Troubles du d

1
Troubles du développement

• F.GERME, psychiatre addictologue.

2
Développement psychomoteur

• Lactivité motrice de lenfant est linstrument
  fondamental pour conquérir son univers. On ne
  peut létudier seulement du point de vue
  physiologique.
• Il doit être rattaché à la vie psychique de
  lenfant.
• Un développement moteur normal sous entend un
  psychisme dune certaine qualité.
• Lactivité motrice intentionnelle ne peut être
  séparée de lintelligence, de la connaissance.

3
Développement psychomoteur

• Le tout petit enfant agit.
• Puis il est progressivement capable de se
  représenter ce quil a agit, dans son psychisme.
• Il passera ainsi de limmédiat et du concret à
  des conduites plus élaborées, qui nourriront le
  psychisme en retour (interactions sociales
  etc.).
• Lactivité motrice est également en relation avec
  le développement émotionnel.
• Le tonus musculaire traduit létat émotionnel, le
  communique.

4
Développement psychomoteur

• Le dialogue tonique précède le dialogue verbal
• Lactivité motrice est fonction des échanges
  émotionnels entre la mère et lenfant.
• Pour que le développement PM de lenfant soit
  harmonieux, il est nécessaire que lenfant se
  sente bien et quil éprouve du plaisir.
• Lexpérience retentit sur la maturation,
  laccélère. Le défaut dexpérience la ralentit
  (carences).
• Exp de Frédéric II de Prusse auprès de jumeaux
  séparés Le jumeau élevé par la nourrice qui
  parle développe le langage oral. Lautre, élevé
  par la nourrice qui ne parle pas, ne développe
  pas le langage oral par faute de stimulation.

5
Développement psychomoteur

• Maturation du SNC
• 7 mois in utero La morphologie du SNC est
  achevée. 10 milliards de neurones.
• Myelinisation (accélère la vitesse de
  conduction) débute in utero, se termine à 2 ans.
  Les derniers myelinisés sont les centres du
  langage, de la gnosie (connaissance), de la
  praxie (action).
• Cela peut sobserver par létude des réflexes.
• La formation des synapses.
• Lorganisation électrique du cerveau.
• Avant 3 mois, en EEG, pas de différence de tracé
  veille-sommeil. Enregistrement non modfié par les
  stimuli ext.
• Après 3 mois Modification du tracé qd ouvre ou
  ferme les yeux. Le cerveau intègre des
  informations ext.
• 8-9 mois Lactivité de veille et de sommeil se
  différencie.

6
Développement psychomoteur

• Lorganisation des gds systèmes
  neurofonctionnels
• Le développement du cerveau se spécialise par
  lorganisation de capacités fonctionnelles qui
  rendent possible la construction du moi
• Organisation de nos expressions émotionnelles,
  des centres sensori-moteurs, des centres
  perceptifs et analyseurs, etc.

7
Développement psychomoteur

• Chez le nouveau né prématuré
• Les lésions ischémiques siègent en priorité dans
  la substance blanche.
• Le contrôle moteur est ainsi altéré, et une
  infirmité motrice cérébrale souvent spastique
  sinstallera progressivement au cours de la
  première année,
• Avec des fonctions intellectuelles relativement
  préservées.
• Chez le nouveau né à terme
• Les lésions asphyxiques siègent en priorité dans
  la substance grise (cortex, noyaux gris, tronc
  cérébral).
• Des déficits intellectuels et sensoriels sévères
  sassocient souvent à lIMC.

8
Développement psychomoteur

• A la naissance
• Rares moments déveil. Souvent par la sensation
  de faim, à lapproche des têtées.
• Il sait voir, entendre, goûter, sentir et bouger.
• Hypertonie des membres, hypotonie du tronc.
• Mais son comportement est régi par des réflexes
  involontaires contrôlés par la artie inférieure
  du cerveau Fonctionnement sous cortical.
• Réflexe de succion qd on effleure les lèvres. Une
  bouffée de mouvements de succion de 4 à 5
  secondes. Bouche et motricité faciale.
• Réflexe de marche automatique. Redressement des
  membres, du tronc, succession de pas.
• Réflexe de Moro Qd on le soulève du plan
  horizontal par les mains et quon le relâche
  Abduction-extension des bras (ouverture), puis
  adduction et flexion des bras (embrassement).
• Grasping, réflexe dagrippement. (peut soulever
  lenfant).
• Etc.

9
Développement psychomoteur

• 2 mois
• Quelques vocalises. Sourire social apparait.
• 3 mois
• Disparition de certains réflexes archaiques.
• Sintéresse à son corps regarde sa main.
• Peut prendre appui sur ses avant bras en position
  ventrale.
• Préhension de quelques secondes possible,
  involontaire.
• Gazouillis.
• 4 mois
• Tête droite qd est tenu assis.
• Peut rouler sur le dos et les côtés (contrôle des
  muscles abdominaux)
• Réunit ses mains. Joue avec le hochet et le perd.
  Retire la serviette devant son visage.
• Rit aux éclats.

10
Développement psychomoteur

• 6 mois
• Tient assis en trépied. Tenu debout, il sautille.
• Saisit ses pieds.
• Se retourne dos-ventre.
• Préhension volontaire acquise.
• Lallations Chaîne de syllabes. Varie volume,
  débit, expressions.
• Jette objet, avec la permanence de lobjet.
• Tend les bras pour être pris, sourit devant le
  miroir, grogne qd on lui prend un jouet.

