemas graves en la vida
  cotidiana.
• Cambiarán con la edad y pueden durar toda la vida.

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Síntomas esenciales...pero también tienen ventajas

• Abiertos a nuevas ideas.
• Se entusiasman.
• Llenos de energía.
• Bromistas.
• Pueden ser muy inteligentes.

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Nacimiento de un concepto

• 1902. George Still describe síntomas parecidos al
  TDAH.
• 1932. Kramer y Pollnow describen el trastorno
  hipercinético.
• 1937. Bradney uso la bencedrina para el trastorno
  hipercinético.
• 1954. Panizzon creo el metilfenidato.
• 1962. Daños y disfunción cerebral mínima.

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Nacimiento de un concepto

• 1980. Deficit de atención con o sin
  hiperactividad.
• 1987. Trastorno por déficit de atención e
  hiperactividad (DSM_IIIR).
• 1992. La CIE-10 distingue un trastorno
  hipercinético.
• 1994. DSM_IV actualizó los criterios TDAH/TDA.

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Clasificación de TDAH/THC

• DSM-IV TR.
• CIE-10.

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Clasificación del TDAH. El TDAH...

• No es como la tuberculosis, la epilepsia o la
  malaria (entidades categóricas con síntomas
  claros que permiten establecer el diagnóstico).
• Se parece más a la hipertensión o al sobrepeso
  (entidades dimensionales con un espectro de
  síntomas).
• Se puede padecer en mayor o menor grado los
  límites no son claros sin embargo,su
  clasificación es de tipo categórico.

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Epidemiología. Tasas de prevalencia

• Las tasas de prevalencia dependen de las
  diferencias en
• La muestra.
• Las fuentes de información.
• Los instrumentos aplicado.
• El mejor cálculo basado en los criterios actuales
  del DSM-IV situa la prevalencia entorno al 2-5.

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Etiología. Hipótesis

• Genética conductual.
• Genética molecular.
• Factores biológicos adquiridos.
• Neuroanatomía.
• Neuroquímica.
• Neurofisiología.
• Neuropsicología.
• Entorno psicosocial.

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Etiología. Genética conductual

• Estudios familiares
• Mayor prevalencia del TDAH y otros trastornos
  psiquiátricos en los familiares de los pacientes.
• Estudios de adopciones
• Mayor prevalencia del TDAH en los padres
  biológicos frente a los adoptivos.
• Estudio de gemelos
• Concordancia para los síntomas del TDAH MZgtDZ

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Etiología. Genética molecular

• Los genes asociados con las manifestaciones del
  TDAH incluyen los genes transportadores y
  receptores de la dopamina y el gen transportador
  de la serotonina.
• A pesar de una asociación significativa con el
  TDAH, las magnitudes del efecto son pequeñas
  (menos del 5 de la varianza).

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Etiología.Factores biológicos adquiridos

• La exposición intrauterina al alcohol o nicotina.
• Nacimiento muy prematuro y bajo peso al nacer.
• Trastornos cerebrales (encefalitis, traumatismo
  cerebral).
• Alergias alimenticias.

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Etiologia.Neuroanatomía

• Menor tamaño cerebral (ax 4) lóbulo frontal
  derecho (ax 8).
• Menor tamaño ganglios basales (ax 6).
  Normalización 18 años.
• Menor tamaño del cerebelo (ax 12). Más
  pronunciado 18años
• Las diferencias volumétricas se manifiestan sobre
  los 6 años, se correlacionan con la gravedad, no
  guardan relación con el tratamiento o no
  farmacológico, no guardan relación con
  comorbilidades.

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Etiología.Neuroquímica (dopamina y noradrenalina)

• Teorías basadas en la farmacoterapia
• Metilfenidato inhibidor de la recaptación de la
  dopamina (noradrenalina), afecta sobretodo el
  cuerpo estriado.
• La atomoxetina inhibidor de la recaptación de la
  noradrenalina, aumenta la noradrenalina en la
  corteza prefrontal, pero no en el nucleo
  accumbens/estriado.