11
Développement psychomoteur

• 9 mois
• Rampe. Se tient debout en sappuyant.
• Préhension en pince supérieure.
• Premiers mots, en syllabes redoublées.
• Apprend à tendre un jouet, puis à léchanger.
• Découvre les premiers outils.
• 12 mois
• Marche de lours, à 4 pattes, sur les mains et
  les pieds. Premiers pas qd est soutenu.
• Pointe de lindex.
• Mots-phrases  maman gâteau  2 mots ayant une
  signification.
• Emboîte, encastre (rond ds le trou, etc.).
• Comprend des phrases simples (où est ta
  chaussure?).

12
Développement psychomoteur

• 18 mois
• Monte descend les escaliers en se tenant à la
  rampe.
• Commence à courir, à sauter sur les 2 pieds,
  saccroupit.
• Lance une balle, retire ses vêtement si simple.
• Peut manger seul assez proprement.
• Gribouillis avec plaisir.
• Jargon mature, vocabulaire de 7 à 10 mots.
• Imite ladulte, désigne son nez, sa bouche,
  désigne des images.
• Sait être propre le jour.

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Développement psychomoteur

• 2 ans
• Court vite, tape dans le ballon.
• Dessine en tenant bien son crayon, copie un rond
• Explosion du vocabulaire Parle constamment.
• Phrases explicites. Utilise le  je ,  moi ,
   tu , le verbe. Phrases de 3 mots.
• Peut être propre la nuit.
• Classe par couleur. Puzzle de 4 pièces.
• Comprend 2 à 3 ordres, désigne 4 à 5 parties de
  son corps.

14
Développement psychomoteur

• 3 ans
• Descend les escaliers en alternant les jambes.
• Shabille seul, dont les chaussures.
• Dessine un bonhomme têtard.
• Copie une croix, empile 10 cubes.
• Explosion du vocabulaire.  Pourquoi??? .
• Utilise les temps des verbes.
• Quelques chansons enfantines.
• Compte jusque 10.
• Propreté totale.
• Dit son nom, son âge, son sexe.

15
Développement psychomoteur

• 4 ans
• Pédale sans petites roues.
• Copie un carré.
• Construit un pont de cubes.
• Reconnait haut, bas, grand, petit.
• Pareil, pas pareil, hier, demain, quand, comment.
• Raconte des petites histoires.
• 5 ans
• Met ses lacets.
• Reproduit un triangle.
• Compare deux poids.

16
(No Transcript)
17
Développement du langage

• Consultation entre 4 et 8 ans souvent.
• Période dacquisition du langage parlé, puis de
  la lecture et de lécriture.
• Retentissement sur toutes les interactions de
  lenfant avec son environnement, voire à des
  difficultés psychoactives si importants.
• Toujours rechercher un déficit auditif.
• Parler, cest parler à lautre, mais à soi aussi.
• Lacquisition du langage se développe avec une
  régularité frappante.

18
Développement du langage

• Le prélangage (jusquà 13 mois, parfois 18)
• Dabord cris manifestent un malaise physio.
• Puis préformes de comm avec lentourage, grâce
  aux réactions que donne la mère aux cris.
• 1 mois Babillage, lallations.
• 6-8 mois Echolalie.
• Répond à la parole de ladulte par une mélopée
  continue.
• Ladulte ajuste son discours à la capacité de
  réception de lenfant.

19
Développement du langage

• Le petit langage (10 à 30 ou 36 mois)
• Quelques mots Papa, maman, encore, tiens, donne,
  etc.
• 12 mois 10 mots. 24 mois 200 mots.
• La compréhension passive précède toujours
  lexpression active.
• Période du  mot-phrase 
• Signification du mot dépend du contexte gestuel,
  mimique, situationnel. Le langage accompagne
  toujours laction, la renforce, mais ne sy
  substitue pas encore.
• Les premières phrases 18 mois.
• Combinaison de 2  mot-phrases .
• Premiers maniements conceptuels et oppositions
  sémantiques.
• Le  parler bébé  est identique au  retard de
  parole  quand il persiste au-delà de 3-4 ans.
• Rôle de la famille est considérable Bain de
  langage. Sans cela, appauvrissement ou retard
  dacquisition du stock verbal.

20
Développement du langage

• Le langage (à partir de 3 ans)
• Enrichissement quantitatif (1500 mots à 15 ans),
  et qualitatif.
• Langage devient un moyen de connaissance, un
  substitut de lexpérience directe. Prend la place
  du geste.
• 3 ans Apparition du  je  1ère étape de
  lacquisition du langage.
• Enfant répète mots qui vont être réinvestis dans
  son activité verbale  libre 
• 4-5 ans Acquisition syntaxique du langage.
• Peut se passe du support concret pour communiquer.

21
Développement du langage

• Lacquisition du langage introduit lenfant dans
  le système symbolique le plus achevé,
• Pris dans linteraction et linteraffectivité
  entre le jeune enfant et son entourage.
• Désignation, pointage, attention conjointe,
  échange du regard sont des précurseurs au langage
  verbal.
• Passe de lindication à lévocation Gestion de
  la distance, tolérance de labsence.
• Contemporain du développement de jeux symboliques
  et organisation de scénarios imaginaires.
• Gage dindépendance pour lenfant.

22
Développement du langage

• Troubles de larticulation
• Zozotement, schlintement (écoulement latéral
  dair).
• Fréquent et banal si lt5ans. Rééducation simpose
  si gt5ans.
• Peuvent persister en contexte oppositionnel ou
  régressif.
• Retard de parole
• Mauvaise intégration des phonèmes dun mot.
• Ex confusion de phonèmes, omission des finales,
  déplacement de phonèmes ( valabo ),
  assimilations.
• Si persiste à âge gt5 ans, perturbation de
  lintégration et lapprentissage de la parole.

23
Développement du langage

• Retard simple de langage
• Ni arriération intellectuelle, ni surdité, ni
  organisation psychotique.
• Perturbation de la construction de la phrase, la
  syntaxe.
• Retard apparition de la 1ère phrase, gt3 ans.
•  parler bébé  prolongé.
• Agrammatisme, verbe à linfinitif, mauvaise
  utilisation du pronom personnel. Omission de
  mots, barbarismes, fausses liaisons, etc.
• Pronostic plus réservé si trouble de la
  compréhension est associé.
• Peut être suivi de bégaiement, dyslexie-dysorthogr
  aphique.
• Etiologie Immaturité cérébrale ou carence
  stimulation langagière, ou absence dappétence
  langagière.
• Aide orthophonique, psychomotricienne vs fixation
  à 5 ans.

24
Développement du langage

• Dysphasie grave
• Perturbations sévères du langage, associant
  troubles de lexpression à troubles de la
  compréhension, persistants au-delà de 6 ans.
• Associe
• Trouble de la capacité de répétition
• Perturbations phonologiques (omissions,
  simplifications, etc.).
• Baisse du stock vocabulaire.
• Retard morphosyntaxique global. Mauvaise maîtrise
  des règles grammaticales, problèmes dhomonymie.

25
Développement du langage

• La dysphasie est classiquement isolée. Pas de RM,
  
• Gd écart entre les subtests de performance et de
  subtests verbaux. Test WISC écart entre
  subtests de performance et subtests verbaux.
• Pas de trouble du comportement/contact, vs
  psychose.
• Mais difficultés affectives fréquentes
  émotivité, instabilité affective, impulsivité,
  colères fréquentes, repli.
• Relations aux autres normales, jeux OK ou
  problématique poss.

26
Développement du langage

• Lévolution est particulièrement difficile à
  prévoir.
• Chez lenfant jeune, il nest pas aisé de
  distinguer le retard simple de langage qui
  disparaitra spontanément dune dysphasie qui
  persistera et saggravera sans traitement.
• Amélioration de la dysphasie sous traitement,
  mais des difficultés persistent durablement
  souvent.
• Si la prise en charge est avant 8 ans, le cursus
  scolaire peut être normal.
• Risque de confusion avec la débilité et la
  psychose.

27
Développement du langage

• Prise en charge
• Thérapie orthophonique intense, 3x par semaine,
  longuement poursuivie.
• Repose autant sur la technicité de lapproche que
  sur le but dutiliser la parole comme mode de
  communication.
• Psychomotricité.
• Psychothérapie.
• Traitement institutionnel comme lHDJ si
  difficultés scolaires majeures.

28
Développement du langage

• Dyslexie, dysorthographie
• Dyslexie
• Difficulté à acquérir la lecture à lâge
  habituel.
• En dehors de toute débilité ou déficience
  sensorielle.
• Plus ou moins associée à des Tr de lorthographe.
• 5 à 15 des enfants!
• On ne peut en parler avant 7 ans et demi.
• Avant cet âge, les erreurs similaires sont
  banales par leur fréquence.

29
Développement du langage

• Dyslexie
• Confusion des graphèmes
• dont la correspondance phonétique est proche
  (a-an, u-ou), dont la forme est proche (p-q,
  d-b).
• Inversions (or-ro, cri-cir), omissions (bar-ba,
  arbre-arbe), additions, substitutions.
• Difficulté à saisir le découpage et rythme de la
  phrase.
• La compréhension du texte est rarement complète.
• Les difficultés scolaires, initialement centrées
  sur la lecture, deviennent rapidement globales
  sans TTT.

30
Développement du langage

• Dysorthographie
• Fautes constatées sont banales au début de
  lapprentissage,
• Sont semblables à celles constatées en lecture
• Confusion, inversion, omission, confusion de
  genre, de nombre, erreurs syntaxiques grossières
  (leçon-le sont).

31
Développement du langage

• Facteurs étiologiques de la dyslexie
• Génétiques Garçonsgtfilles, familles, jumeaux.
• Fragilité constitutionnelle portant sur les
  capacités dapprentissage du langage.
• Souffrance cérébrale périnatale.
• Gss et accouchement difficiles, préma, réa
  néonat).
• Troubles perceptifs (vue oculomotricité?).
• Equilibre psychoaffectif
• Souvent Tr comportement impulsif, PAA fréquents.
• Problématique de la symbolisation.
• Un trouble de la personnalité maintient un état
  conflictuel actif et ne favorise pas
  lapprentissage scolaire, la lecture.
• Milieu socioculturel Bas.
• Intelligence rechercher une débilité.
• Pédagogie méthode globale de lecture?

32
Développement du langage

• Dyslexie, traitement
• Rechercher et traiter un trouble de la
  personnalité, pouvant empêcher de nouveaux
  apprentissages.
• Rééducation chez un enfant motivé.
• Majorité des cas diminution ou disparition des
  difficultés en 6 à 24 mois.

33
Développement cognitif

• De sa naissance à sa mort, lêtre humain se
  transforme à mesure quil traverse les
  différentes périodes de sa vie.
• Le bébé, lenfant, le pré-adolescent,
  ladolescent et ladulte connaissent de grandes
  étapes dans le développement de leurs facultés
  intellectuelles.
• Il est primoridial davoir des connaissances sur
  la croissance et le développement de lenfant
  pour estimer la maturité.
• Le développement cognitif se fait en parallèle
  des développements physiques (des systèmes
  neuronaux, etc.), du développement psychosocial.

34
Développement cognitif

• La finalité est ladaptation à lenvironnement.
• Interviennent
• La maturation neurologique.
• Le rôle de lexercice, lexpérience effective.
• Les interactions et transmissions sociales.
• Les mécanismes sont
• Lassimilation Incorporation déléments du
  milieu à la structure en construction de
  lenfant.
• Lacomodation Modifications de le structure de
  lindividu en fonction des modifs du milieu.