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Etiología.Neurofisiología

• Menor metabolismo/flujo sanguíneo en lóbulo
  frontal, corteza parietal, el cuerpo estriado y
  el cerebelo.
• Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la
  corteza sensoriomotora.
• La activación de otras redes neuronales.
• Déficits en la focalización neuronal.

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Etiología.Neuropsicología

• Alteración de la función ejecutiva
• Inhibición (motora, cognitiva y emocional).
• Planificación.
• Memoria de trabajo.
• Fluidez lingüística.
• Atención selectiva y sostenida.
• Flexibilidad cognitiva o control de las
  interferencias.
• Estos hallazgos no son específicos del TDAH

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Etiología. Factores psicosociales

• Inestabilidad familiar.
• Conflictos de pareja.
• Trastornos mentales en el padre o la madre.
• Carencia de una educación parental competente.
• Una relación padre/madre-niño negativa.
• Nivel socioeconómico bajo (??).

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Comorbilidad

• Muy frecuentes (más del 50) TND o TC
• Frecuentes (hasta el 50) Trastornos específicos
  del aprendizaje, trastorno por ansiedad,
  trastorno del desarrollo de la coordinación.
• Menos frecuente(hasta el 20) Trastorno por
  tics, trastorno depresivo.
• Infrecuentes espectro autista, retraso mental.
• Más del 85 de los pacientes presentan al menos
  una comorbilidad y aproximadamente el 60 de los
  pacientes tienen al menos dos comorbilidades.

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Implicaciones. El TDAH es...

• Frecuente.
• Incapacitante.
• De etiología multifactorial.
• Una carga para el indivíduo, la familia y la
  sociedad.
• Complicado por problemas adicionales en la
  mayoría de los casos.
• Es importante detectar y tratar el TDAH
  precozmente.

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Cuadro clínico.Déficit de atención

• A menudo no presta atención suficiente a los
  detalles o incurre en errores por descuido en las
  tareas escolares, en el trabajo o en otras
  actividades.
• A menudo tiene dificultades para mantener la
  atención en tareas o en actividades lúdicas.
• A menudo parece no escuchar cuando se le habla
  directamente.

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Cuadro clínico.Déficit de atención

• A menudo no sigue instrucciones y no finaliza
  tareas escolares, encargos u obligaciones en el
  lugar de trabajo.
• A menudo tiene dificultad para organizar tareas y
  actividades.
• A menudo evita , le disgustan las tareas que
  requieren un esfuerzo mental sostenido.

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Cuadro clínico.Déficit de atención

• A menudo extravía objetos necesarios para tareas
  o actividades.
• A menudo se distrae fácilmente por estímulos
  irrelevantes.
• A menudo es descuidado en las actividades diarias.

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Cuadro clínico.Hiperactividad

• A menudo mueve en exceso manos y pies, o se
  remueve en su asiento.
• A menudo abandona su asiento en la clase o en
  otras situaciones en que se espera que permanezca
  sentado.
• A menudo corre o salta excesivamente en
  situaciones en que es inapropiado hacerlo.

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Cuadro clínico.Hiperactividad

• A menudo tiene dificultades para jugar o
  dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
• A menudo está en marcha o parece que tenga un
  motor.

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Cuadro clínico.Impulsividad

• A menudo precipita respuestas antes de haber sido
  completada la respuesta.
• A menudo tiene dificultades para guardar su
  turno.
• A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
  actividades de otros.
• A menudo habla en exceso.

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Cuadro clínico.Síntomas esenciales

• Duración los criterios sintomatológicos deben
  haber persistido al menos durante los 6 ultimos
  meses.
• Edad de comienzo algunos síntomas deben haber
  estado presentes antes de la edad de 6-7 años.
• Ubicuidad algún grado de disfunción debida a los
  síntomas deben haber estado presentes en dos
  situaciones o más (escuela, trabajo, casa, etc.).

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Cuadro clínico.Síntomas esenciales

• Disfunción los síntomas deben ser causa de una
  disfunción significativa (social, académica,
  etc.).
• Discrepancia los síntomas son excesivos en
  comparación con otros niños de la misma edad y
  CI.
• Exclusión los síntomas no se explican mejor por
  la presencia de otro trastorno mental.