35
Le développement cognitif

• Définition des fonctions cognitives
• Lintelligence est lactivité qui permet à lêtre
  humain dapprendre, de connaitre, dutiliser son
  savoir, de créer, de sadapter au monde et de le
  maîtriser. (Dailly).
• Efficience scolaire mais aussi les capacités
  dintégration sociale, de compréhension des
  relations interindividuelles.
• Test existent, de Piaget, Binet.
• Sous entend léquipement neurophysiologique de
  base mais aussi le processus de maturation
  individuelle, la satisfaction dans la relation.
• Difficile à détacher du développement affectif.

36
Le développement cognitif

• Certaines acquisitions cognitives sont possibles,
  dautant plus aisées quelles correspondent à des
  stades développementaux précis.
• Laccession au stade suivant nécessite
  lintégration du stade précédent. Toute
  perturbation de lun perturbe les suivants.

37
Le développement cognitif

• Compétence sociale
• Capacité dautonomie des principales conduites
  socialisées.
• Qualité des facteurs relationnels.
• Est une sorte de maturité sociale.
• Les tests de socialisation viennent donc
  compléter les tests cognitifs.

38
Le développement cognitif

• Déterminants des capacités intellectuelles
• Facteurs héréditaires (études sur les jumeaux).
• Mais transmission polygénique complexe car aucune
  loi de transmission héréditaire na pu être
  vérifiée.
• Degré variable de capacité à apprendre.
• Facteurs environnementaux (études sur les
  adoptions).
• Qualité des relations affectives a un rôle
  considérable.
• Enfants carencés gravement ont une efficience
  intellectuelle médiocre.
• Un trouble affectif a un impact sur le
  développement cognitif.

39
Le développement cognitif

• Epreuves de Piaget
• Conversation avec lenfant où séchangent
  argumentation et contre argumentation, permet
  dappréhender la structure même du raisonnement.
• Situer le niveau de raisonnement en fonction de
  divers stades qui représentent autant de
  structures logiques différentes.
• Période pré-opératoire (2-7ans).
• Période des opérations concrètes (7-11ans).
• Comprend que 2/4gt1/4 en comparant le 1 et le 2.
• Période des opérations formelles (gt12 ans).
• Capacité à raisonner par hypothèse, considérer le
  réel comme un cas particulier.
• Comprend que 2/61/3.

40
Développement cognitif

• La conception piagetienne
• Travaux sur la description du fonctionnement
  cognitif de lenfant par lobservation directe de
  lévolution des stratégies pour résoudre un
  problème expérimental.
• Il propose 4 stades du développement cognitif.
• Chaque individu est obligé de passer par ces 4
  stades, puisque chacun conditionne le suivant, et
  à chaque fois lédifice des connaissances
  acquises jusque là est reconstruit.
• Ainsi, de la naissance à lâge adulte, une
  personne ne perçoit pas le monde de la même façon.

41
Développement cognitif

• La conception piagétienne
• Le stade sensori-moteur (0 à 2ans)
• Lenfant construit peu à peu une intelligence
  pratique liée à laction.
• Par ex, laction dattraper son doudou en
  allongeant le bras, ou le jeu où le bébé doit
  trouver la forme à mettre dans le trou
  correspondant.
• Le stade des opérations symboliques (2 à 6ans)
• La pensée symbolique permet à lenfant de se
  représenter des objets absents ou des événements
  passés grâce à des symboles et des signes.
• La pensée dautrui nest pas perceptible. Il peut
  jouer au médecin, mais ne peut se représenter ce
  que pense le médecin dont il jour le rôle.
• Imitation, dans les jeux (non réciproques).

42
Développement cognitif

• La conception piagétienne
• Stade des opérations concrètes (7 à 11ans).
• Comprend le principe de conservation sans prendre
  compte de la forme, convient de léquivalence
  quelque soient les transformations.
• Il ny a pas plus de pâte à modeler si le bout
  est plus long.
• Puis accès à la conservation de la substance, du
  poids et du volume (volume deau dans des verres
  différents).
• Accepte le point de vue des autres, se décentre.
  Coopération possible dans un groupe.
• Stade des opérations formelles (12 ans et )
• Ladolescent acquiert une nouvelle forme de
  raisonnement où le point de départ est constitué
  dhypothèses et de propositions. Il peut
  considérer que le réel ne représente quune
  partie de lensemble des possibles.

43
Développement cognitif

• Comme les repères dâge du développement
  physiologique, il y a une variabilité
  interindividuelle pour les âges de passage dun
  stade à lautre Au sein dune même classe, les
  élèves peuvent être dans différents stades de
  développement cognitif.
• Ex Le stades de opérations formelles implique la
  capacité de prévoir les conséquences dune action
  à long terme. Il devient possible de planifier sa
  vie, et les réaménagements matériels,
  relationnels, affectifs.
• La pensée hypothético déductive permet délargir
  le champ des solutions perçues, protégeant du
  découragement, dépression, la dépendance.

44
Développement moral

• Pour Kohlberg, le stade ou niveau de jugement
  moral dune personne ne dépend pas de ses choix
  moraux particuliers, mais du type de logique
  inhérente et de la source dautorité sur
  lesquelles repose la justification de ses choix.
• On voit quune perturbation des interactions avec
  les parents, les pairs, peut compromettre
  laptitude à porter un jugement moral sur ses
  actes, ses prises de risque, et peut favoriser
  les passages à lacte et leur répétition.

45
Développement moral

• 3 stades de raisonnement moral
• Morale préconventionnelle
• La valeur morale des actes est déterminée par les
  réactions des sources dautorité (parents, etc.).
• Morale conventionnelle
• Le jugement moral est déplacé du bénéfice
  personnel vers des jugements basés sur les règles
  édictées par des groupes dappartenance (famille,
  pairs, église, nation, etc.) et quil ne remet
  pas en cause, valorisant confiance, loyauté,
  respect, gratitude.
• Morale post conventionnelle
• Ladolescent devient apte à juger quand les
  règles et lois peuvent être ignorées ou amendées
  dans certaines circonstances, au profit de
  principes librement choisis.

46
Développement émotionnel

• Au cours du développement émotionnel, le sujet
  développe son identité, ses aptitudes à gérer ses
  émotions.
• Le développement cognitif de lindividu doit lui
  permettre didentifier au mieux les émotions
  quil ressent, en les amenant dans le champs de
  la conscience. Cela est préalable au fait de
  trouver leur source, dy faire face.
• Dans le cas contraire, les ressentis vont être à
  lorigine dune colère, frustration que
  ladolescent ne pourra reconnaitre, nommer et
  dominer. Cela pourra sextérioriser par un
  comportement agressif ou violent.
• Lenfant acquiert la faculté de définir les
  conflits, reconnaitre ses émotions de celles des
  autres, élaborer des voies de résolution de ces
  conflits.

47
Apports psychanalytiques

• Freud nobserve pas les enfants, mais travaille
  sur le passé infantile de ses patients névrosés.
• Lenfant est au centre de la psychanalyse,
  puisque lon recherche des reviviscences de
  conflits de lenfance.
• Le Moi a le rôle détablir un système défensif et
  adaptatif entre réalités externes et exigences
  pulsionnelles.
• Le Surmoi est formé de lintériorisation des
  images et des exigences parentales. Dans le
  développement  normal , leur respect apporte
  une satisfaction par lidentification aux images
  parentales.
• Le ça est caractérisé par les pulsions,
  agressives et libidinales.
• Il y a donc du point de vue économique un conflit
  entre les pulsions (libidinale, agressive,
  principe de plaisir) et les défenses qui leur
  sont opposées (refoulement, etc.).

48
Apports psychanalytiques

• Les stades sont la mise en correspondance de
• Une source pulsionnelle (zone érogène),
• Un objet particulier (type de relation dobjet),
• Dun certain type de conflit.
• Lensemble représente un équilibre temporaire
  entre la satisfaction de la pulsion et le contre
  investissement défensif.
• Suivent normalement une succession temporelle.
• 1 stade englobe et recouvre le précédent, qui
  existe toujours (vs Piaget).

49
Apports psychanalytiques

• Problèmes dans la progression
• Fixation Le lien entre la pulsion et lobjet est
  trop étroit. La pulsion ne peut plus changer
  dobjet, ce qui fait obstacle au développement.
  Un événement ou une situation affective a
  tellement marqué que le stade suivant est
  inhibé/impossible
• Régression Retour à des buts, des satisfactions
  pulsionnelles caractéristiques des stades
  antérieurs.
• Fixation et régression expliquent les
  dysharmonies observées.

50
Apports psychanalytiques

• Le fonctionnement mental se fait par opposition
  entre principe de plaisir (évacuation, décharge
  des pulsions) et principe de réalité (Les
  interdits, les limites, la temporisation.
• La mise en acte
• Est normale chez lenfant est incapable de lier
  ses pulsions efficacement.
• Est un PAA pathologique si elle entrave
  durablement linvestissement des processus
  secondaires.
• Les stades libidineux
• La sexualité infantile nest pas limitée à la
  génitalité (tout ce qui concerne les activités de
  la première enfance en quête de jouissance
  locale, que tel ou tel organe est susceptible de
  procurer.

51
Apports psychanalytiques

• Le stade oral (0 à 12mois)
• La source du plaisir est la bouche.
• Lobjet de plaisir est le sein maternel.
• La satisfaction libidinale est appuyée sur le
  besoin physiologique dêtre nourri.
• Non différenciation mère-enfant. La mère nest
  pas reconnue dans sa totalité.
• Linvestissement affectif sappuie sur les
  expériences de satisfaction des besoins
  physiologiques.

52
Apports psychanalytiques

• Stade anal (2ème année)
• Début de lacquisition du contrôle sphinctérien.
• Source pulsionnelle Muqueuse ano-rectale.
• Objet pulsionnel Le boudin fécal.
• Plaisir autoérogène de lexpulsion, plaisir de la
  rétention, avec opposition aux parents.
• Stade phallique (3-4èmes années)
• Source pulsionnelle Organes génitaux.
• Objet pulsionnel Le pénis (garçon ET fille).
• Satisfaction par érotisme urétral, masturbation.
• Pénis nest pas lobjet génital, mais lorgane de
  puissance, de complétude narcissique).

53
Apports psychanalytiques

• Le complexe dOedipe (5-6 ans)
• Objet pulsionnel nest plus le pénis, mais le
  partenaire privilégié du couple parental.
• Source de pulsion lexcitation sexuelle
  recherchée dans la possession de ce partenaire.
• Lentrée est marquée par langoisse de
  castration
• Crainte du garçon de perdre son pénis.
• Désir de la fille den acquérir un.

54
Apports psychanalytiques

• Le complexe dŒdipe
• Garçon
• Lobjet de la pulsion sexuelle est la mère.
• Il déploie ses ressources libidinales pour la
  conquérir.
• Père devient un objet de rivalité/menace, mais
  aussi à imiter pour sen approprier la puissance.
• Fille
• Déception de na pas avoir de pénis. Se détourne
  de la mère.
• Nouveau but Obtenir du père ce que la mère lui a
  refusé.
• Renonce à son pénis, recherche auprès du père un
  dédommagement sous la forme dun enfant.

55
Apports psychanalytiques

• Déclin du complexe dŒdipe
• Renoncement progressif à posséder lobjet
  libidinal,
• Sous la pression de langoisse de castration
  (garçon), et de la peur de perdre la mère
  (fille).
• Déplacement et sublimation permettent à lénergie
  libidinale de trouver une satisfaction
  (investissement des processus intellectuels, de
  la socialisation).
• Adolescence Réactivation du complexe dŒdipe
• Par laccession pleine et entière à la génitalité.