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Cuadro clínic.Niños pequeños (1-3 años)

• Variación temperamental, alteraciones de la
  regulación y una adaptación social limitada, en
  combinación con la interacción del niño con el
  padre/madre.

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Cuadro clínico.Pre-escolares (3-6 años)

• Menor intensidad y duración en el juego.
• Inquietud motora.
• Problemas e implicaciones asociados
• Desarrollo de déficits.
• Conducta negativista desafiante.
• Problemas de adaptación social.

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Cuadro clínico.Alumnos de primaria

• Se distraen con facilidad.
• Inquietud motora.
• Conducta impulsiva y perturbadora.
• Problemas e implicaciones asociados
• Trastornos específicos del aprendizaje.
• Comportamiento agresivo.
• Baja autoestima.
• Repetición de clases/cursos.
• Rechazo por sus compañeros.
• Relaciones familiares alteradas.

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Cuadro clínico.Adolescentes (13-17 años)

• Dificultad para planear y organizarse.
• Déficit de atención persistente.
• Reducción de la inquietud motora
• Problemas asociados
• Conducta agresiva, antisocial y delincuente.
• Problemas con el alcohol y drogas.
• Problemas emocionales.
• Accidentes.

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Cuadro clínico.Adultos

• Síntomas residuales.
• Problemas asociados
• Otros trastornos mentales.
• Conducta antisocial/delincuencia.
• Falta de éxito en la carrera académica y
  profesional.

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Valoración.Padres, cuidadores

• Motivo de la consulta.
• Antecedentes
• Antecedentes durante el embarazo y parto (en
  particular exposición al alcohol y nicotina).
• Desarrollo psicosocial.
• Enfermedades somáticas.

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Valoración.Padres, cuidadores

• Psicopatología/rastornos comórbidos
• TDAH.
• Trastorno negativista desafiante, trastorno de la
  conducta.
• Depresión, trastornos por ansiedad.
• Trastornos específicos del aprendizaje.
• Trastorno por tics.
• Trastornos del espectro autista.
• Trastornos del sueño.

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Valoración.Padres, cuidadores

• Funcionamiento psicosocial en la familia, en el
  colegio, con los compañeros.
• Funcionamiento familiar
• Antecedentes familiares.
• Estrés familiar.
• Prácticas educativas de los padres.
• Relaciones entre el padre, la madre y el niño.

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Valoración.Paciente

• Puntos fuertes y competencias.
• Afrontamiento de la vida diaria.
• Percepción de los síntomas de TDAH.
• Otros problemas (TND, torpeza y problemas
  emocionales).
• Funcionamiento psicosocial.

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Valoración.Observacion conducta

• Puede no apreciarse
• En entornos muy estructurados
• En situaciones nuevas
• En actividades interesantes
• En atención individual
• En contexto controlado y supervisado
• Con recompensas frecuentes

• Empeora típicamente
• En situaciones no estructuradas.
• En actividades repetitivas.
• Situaciones aburridas.
• Cuando hay muchas distracciones.
• Con mínima supervisión
• Cuando se requiere atención sostenida.

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Valoración.Información a terceros

• Entrevistas con enfermería/profesores en
  guardería-escuela.
• Conducta e informes sobre el desarrollo del niño
  (guardería, escuela).
• Boletines de notas/informes del colegio/cuadernos
  escolares.
• Apuntes del médico/informes de terapia.

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Valoración.Exploración física

• Talla, peso, circunferencia cefálica, TA,
  frecuencia cardiaca.
• Anomalías (sdr. Alcohólico fetal).
• Vista, audición.
• Coordinación motriz.
• Cuando se precisa para el DD
• Estado neurológico.
• EEG/neuroimagen.
• Evaluación genética.
• Estudios metabólicos.
• ECG, analiticas.