56
Psychopathologie de la différence des sexes

• Freud a pu parler de la sexualité des enfants
  sans honte ni agressivité.
• Il est probable que sans la période de latence de
  lenfance, il ny aurait pas de sexualité, mais
  une fonction reproductrice comme pour la plupart
  des animaux.
• Lenfant doit alors quil grandit se reconnaitre
  un sexe et renoncer à lautre, et accepter de ne
  pas trouver avant longtemps un véritable objet de
  satisfaction sexuelle.
• La période de latence permet une gamme
  dexpériences, dessais-erreurs-découverte.

57
Psychopathologie de la différence des sexes

• La différenciation sexuelle
• Sexe génétique 46 XY XX.
• Sexe gonadique Gonades mâle-femelle.
• Sexe corporel Caractères sexuels
• Primaires (organes génitaux internes et
  externes).
• Secondaires (pilosité, seins, morphologie, etc.).
• Sexe de létat civil.
• Puis le sexe vécu.
• Renvoie à la notion de lidentité sexuée dans
  laquelle se reconnait lindividu.

58
Psychopathologie de la différence des sexes

• Anomalies chromosomiques
• 45 XO Syndrome de Turner.
• Morphologie féminine, malformations et débilité.
• 47 XXY Syndrome de Klinfelter.
• Morphotype masculin, longiligne, /- débilité.
• Hermaphrodisme vrai par mosaïque chromosomique
  est possible.
• Peut donner tous les types dambiguïté sexuelle.
• Anomalies gonadiques
• Puberté précoce (8ans fille, 9 ans garçon).
• Retard pubertaire ( 13 ans fille, 14 ans garçon).

59
Psychopathologie de la différence des sexes

• Stoller, Kreisler
• Le sexe social, le sexe assigné à lenfant par
  les parents, constitue le pôle organisateur
  autour duquel saffirme lidentité sexuée de
  lenfant lui-même.
• Études des cas dhermaphrodisme.
• Socialement, le sexe mâle sert encore souvent de
  référence, les valeurs féminines étant plus
  volontiers négatives. Lenfant dès son plus jeune
  âge est imprégné de ce mode de pensée.

60
Psychopathologie de la différence des sexes

• Période fusionnelle normale avec la mère, où le
  bébé par la séparation-individuation établit son
  sentiment dexistence.
• Lenfant se reconnait comme individu, avant de se
  reconnaitre un sexe.
• Puis il doit reconnaitre son appartenance à un
  sexe, renoncer au fantasme de complétude et
  domnipotence.
• Reconnaissance dun manque et émergence du désir.
• Mais reste physiologiquement immature La
  sexualité ne se résume pas à la génitalité.
• Organisation de la sexualité de lenfant autour
  de ces 4 termes Manque-désir, complétude-plaisir.
  
• Lenfant accepte son manque et projette la
  complétude sur le couple de ses parents.
• Le mythe de la scène primitive à partir duquel
  sorganise la curiosité sexuelle.

61
Psychopathologie de la différence des sexes

• Cest à 2-3 ans que lenfant semble reconnaitre
  son appartenance à un sexe.
• La curiosité sexuelle sexprime à 3-5 ans.
• Questions, comportements exhibitionnistes.
• Jeux de manipulation/exploration à 5-6 ans
• Jeu du docteur.
• Honte et gêne à légard des adultes apparaît.
• 7-8 ans Mise à lécart de lautre sexe, jusquà
  la puberté généralement.
• Evolution en parallèle des théories sur la
  conception du bébé (fécondation orale, naissance
  par lanus ou lombilic, etc). Acte sexuel et
  scène primitive teintés dagressivité.

62
Psychopathologie de la différence des sexes

• Développement normal
• 6-7 mois Découverte du corps, premières
  manipulations des organes génitaux.
• 2-3 ans Recherche du plaisir masturbatoire.
  Satténue puis reprend vers 5-6 ans.
• Période de latence Diminution de ces conduites.
• Reprise quasi constante à ladolescence.
• Anomalies
• Masturbations intempestives en contexte
  névrotique, habituellement culpabilisées (crainte
  de maladie, dommage, anomalie des organes
  génitaux).
• Exhibitionnisme. Parfois sans retenue dans la
  psychose (témoigne de la méconnaissance des
  limites de son corps).
• Pulsion voyeuriste peut prendre une allure
  excessive.

63
Psychopathologie de la différence des sexes

• Lhomosexualité
• Ce nest quaprès la période de latence, à
  ladolescence, que lidentité sexuelle et le
  choix du partenaire sexuel se pose véritablement.
• Normalité et valeur de lhomosexualité, positive
  ou négative varie selon la société Maladie,
  délit, ou situation privilégiée!
• Homosexualité et période de latence
• Renforcement de lidentité de genre Ne jouent
  quentre enfants du même sexe. Désintérêt ou
  mépris pour lautre sexe.
• Ebauches de comportements homosexuels de groupe
  Concours de taille du sexe, de puissance
  urinaire, attouchements manuels, buccaux.
• Mais cela ne prédispose pas significativement à
  une orientation ultérieure vers des partenaires
  du même sexe.

64
Psychopathologie de la différence des sexes

• Homosexualité et période de latence
• important Lenfant qui ne joue quavec le sexe
  opposé Lapparente hétérosexualité cache un
  doute sur lidentité de genre, peut ocnstituer un
  véritable noyau homosexuel ultérieur, avec
  identification aux conduites sociales du genre
  opposé.
• Père faible, mère hostile à légard du sexe de
  son enfant, etc. sont des possibilités.