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Valoración.Pruebas psicológicas

• Test de planificación (Torre de Londres).
• Test de memoria ejecutiva (self-order pointing).
• Tests de inhibición (tarea de detención de
  respuesta).
• Fluidez (pruebas de fluidez verbal).
• Alternancia de respuesta (parte B del test del
  trazado).
• EDAH.
• C.I. (no siempre)

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Valoración.Conclusiones

• El TDAH es un trastorno heterogéneo con distintos
  grados de déficit de atención, hiperactividad e
  impulsividad.
• A menudo se asocia el TDAH con trastornos como el
  TND, el trastorno por tics, trastorno por
  ansiedad, trastorno depresivo o dislexia.
• El TDAH requiere una valoración detallada del
  niño por parte de una serie de disciplinas
  (psiquiatra, psicólogo, etc) para evaluar los
  perfilas de funcionamiento conductual, cognitivo,
  emocional y social.

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Valoración.Conclusiones

• Es fundamental considerar el DD.
• Los planes de evaluación también deben incluir un
  módulo de funcionamiento familiar.
• La valoración debe llevar a planes terapéuticos
  que son multimodales por necesidad e incluyen
  ante todo la psicoeducación, así como la
  psicofarmacología, terapia conductual y familiar.

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Valoración.Conclusiones

• Pueden hacer falta otras terapias adicionales
  para discapacidades del aprendizaje, otros
  trastornos psiquiátricos y problemas
  neuropsicológicos.
• LA VALORACIÓN REQUIERE EXPERIENCIA Y PERICIA,
  PACIENCIA Y TIEMPO.

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Tratamiento

• Tratamiento multimodal
• Psicoeducativo.
• Psicoterapéutico.
• Psicofarmacológico.

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Psicoeducación y psicoterapia.Padres

• Fortalecer la relación positiva con el hijo.
• Establecer normas claras.
• Elogiar al hijo a menudo y sin retraso.
• Constancia con las normas, consecuencias
  positivas y negativas.
• Preveer problemas.
• No intentar ser perfecto.
• Permanecer relajado.

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Psicoeducación y psicoterapia.Profesores

• Conocer los recursos terapéuticos para recomendar
  a los padres.
• Establecer contacto y compartir información con
  el terapeuta.
• Determinar el nº y la colocación de los alumnos
  problemáticos dentro del aula.
• Dar lecciones estructuradas y variadas.
• Fortalecer relación positiva con el niño.
• Establecer normas claras.

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Psicoeducación y psicoerapia.Profesores

• Elogiar al niño a menudo y sin demora.
• Constancia con las normas, consecuencias
  positivas y negativas.
• Ayudarle con el auto-manejo.
• Considerar la posibilidad de ayudar al niño
  separado del resto de la clase, en las
  transiciones de una actividad a otra.
• Mantener un contacto estrecho con los padres del
  alumno.

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Psicoeducación y psicoterapia.Médicos

• Preguntar a padres, niños y otros cuidadores
  acerca de sus opiniones sobre el problema y su
  solución.
• Informar a todas las partes acerca del TDAH y los
  problemas asociados.
• Educar a todos los implicados sobre las distintas
  intervenciones que se pueden elegir.

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Psicoeducación y psicoterapia.Médicos

• Desarrollar un plan terapéutico conjuntamente.
• Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar
  con el paciente en la vida diaria.
• Introducir materiales de autoayuda.
• Desarrollar posibilidades para organizarse y de
  autocontrol con los niños mayores y adolescentes.

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Psicofarmacoterapia

• Posología de estimulantes de corta duración
  metilfenidato.
• Normalmente 10-50 mg/día.
• Dosis diaria como promedio de 35 mg/día.
• Dosis máxima diaria de 60mg/día.
• Normalmente 2-3 dosis/día.
• 1 dosis al dia suele ser insuficiente.

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Psicofarmacoterapia

• Estimulantes de larga duración
• Ventaja de una única dosis al día.
• El efecto dura entre 7 y 12 horas.
• Liberación bifásica con el tiempo.
• Los efectos son comparables a los de fármacos de
  acción de corta duración con múltiples tomas.
• Comienzo de eficacia clínica similar a los
  estimulantes con una acción de corta duración.