65
Psychopathologie de la différence des sexes

• Déviations sexuelles particulières
• Travestissement
• Lidentité de sexe est assurée Se reconnait
  comme garçon.
• Mais identité de genre est fluctuante.
• Episodique, à des moments de crise Angoisse
  abandonnique, rupture familiale.
• Père absent, mère complaisante face à lenfant
  qui se déguise.
• Transsexualisme
• Conviction dun sujet biologiquement normal
  dappartenir à lautre sexe Lidentité de sexe
  est perturbée.
• Mais lidentité de genre est profondément ancrée
  Totale identification au sexe opposé.
• Ne consulte quà lâge adulte, pour une chirurgie
  de changement de sexe.
• Relation symbiotique à la mère, père absent.

66
Psychopathologie de la différence des sexes

• Perversité-perversion
• Perversion Conduite déviante où le partenaire
  nest utilisé que comme objet pour obtenir la
  satisfaction sexuelle.
• Perversité Structure mentale. Assimilée à un
  comportement sado-masochique prévalent.
• Lorganisation pulsionnelle de lenfant dit
  pervers révèle un envahissement de la pulsion
  libidinale par la pulsion agressive
• Plaisir est pris à mordre, attaquer, détruire,
  souiller, etc.
• Si le maniement de lagressivité est une phase
  normale et importante de lapprentissage de
  lenfant, habituellement ces deux pulsions se
  dégagent à la phase de socialisation (7-8 ans).
• Chez certains enfants, le plaisir et la
  jouissance ne sobtiennent que dans un climat de
  destruction (sadisme) ou de souffrance
  (masochisme).

67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
Déficience mentale

• Définir une limite supérieure est problématique
• QIlt85? (serait définie par les tests scolaires).
• Ou inaccession aux structures de la pensée
  formelle?
• CIM-10, DSM-IV-R
• RM léger 50ltQIlt69.
• RM moyen 35ltQIlt49.
• RM grave 20ltQIlt34.
• RM profond QIlt19.

70
Déficience mentale

• 1.5 à 5.5 des enfants dâge scolaire.
• 60 garçons.
• Mais conditions de passation test QI variables.
• Un enfant peut évoluer ds les deux sens.

71
Déficience mentale

• DM profonde
• Niveau mental ne dépasse pas 2-3 ans.
• Retard massif ds la petite enfance de toutes les
  acquisitions, qui demeureront incomplètes.
• Autonomie des conduites de la vie quotidienne est
  partielle (alimentation, toilette, contrôle
  sphincters).
• Amélioration possible dans une bonne relation.
• Pas de langage, quelques mots/phonèmes.
• Dépendants dun tiers ou dune institution.
• Anomalies morpho/neuro, crises dépilepsie
  fréquents.

72

• DM sévère et modérée
• Âge mental lt6-7 ans.
• Retard fréquent du développement psychomoteur.
• Une autonomie des conduites sociales est possible
  dans un environnement chaleureux et protecteur.
• Langage asyntaxique (dép stimulation de
  lentourage).
• Lecture et scolarisation impossibles.
• Pensée reste pré-opératoire.
• Perturbations relationnelles importantes si DM
  sévère ou profonde
• Isolement, retrait affectif, stéréotypies,
  violence à la frustration, automutilations
  possibles.
• Troubles du schéma moteur, débilité motrice
  possible.

73
Déficience mentale

• DM légère et limite
• Caractérisée par léchec scolaire.
• Développement psychomoteur normal en début de
  scolarité généralement.
• Pas danomalie grossière du langage.
• Insertion extra-scolaire satisfaisante.
• Rares anomalies somatiques.
• Ce sont les exigences dune scolarité obligatoire
  qui conduit à les isoler du groupe.
• Incapacité à accéder à la pensée formelle est une
  limite à la progression à lécole primaire.
• Léquilibre affectif, la qualité des relations
  avec lentourage, les facteurs socio-économiques
  et culturels jouent là un rôle fondamental.
• Perturbations relationnelles
• Instabilité, opposition, trouble des conduites
  (vols, etc.), ou passivité, inhibition.
• Débilité harmonieuse si pas de trouble affectif.

74
Déficience mentale

• Mais il ny a pas détiologie unique ni
  duniformité clinique
• Harmoniques/dysharmoniques.
• Exogènes/endogènes.
• Exogène liée à étiologie malf, infectieuse,
  toxique, etc., donc dysharmonique.
• Endogène sans étiologie évidente Polygénique,
  harmonique.

75
Déficience mentale

• Généralement chez les enfants déficients
• Le niveau des épreuves verbales est inférieur au
  niveau des épreuves non verbales.
• Les épreuves sensori-motrices sont moins bien
  réussies, comme le test dexploration du schéma
  corporel.
• Mais les épreuves dintelligence psychosociale
  sont dun meilleur niveau.
• Les déficiences sont un symptôme témoin des
  structures mentales sous jacentes, sans être
  reliées à une étiologie organique précise.

76
Déficience mentale

•  La débilité mentale pourrait être comprise
  comme laboutissement dun processus ou dune
  série de processus de nature et dorigine
  diverses.
• La forme du dysfonctionnement et donc du symptôme
  clinique serait déterminée par le moment du
  trauma et par lhistoire du développement, plutôt
  que par létiologie .
• Garrone et coll.

77
Déficience mentale

• Cliniquement, après évaluation du QI
• Etude discriminative des fonctions cognitives,
  et des divers troubles instrumentaux associés
  (langage, développement psychomoteur).
• Recherche étiologique.
• Evaluer la place de cette atteinte des fonctions
  cognitives eb tant que symptôme au sein de
  lorganisation mentale particulière.

78
Déficience mentale

• Déficience dysharmonique
• Concomitance de facteurs déficitaires, de
  troubles instrumentaux (du langage, des praxies,
  etc.) et de troubles affectifs variables.
• À versant psychotique. Angoisses profandes,
  retrait ou agitation, bizarrerie, pb distinction
  réel-imaginaire.
• À versant névrotique Moins de déficience
  intellectuelle, association à phobies,
  obsessions, conduites déchec, inhibition.
• Déficience harmonique
• Toute lorganisation mentale est structurée
  autour du déficit.  abrase  les autres
  symptômes.

79
Déficience mentale

• Facteurs étiologiques
• Organiques
• Toute atteinte du SNC.
• Plus fréquemment retrouvés si déficience est
  profonde.
• Psychosociaux
• Plus importants dans les déficiences légère et
  limite.
• Stimulation culturelle par lenvironnement,
  conditions socioéconomiques, climat affectif.

80

• La prise en charge de la déficience mentale
• Abord psychothérapeutique (soutien).
• Si déficit apparaît comme symptôme dune
  souffrance psychoaffective (angoisse, Tr des
  conduites associé).
• Guidance familiale (rejet, hyperprotection,
  démission).
• Déculpabiliser, requalifier les parents.
• Mesures pédagogiques
• Rééducation individuelle (orthophonie, etc.).
• Classes dadaptation, perfectionnement, sections
  déducation spécialisée, école nationale pour
  débiles légers et moyens etc.).
• Enjeuréintégration du circuit scolaire normal,
  ou meilleure prise en considération du cas
  individuel.
• Mesures institutionnelles
• Placement en externat, hopital de jour, lieu
  regroupant les aides citées plus haut.
• Internat si situation de rejet, conflits ou
  aliénation de la famille.

81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
Autisme

• Lautisme de Kanner appartient au champs des
   troubles envahissants du développement , comme
  dautres tableaux de psychose infantile,
  dautisme atypique.
• TED
• Altération globale des capacités de
  communication.
• Perturbation des relations aux autres,
• Activités et intérêts restreints et répétitifs.
• Pas de retard mental dans la définition, mais le
  fonctionnement moral a souvent des
  particularités.
• Psychoses infantiles
• Altération de lorganisation progressive de la
  personnalité
• Capacité dadaptation à la réalité variable selon
  le niveau dangoisse de lenfant et du niveau
  dexigence sociale.

84
Autisme

• Lautisme infantile
• Réalité clinique diverse et variée.
• Evident à partir de 30-36 mois.
• 1ers symptômes après un intervalle libre de
  12-18mois.
• Signes précurseurs vers 12 mois souvent.
• 0.7 à 14 pour 10 000, 3 garçons pour une fille.
• 25 ont un QI normal (gt70) 50 sont dans la zone
  de débilité légère à modérée (50ltQIlt70).

85
Autisme infantile

• Troubles du contact
• Ne cherche pas à entrer en contact, à attirer
  lattention, naccroche pas du regard, nimite
  pas autrui. Il ny a pas dexpression de plaisir,
  de partage dintérêt (pas de pointage).
• Au maximum lautre est considéré comme une partie
  de soi, ou par un segment isolé de son corps
  (cheveux, orifices du visage).
• Regard vide et lointain.

86
Autisme infantile

• Troubles de la communication et du langage
• Absence d(apparition du langage, sans tentative
  de communiquer par gestuelle ou mimique.
• Pas de jeu de  faire semblant  ou dimitation
  sociale.
• Ou retard de langage, écholalie, prosodie
  monotone, factice.
• Syntaxe pauvre, retardée.
• Pas dexpression des émotions hormis langoisse.
• Compréhension limitée à ordres simples et mots
  concrets

87
Autisme infantile

• Réactions bizarres et restriction des intérêts
• Tout changement dans lenvironnement, toute
  frustration peut déclencher angoisse,
  agressivité, colère.
• Des rituels sans signification symbolique
  dominent la vie quotidienne, imposant un cadre de
  vie immuable et ritualisé.
• Maniérisme moteur répétitif
• Battement/torsion des mains, balancement, marche
  sur la pointe des pieds, mvt de toupie, etc.
• Utilisation dobjets particuliers (caillou, fil
  de fer, etc.).
• Intérêt limité à lodeur, la surface des objets.
• Pas daccès au jeu symbolique, de jeu
  dimitation, de jeu social.

88
Autisme infantile

• Sensorialité et motricité
• Hypo ou hyperactivité aux stimuli sensoriels.
• Faire tourner un objet, se balancer, battre des
  mains, faire des bruits de bouche, porter à la
  bouche, etc.
• Indifférence au monde sonore et bruits sociaux
  (lappel de son nom), attirance pour un bruit
  particulier. Réactions deffroi, panique à
  certains bruits.
• Idem dans les domaines gustatif, visuel
  (scintillement).
• Motricité limitée, inerte, sans initiative. Ou
  agitation, allure saccadée, mécanique.

89
Autisme infantile

• Les fonctions intellectuelles
• Niveaux de performance globalement abaissés avec
  des profils hétérogènes.
• Meilleures capacités visuo-spatiales et de
  mémorisation,
• Que les capacités de raisonnement et de
  traitement de linformation.QI non verbal
  inférieur à 70, voire 55, mais parfois niveau
  normal.

90
Autisme infantile

• Les signes précoces? (films familiaux)
• 0-6 mois
• Bébé sage, ne réclame pas, pleure pas, sourit
  pas.
• Hypotonie, pas de dialogue tonique, ou
  hypertonique, gesticule tout le temps.
• Evitement du regard, insomnie calme.
• Absence de succion, anorexie.
• 6-12 mois
• Pas de mimique, de bras tendus, pas daccueil au
  réveil, hypo ou hypertonie, refus du contact.
• Activités stéréotypées, évitement d